No.

Dokumen : PPB -106

PROSEDUR Edisi : 0
PENJUALAN TIKET DI Revisi : 0
Berlaku Efektif :
LINGKUNGAN ASDP Halaman : 1 dari 1
FORM PENGAJUAN PENGEMBALIAN DANA

Saya pengguna jasa dengan data berikut :

Kode Booking :
Nama :
No Plat Kendaraan :
Tanggal Pembelian Tiket :
Tanggal Keberangkatan:
Pelabuhan Keberangkatan : Merak
No Handphone/Email :
No Rekening :
Bank Penerima dana :

Mengajukan Refund atas data tiket diatas dikarenakan alasan

lampirkan data pendukung berupa

1. Foto Copy KTP
2. Foto Copy STNK (Bila refund kendaraan)
3. Foto Copy Tiket

Demikian Form pengajuan ini dibuat sebenar benarnya

Merak, Oktobe 2019

TTD
(
)

TTD

Form Pengajuan Pengembalian Dana

Dilarang Mengcopy / Menyebarluaskan tanpa izin DPA/MR
 No. Dokumen : PPB -106
PROSEDUR Edisi : 0
PENJUALAN TIKET DI Revisi : 0
Berlaku Efektif :
LINGKUNGAN ASDP Halaman : 2 dari 1
FORM PENGAJUAN PENGEMBALIAN DANA

Form Pengajuan Pengembalian Dana

Dilarang Mengcopy / Menyebarluaskan tanpa izin DPA/MR