KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN PADANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PADANG
JLN. SIMP. PONDOK KOPI SITEBA NANGGALO PADANG TELP. (0751) 7051300 PADANG 25146

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

NAMA MAHASISWA : FARDA APTA WANDRI

NIM : 193110173
RUANGAN PRAKTIK :

A. IDENTITAS KLIEN DAN KELUARGA

1. Identitas Klien
Nama : Tn.A
Umur : 34 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Alamat :

2. Identifikasi Penanggung jawab

Nama : Ny. N
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat :
Hubungan : istri

3. Diagnosa Dan Informasi Medik Yang Penting Waktu Masuk

Tanggal Masuk : 9 Februari 2020, pukul 23.15 WIB

No. Medical Record :
Ruang Rawat : IGD
Diagnosa Medik : Diare
Yang mengirim/merujuk : istri
Alasan Masuk : mengeluh sakit pada perut dan mengalami diare selama 3
hari, ia sudah BAB lebih dari 6x sejak pagi, BAB encer dan
berlendir.
4. Riwayat Kesehatan
 a. Riwayat Kesehatan Sekarang
- Keluhan Utama Masuk :
Sakit pada perut dan mengalami diare selama 3 hari.
- Keluhan Saat Ini (Waktu Pengkajian) :
Klien mengatakan hari ini ia sudah BAB lebih dari 6x sejak tadi pagi, BAB
klien encer dan berlendir. Klien juga mengatakan bahwa sebelum masuk RS klien
sempat mengkonsumsi makanan pedas dan minuman dingin yang asam.

b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

Klien mengatakan perutnya belum pernah sakit sampai diare seperti ini dan
tidak pernah di rawat di RS sebelumnya.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Klien mengatakan ada anggota keluarga yang baru masuk RS karena sakit
perut sepertinya dan juga karena diare pada 2 minggu yang lalu.

5. Kebutuhan Dasar
a. Makan
Sehat : porsi makan dihabiskan dengan menu
makanan sayur, ikan, telur, buah, bubur
dengan frekuensi 3x sehari.
Sakit : porsi makan menjadi setengah dari biasanya
dengan menu makanan bubur dengan
frekuensi 1x sehari
b. Minum
Sehat : jenis minuman air putih dan terkadang
minuman dingin yang asam dengan dengan
frekuensi 8gelas/hari
Sakit : frekuensi minum air putih berkurang hanya
3gelas/hari
c. Tidur
Sehat : pola tidur teratur dan tidak mengalami
kesulitan
Sakit : pola tidur tidak teratur dan mengalami
 kesulitan, terkadang hanya 3jam/hari
d. Mandi
Sehat : mandi 2x sehari secara mandiri dan teratur
Sakit : mandi 1x sehari secara mandiri atau tidak
mandi sama sekali, hanya di lap basah
e. Eliminasi
Sehat : pasien BAB 2x sehari, dari bentuk tidak
terlalu keras dan lembek. Warnanya kuning
kecoklatan dan tidak terdapat bau khas.
Sakit : feses encer dan berlendir, warna dan bau feses
khas.
f. Aktifitas pasien
Sehat : selalu semangat dalam beraktivitas dan sering
berolahraga
Sakit : pasien kurang beraktivitas karena terhambat
oleh sakit perut (kelemahan tidak toleran thd
sakit)

6. Pemeriksaan Fisik
- Tinggi / Berat Badan : cm / kg
- Tekanan Darah : 100/90 mmHg
- Suhu : 37,5 0C
- Nadi : 89 X / Menit
- Pernafasan : 26 X / Menit
- Rambut : luruh hitam dan pendek
- Telinga : pendengaran baik, simetris kiri dan kanan
- Mata : konjungtiva merah muda, tidak ada keluhan thd
penglihatan
- Hidung : simtris, secret (-), nyeri (-), tidak ada keluhan dlm
penciuman
- Mulut : Bibir pucat dan kering
- Leher : tdak ada keluhan
- Toraks : I : bentuk simetris
P: tekstur, pergerakan dan getaran normal
 P: intensitas dan nada normal
A: suara nafas normal, tidak ada sonchi dan wheezing
- Abdomen : I : bentuk simetris, tidak ada luka/bekas luka
P: tidak ada nyinfekan
P: normal
A: peristaltic usus 10x/menit, dingin dan berkeringat
- Kulit : Teraba dingin dan bekeringat
- Ekstremitas : Atas : akral menjadi dingin akibat deidrasi
hiponatremia
Bawah : akral menjadi dingin akibat dehidrasi
hiponatremia( natrium <135-145)

7. Data Psikologis
Status emosional : klien tampak tidak tenang
Kecemasan : klien tampak cemas
Pola koping : mampu untuk menyesuaikan diri walaupun ada sedikit
perasaan cemas
Gaya komunikasi : pasien mampu berkomunikasi dan tidak memiliki gangguan,
mampu memahami dg baik
Konsep Diri : klien menerima penyakitnya dan ingin cepat sembuh,
kembali beraktivitas seperti biasa tanpa hambatan, dan
mencoba untuk tetap tenang

8. Data Ekonomi Sosial : pasien kooperatiif dan mudah untuk diajak

berkomunikasi saat pengkajian dan tidak bersifat
tertutup
9. Data Spiritual : pasien agak terganggu ibadahnya saat mengalami diare
karena perutnya sakit
10. Lingkungan Tempat Tinggal
Tempat pembuangan kotoran : pasien menyediakan tanki septik
Tempat pembuangan sampah : dikumpulkan di dalam kantong plastic lalu
dibuang ke TPS umum yg ada dilingkungan sekitar
Pekarangan : bersih dan tidak ada sampah-sampah yang
berbahaya bagi kesehatan
Sumber air minum : air minum berasal dari PDAM
 Pembuangan air limbah : alirkan ke bak penampung atau seperti kolam
khusus

11. Pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan penunjang

Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Pria Wanita
12/02/202 Feses Jumlah : gr/hari 100- 100-
0 500 300gr/hari 300gr/hari
Warna : Kuning Kuning
khas kehijauan kehijauan
Bau : khas Bau indol, Bau indol,
asam asam
butirat, butirat,
dan scatol dan scatol
Konsistensi Berbentuk Berbentuk
: encer dan agak dan agak
lunak lunak
Lendir : ada Tidak ada Tidak ada

a. Pemeriksaaa Diagnostik :
- Pemeriksaan Radiologi :-
Dll ....................................

12. Program Terapi Dokter

No Nama Obat Dosis Cara
1. Oralit 12 gelas pada 3 jam Larutkan 1 sachet
pertama, kemudian oralit ke dalam 1
2 gelas tiap kali gelas (200 ml) air
diare. putih, kemudian
aduk hingga larut.
Setelah itu, minum
oralit sampai habis
sesuai dosis yang
dianjurkan
13. Catatan Tambahan : -
 Padang, 09 Februari 2020
Mahasiswa,

( Farda Apta Wandri )

NIM : 193110173

ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Tn. A

NO. MR :

NO DATA PENYEBAB MASALAH

1. DS:
- Klien mengeluh sakit pada Perubahan air dan Diare
perut dan diare selama 3 hari. makanan

- Klien mengatakan sudah BAB Perubahan air dan Diare

lebih dari 6x sejak pagi.BAB makanan
encer dan berlendir.

- DO:
- Badan pasien teraba dingin Gejala penyakit Gangguan rasa
dan berkeringat nyaman

- Warna dan bau feses khas Kehilangan fungsi Inkontenensia fekal

pengendalian
spinghfer rectum

- TD : 100/90 mmHg
Gejala penyakit Gangguan rasa
rendah (hipotensi)
nyaman
- RR : 26x/menit = cepat
(tacipnu)

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. A

NO. MR :

Tanggal No Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanda

Muncul Teratasi Tangan

1. Diare berhubungan dengan perubahan air dan

makanan, dibuktikan dengan pasien sakit perut
(nyeri abdomen), mengalami diare selama 3
hari, BAB lebih dari 6x, feses encer dan
berlendir, bibir pucat dan kering.

2. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan

gejala penyakit, dibuktikan dengan badan
pasien yg dingin dan berkeringat, TD rendah
dan pernafasan cepat.

3. Inkontinensia fekal berhubungan dengan

kehilangan fungsi pengendalian rectum,
dibuktikan dengan warna dan bau feses khas.

PERENCANAAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn. A
NO. MR :

Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi
Diare berhubungan dengan SLKI SIKI
- BAB V hal 156 - BAB V hal 456
perubahan air dan
- BAB IV hal 23 - BAB IV hal 164
makanan, dibuktikan Setelah dilakukan a. Manajemen Diare
tindakan keperawatan 1. Observasi
dengan pasien sakit perut
2x 24 jam, - identifikasi
(nyeri abdomen), diharapkan eliminasi penyebab diare
fekal membaik dengan - identifikasi riwayat
mengalami diare selama 3
kriteria hasil : pemberian makanan
hari, BAB lebih dari 6x, 1. kontrol - monitor warna,
pengeluaran volume, frekuensi,
feses encer dan berlendir,
feses menurun dan konsistensi tinja
bibir pucat dan kering. 2. konsistensi fese - monitor jumlah
membaik pengeluaran diare
3. frekuensi 2. Terapeutik
defekasi Berikan asupan cairan
membaik oral seperti oralit
3. Edukasi
NOC Anjurkan menghindari
- bagian IV hal 604 makanan pembentuk
- bagian III hal 86 gas, pedas, dan
Setelah dilakukan mengandung laktosa.
tindakan keperawatan 2x b. Pemantauan Cairan
24jam, diharapkan
eliminasi usus membaik NIC
dengan criteria hasil : BAB VI hal 506, lalu
1. pola eliminasi tidak BAB III hal 164
terganggu - tentukan riwayat diare
2. warna feses tidak - evaluasi kandungan
terganggu nutrisi dari makanan
3. feses lembut dan yang sudah dikonsumsi
berbentuk tidak sebelumnya
terganggu - anjurkan pasien
4. mucus dalam feses menghindari makanan
tidak ada pedas dan yang
5. diare tidak ada menimbulkan gas dalam
perut
- monitor tanda dan gejala
diare
- ukur diare/output
pencernaan
- monitor persiapan
makanan yang aman
- lakukan tindakan untuk
 mengistirahatkan perut
(misalnya, nutrisi, oral)

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :
NO. MR :

Hari Diagnosa Implementasi Evaluasi Keperawatan

/Tgl Keperaw Keperawatan ( SOAP ) Par
atan af
Sen. Diare 1. S : Klien mengatakan diare
13/02/2 berhubung Memantauriwayatpemberia nya sudah berkurang
020 an dengan nmakanan dan minuman dengan frekuensi 3,
perubahan pasien konsistensi feses sedang
air dan 2. Memontor warna, volume, dengan skala 3
makanan, frekuensi, dan konsistensi
dibuktikan feses O : Diare berkurang 3-4
dengan 3. Memonitor jumlah kali/hari, warna dan bau
pasien pengeluaran diare khas mulai tidak ada,badan
mengeluh tidak terasa dingin, serta
sakit tidak ada lendir pada feses
perut,
mengalam A :
i diare Diareberhubungandenganp
Sel. selama 3 Memberikan asupan cairan erubahan air danmakanan
14/02/2 hari, BAB oral kepada pasien teratasi sebagian
020 lebih dari
6, BAB P : Melanjutkan intervensi
encer dan agar kontrol pengeluaran
Rabu berlendir, Menganjurkan feses menurun dengan
15/02/2 warna dan pasienmenghindarimakananp skala 1, konsistensi dan
020 bau feses embentuk gas, pedas, defekasi feses mambaik,
khas, bibir danmengandunglaktosa mencapai skala 5
pucat dan
kering.