KEBIJAKAN

MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

LUBUK SIKAPING
2018
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LUBUK SIKAPING
Jl. SudirmanNomor .33 Tel. (0753) 20033 – 20086 – 20104 – 20059

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD LUBUK SIKAPING

NOMOR: 800/ /TU/RSUD/VI/2018

TENTANG

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LUBUK SIKAPING

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LUBUK SIKAPING,

Menimbang : a. Bahwa dalam menghadapi era globalisasi dan

persaingan antar rumah sakit, maka Rumah Sakit
perlu melakukan upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien sesuai dengan standar akreditasi
rumah sakit terkini;
b. Bahwa agar pelayanan mutu dan keselamatan pasien
dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Kebijakan
sebagai landasan bagi penyelenggaraan mutu dan
keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah
Lubuk Sikaping;
c. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu
ditetapkan Kebijakan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien dengan Keputusan Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Lubuk Sikaping;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang

Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 34 Tahun 2017 Tentang Akreditasi Rumah
Sakit;
6. Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Lubuk Sikaping Nomor
440/196/YANMED/RSUD/2018 tentang Pembentukan
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Umum Daerah Lubuk Sikaping;

MEMUTUSKAN:

Menetapka : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

n LUBUK SIKAPING TENTANG KEBIJAKAN PENINGKATAN
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Kesatu : Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Rumah Sakit Umum Daerah Lubuk Sikaping sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Surat keputusan ini.

Kedua : Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Rumah Sakit Umum Daerah Lubuk Sikaping sebagaimana
dimaksud dalam Lampiran Surat Keputusan ini harus
digunakan sebagai acuan dalam penyelenggaraan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

Ketiga : Pembinaan dan pengawasan Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Daerah Lubuk
Sikaping dilaksanakan oleh Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien.
 Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat
Keputusan ini akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Lubuk Sikaping

Pada tanggal, Juni 2018

DIREKTUR
RSUD LUBUK SIKAPING

dr. YONG MARZUHAILI

NIP. 19740928 200604 1 009

LAMPIRAN I : : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LUBUK

SIKAPING TENTANG KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

Nomor : 800/ /TU/RSUD/VI/2018

Tanggal : Juni 2018
 BAB I

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LUBUK SIKAPING

PASAL 1
PENGORGANISASIAN

1. Direktur rumah sakit membentuk Komite PMKP atau bentuk

organisasi lainnya untuk mengelola kegiatan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan sesuai dengan uraian tugas.
2. Direktur rumah sakit menetapkan penanggung jawab data di
tiap- tiap unit kerja.
3. Individu di dalam komite PMKP atau bentuk organisasi lainnya
dan penanggungjawab data telah dilatih serta kompeten.

PASAL 2
SISTEM MANAJEMEN DATA

1. Rumah sakit mempunyai referensi yang dipergunakan untuk

meningkatkan mutu asuhan klinis dan proses kegiatan
manajemen lebih baik.
2. Komite medis dan komite keperawatan mempunyai referensi
peningkatan mutu asuhan klinis terkini.
3. Rumah sakit mempunyai regulasi sistem manajemen data
program PMKP yang terintegrasi.
4. Rumah sakit memberikan akses sistem informasi manajemen
yang terintegrasi untuk proses kegiatan audit mutu dan
keselamatan pasien.
Data yang terintegrasi dalam akses sistem informasi
manajemen Rumah sakit meliputi:
 1) Rumah sakit mempunyai manajemen data yang didukung
dengan teknologi informasi yang dimulai dari pengumpulan
data, pelaporan, analisis, validasi serta publikasi data
internal maupun eksternal sesuai dengan ketetapan Rumah
sakit
2) Data meliputi dari indikator mutu unit dan indikator mutu
prioritas Rumah sakit
3) Pelaporan insiden keselamatan pasien
4) Data hasil pengukuran budaya keselamatan
5) Integrasi seluruh data meliputi:
a. Pengumpulan
b. Pelaporan
c. Analisis
d. Validasi dan
e. Publikasi indikator mutu.
5. Rumah sakit menyediakan teknologi, fasilitas, dan dukungan
lain untuk menerapkan sistem manajemen data di rumah sakit
sesuai dengan sumber daya yang ada di rumah sakit.
6. Rumah sakit telah melakukan pengumpulan data dan informasi
untuk mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit,
pengkajian praktik profesional, serta program mutu dan
keselamatan pasien secara menyeluruh
7. Kumpulan data dan informasi disampaikan kepada badan di
luar rumah sakit sesuai dengan peraturan dan perundangan-
undangan.
8. Rumah sakit berkontribusi terhadap database ekternal dengan
menjamin keamanan dan kerahasiaan.

PASAL 3
PELATIHAN PMKP
1. Rumah sakit mempunyai program pelatihan PMKP yang
diberikan oleh narasumber yang kompeten.
2. Pimpinan di rumah sakit termasuk komite medis dan komite
keperawatan telah mengikuti pelatihan PMKP.
3. Semua individu yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, dan
validasi data telah mengikuti pelatihan PMKP, khususnya
tentang sistem manajemen data.
4. Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis dilatih sesuai
dengan pekerjaan mereka sehari-hari.

PASAL 4
PEMILIHAN AREA PRIORITAS

1. Komite PMKP memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran

pelayanan klinis yang akan dievaluasi.
2. Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para kepala bidang
dalam memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu
pelayanan klinis yang akan dievaluasi dengan mengacu pada
misi dan tujuan strategis rumah sakit, data data permasalahan
yang ada di rumah sakit, sistem dan proses yang
memperlihatkan variasi proses penerapan pelayanan dan hasil
pelayanan yang paling banyak, perbaikan yang berdampak
pada efisiensi dan dampak pada perbaikan sistem sehingga efek
dari perbaikan dapat terjadi diseluruh rumah sakit.
3. Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu
menggunakan indikator sebagai berikut :
a. Indikator mutu area klinis ( IAK) yaitu indikator mutu yang
bersumber dari area pelayanan.
b. Indikator mutu area manajemen ( IAM) yaitu indikator mutu
yang bersumber dari area manajemen.
 c. Indikator mutu sasaran keselamatan pasien yaitu indikasi
mutu yang mengukur kepatuhan staf dalam penerapan
sasaran keselamatan pasien dan budaya keselamatan.

Setiap indikator nutu di buat profil yang meliputi;

a. Judul Indikator
b. Definisi operasional
c. Tujuan dan dimensi mutu
d. Dasar Pemikiran/ alasan pemilihan indikator
e. Numerator, Denominator dan formula pengukuran
f. Metedologi pengumpulan data
g. Cakupan Data
h. Frekuensi Pengumpulan Data
i. Frekuensi analisis data
j. Metedologi analisis data
k. Sumber Data
l. Penanggung jawab pengumpul Data
m. Publikasi Data
4. Komite PMKP melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan
pengukuran mutu di unit pelayanan serta pelaporannya.
5. Komite PMKP melaksanakan supervisi terhadap progres
pengumpulan data sesuai dengan yang direncanakan.
6. Komite PMKP dan direktur melaksanakan evaluasi terhadap
Pengumpulan data dan analisis data .

PASAL 5
PENGUKURAN MUTU

1. Rumah sakit mempunyai regulasi pengukuran mutu dan cara

pemilihan indikator mutu di unit kerja.
2. Setiap unit kerja dan pelayanan telah memilih dan menetapkan
indikator mutu unit
3. Setiap unit kerja melaksanakan proses pengumpulan data dan
pelaporan.
4. Pengukuran mutu prioritas tersebut dilakukan menggunakan
indikator-indikator mutu sebagai berikut:
a. Indikator mutu area klinis (IAK) yaitu indikator mutu yang
bersumber dari area pelayanan.
b. Indikator mutu area manajemen (IAM) yaitu indikator mutu
yang bersumber dari area manajemen;
c. Indikator mutu Sasaran Keselamatan Pasien yaitu indikator
mutu yang mengukur kepatuhan staf dalam penerapan
sasaran keselamatan pasien dan budaya keselamatan
5. Pimpinan unit kerja melakukan supervisi terhadap proses
pengumpulan data dan pelaporan serta melakukan perbaikan
mutu berdasar atas hasil capaian indikator mutu.
6. Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi dengan profil
indikator.
7. Profil indikator yang dimaksud ayat 6 pasal 5 meliputi:
a) judul indikator;
b) definisi operasional;
c) tujuan dan dimensi mutu;
d) dasar pemikiran/alasan pemilihan indicator;
e) numerator, denominator, dan formula pengukuran;
f) metodologi pengumpulan data;
g) cakupan data;
h) frekuensi pengumpulan data;
i) frekuensi analisis data;
j) metodologi analisis data;
k) sumber data;
l) penanggung jawab pengumpul data; dan
m) publikasi data
8. Direktur rumah sakit dan komite PMKP melakukan supervisi
terhadap proses pengumpulan dan analisis data.
9. Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan kedokteran
dengan melakukan evaluasi panduan praktek klinis, alur klinis,
atau protokol di prioritas pengukuran mutu rumah sakit.
10. Hasil evaluasi dapat menunjukkan pengurangan variasi pada 5
(lima) panduan praktik klinis, alur klinis atau protokol di
prioritas pengukuran mutu rumah sakit.
11. Rumah sakit telah melaksanakan audit medis dan atau audit
klinis pada panduan praktik klinis/alur klinis prioritas di
tingkat rumah sakit.

PASAL 6
EVALUASI PELAYANAN KEDOKTERAN

1. Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan kedokteran

2. Evaluasi pelayanan kedokteran sebagaimana dimaksud dalam
pasal ayat (1) ditetapkan oleh setiap Ketua Kelompok Staf Medis
paling sedikit 5 (lima) prioritas sebagai panduan standarisasi
proses asuhan klinis yang dimonitor oleh Komite Medik.
3. 5 (lima) evaluasi pelayanan kedokteran sebagaimana dimaksud
dalam pasal ayat (2) dapat berupa panduan praktik klinis, alur
klinis (clinical pathway), dan/atau protokol klinis, dan/atau
prosedur, dan/atau standing order.
4. Hasil evaluasi dapat menunjukkan pengurangan variasi pada 5
(lima) panduan praktik klinis, alur klinis atau protokol di
prioritas pengukuran mutu rumah sakit.
5. Rumah sakit telah melaksanakan audit medis dan atau audit
klinis pada panduan praktik klinis/alur klinis prioritas di
tingkat rumah sakit.
 PASAL 7
ANALISIS DATA

1. Rumah sakit mempunyai regulasi analisis data

2. Rumah sakit telah melakukan pengumpulan data, analisis, dan
menyediakan informasi yang berguna untuk mengidentifikasi
kebutuhan perbaikan.
3. Analisis data telah dilakukan menggunakan metode dan teknik
statistik yang sesuai dengan kebutuhan.
4. Analisis data yang dilakukan meliputi :
a. Membandingkan data di rumah sakit dari waktu ke waktu.
b. Membandingkan dengan rumah sakit lain bila mungkin
sejenis spt data base eksternal nasional yaitu SISMADAK.
c. Membandingkan dengan standar seperti yang ditentukan
oleh badan eksternal atau organisasi profesional ataupun
standar yang ditentukan perundang-undangan.
d. Membandingkan dengan best practice ( praktik terbaik) atau
better practice ( praktik yang lebih baik) atau practice
guidelines ( panduan praktek klinis)
5. Pelaksana analisis data, yaitu staf komite PMKP dan
penanggung jawab data di unit pelayanan/kerja sudah
mempunyai pengalaman, pengetahuan, dan keterampilan yang
tepat sehingga dapat berpar sipasi dalam proses tersebut
dengan baik.
6. Hasil analisis data telah disampaikan kepada direktur, para
kepala bidang/divisi, dan kepala unit untuk di tindaklanjuti.
7. Komite PMKP atau bentuk organisasi lainnya telah
mengumpulkan dan menganalisis data program PMKP prioritas.
8. Ada bukti direktur rumah sakit telah menindaklanjuti hasil
analisis data
9. Ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan
perbaikan di rumah sakit secara keseluruhan.
10. Ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan efisiensi
penggunaan sumber daya.

PASAL 8
VALIDASI DATA

1. Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data

2. Rumah sakit melakukan validasi data pada pengukuran mutu
area klinik yang baru dan bila terjadi perubahan sesuai dengan
regulasi.
3. Rumah sakit melakukan validasi data pada :
a. Merupakan pengukuran area klinis baru
b. Perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke
elektronik sehingga sumber data berubah
c. Bila data dipublikasikan ke publik melalui website rumah
sakit atau media lain
d. Perubahan pengukuran
e. Perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya
f. Perubahan subjek data,
4. Proses validasi data mencakup, tapi tidak terbatas pada :
a. Pengumpulan data ulang oleh orang kedua yang tidak terlibat
dalam pengumpulan data sebelumnya
b. Sampel yang tercatat adalah sahih secara statistik.
c. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan
ulang
d. Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen
data yang ditemukan dengan total jumlah data elemen
dikalikan 100.
e. Jika elemen data yang ditemukan tidak sama dengan alasan
maka dilakukan koreksi.
5. Rumah sakit melakukan validasi data yang akan dipublikasikan
di web site atau media lainnya termasuk kerahasiaan pasien
dan keakuratan sesuai regulasi.
6. Rumah sakit telah melakukan perbaikan berdasarkan hasil
validasi data
PASAL 9
PUBLIKASI DATA

1. Rumah sakit mempunyai regulasi publikasi data

2. Rumah sakit menentukan data yang akan dipublikasikan
3. Rumah sakit melakukan validasi terhadap data yang akan
dipublikasikan baik internal ataupun eksternal rumah sakit.
4. Publikasi data memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai
peraturan perundang undangan.

PASAL 10
MANAJEMEN RISIKO

1. Rumah sakit mempunyai program manajemen risiko dengan

komponen sebagai berikut :
a. Identifikasi resiko
b. Prioritas resiko
c. Pelaporan resiko
d. Manajemen resiko
e. Investigasi kejadian yang tidak diharapkan
f. Manajemen terkait tuntutan (klaim)
2. Rumah sakit mempunyai daftar risiko ditingkat rumah sakit
yang meliputi tetapi tidak terbatas pada :
a. Pasien
b. Staf medis
c. Tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di Rumah
Sakit
d. Fasilitas Rumah Sakit
e. Lingkungan Rumah Sakit
f. Bisnis Rumah Sakit
3. Rumah sakit telah membuat strategi untuk mengurangi risiko
yang ada,
4. Rumah Sakit telah melakukan analisis efek modus kegagalan /
FMEA setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan.
5. Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut hasil analisis
modus dampak kegagalan (FMEA).

PASAL 11
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

1. Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden baik

internal maupun eksternal. Pelaporan internal meliputi :
a. Kebijakan
b. Alur pelaporan
c. Formulir pelaporan
d. Insiden yang harus dilaporkan
e. Siapa saja yang membuat laporan
f. Batas waktu pelaporan
2. Rumah sakit menetapkan pelaporan eksternal ke Komite
Nasional Keselamatan Pasien.
3. Rumah sakit menetapkan kejadian sentinel meliputi :
a. Kematian tidak terduga termasuk tidak terbatas hanya
kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit atau kondisi pasien, kematian bayi aterm dan
bunuh diri.
b. Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait dengan
penyakit pasien atau kondisi pasien.
c. Operasi salah tempat, salah prosedur, dan salah pasien
d. Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat
transfusi darah atau transplantasi jaringan.
 e. Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi
dikirim ke rumah bukan rumah orang tuanya.
f. Perkosaan, kekejaman di tempat kerja atau pembunuhan
ketika berada dalam lingkungan rumah sakit.
4. Rumah sakit menetapkan analisis data kejadian sentinel
menggunakan metode RCA / Root Cause Analysis
5. Laporan insiden keselamatan pasien tertulis secara lengkap
diberikan kepada Komite PMKP dalam waktu:
a. 1x 24 jam untuk kejadian yang merupakan sentinel events
(berdampak kematian atau kehilangan fungsi mayor secara
permanen). Apabila pelaporan secara tertulis belum siap,
pelaporan KTD dapat disampaikan secara lisan terlebih
dahulu.
b. 2x24 jam untuk kejadian yang berdampak klinik
konsekuensi keparahan tidak signifikan, minor dan moderat.
6. Rumah sakit menetapkan analisis jenis kejadian yang tidak
diharapkan dilakukan untuk semua hal berikut :
a. Semua reaksi tranfusi yang sudah dikonfirmasi
b. Semua kejadian serius akibat efek samping obat jika sesuai
dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit
c. Semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan
sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit
d. Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan
diagnosis pascaoperasi
e. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat
atau mendalam dan pemakaian anaestesi sudah dianalisis
f. Semua kejadian infeksi yang berkaitan dengan pelayanan
kesehatan atau wabah penyakit menular
7. Rumah sakit menetapkan analisis kejadian nyaris cedera dan
kejadian tidak cedera
8. Rumah sakit mengharuskan setiap staf yang ada di rumah
sakit melaporkan setiap kejadian yang terjadi agar dapat
dilakukan analisa sesuai standar yang ada di rumah sakit.
 PASAL 12
BUDAYA KESELAMATAN

1. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang budaya keselamatan

2. Rumah sakit melakukan pengukuran budaya keselamatan

PASAL 13
MONITORING DAN EVALUASI

1. Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan terhadap mutu

dan keselamatan berdasar atas hasil capaian mutu.
2. Rumah sakit telah melakukan uji coba rencana perbaikan
terhadap mutu dan keselamatan pasien.
3. Rumah sakit telah menerapkan/melaksanakan rencana
perbaikan terhadap mutu dan keselamatan pasien.
4. Tersedia data yang menunjukkan bahwa perbaikan bersifat
efektif dan berkesinambungan.
5. Bukti perubahan-perubahan regulasi yang diperlukan dalam
membuat rencana, melaksanakan, dan mempertahankan
perbaikan.
6. Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan
PMKP.

Ditetapkan di Lubuk Sikaping

Pada tanggal, Juni 2018

DIREKTUR
RSUD LUBUK SIKAPING

dr. YONG MARZUHAILI

NIP. 19740928 200604 1 009