Asuhan Keperawatan pada An.

N dengan

Dengan post op Hydrochepalus (vp shunt) di Ruang Puspanidra

RS Kardinah Kota Tegal

Disusun oleh :

Nama : wiwit riyani

Nim : 16149014626113

Profesi Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

Harapan Bangsa Purwokerto

Tahun ajaran 2016 /2017

I. BIODATA PASIEN
A. Identitas pasien
Nama : An. n
TTL/Usia : 9 bulan
Jenis kelamin :P
Anak ke/dari :1
Agama :Islam
Pendidikan :-
Alamat : pemulihan, larangan, tegal
Tanggal masuk RS:
Tanggal pengkajian: 7 desember 2016
Diagnosa medis : hydrochepalus
B. Identitas penanggung jawab
Nama ayah/ibu : Tn. M
Usia : 34 th
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : islam
C. Identitas saudara kandung

No Nama Usia Hubungan Status

kesehatan
- - - - -

II. KELUHAN UATAMA

Nyeri (post op vp shunt)
III. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu pasien mengatakan awal mula kepala pasien mengalami
pembesaran semenjak usia tiga bulan yang semakin hari semakin
membesar ,lalu orangtua pasien membawanya ke puskesmas,lalu
puskesmas menyarakan untuk dibawa ke poli bedah, setelah dilakukan
pemeriksaan disarankan untuk dilakukan operasi,lalu pasien dibawa ke
igd rumah sakit kardinah, setelah dilakukan pemeriksaan oleh dokter
dan diberikan terapi cairan infus pasien di bawa ke ruang puspanidra
untuk dilakukan tindakan keperawatan selanjutnya.
B. Riwayat kesehatan lain
1. Riwayat penyakit yang pernah diderita : tidak ada
2. Riwayat pembedahan :tidak ada
3. Riwayat alergi :tidak ada
 4. Riwayat kecelakaan yang dialami :tidak ada
5. Riwayat keracunan :tidak ada

C. Riwayat kesehatan keluarga

Apakah keluarga memiliki penyakit yang sama :tidak
Genogram

Keterangan
a. :laki-laki

b. :perempuan

c. :klien

RIWAYAT IMUNISASI

Imunisasi dasar : lengkap

N Jenis Imunisasi Waktu pemberian Reaksi setelah pemberiam

o
1 BCG Ibu pasien Panas ( demam )
mengatakan lupa
2 Hepatitis B (I,II,III) Ibu pasien -
mengatakan
setelah lahir
3 DPT (I,II,III) Ibu pasien -
mengatakan lupa
4 Polio (I,II,III) Ibu pasien -
mengatakan lupa
5 Campak Ibu pasien
mengatakan
setelah lahir
IV. AKTIVITAS SEHARI-HARI
A. Nutrisi
1. Makan

Kondisi Sebelum sakit Sesudah sakit

Selera makan Ibu pasien Ibu pasien
mengatakan mengatakan
makannya mau makannya mau
sedikit2
Menu/jenis Ibu pasien Ibu pasien
makanan mengatakan mengatakan makan
makan sudah dapat dari
bubur,sayur, telor RS, makannya
bubur dan sayur
dan lauk

Frekuensi makan Ibu pasien Ibu pasien

mengatakan mengatakan makan
makan 3-4 kali 2 kali sehari
dalam sehari sedikit2,
Porsi makan Ibu pasien Ibu pasien
mengatakan porsi mengatakan makan
makannya sedang dengan porsi
sedikit
Pantangan makan Ibu pasien Ibu pasien
mengatakan tidak mengatakan tidak
ada pantangan ada pantanganan
makan makan
Pembatasan Ibu pasien tidak Ibu pasien
makan ada batasan mengatakan tidak
makan ada batasan makan
Cara makan Ibu pasien Ibu pasien
mengatakan mengatakan makan
makan disuapin disuapin
Ritual saat makan Ibu pasien Ibu pasien
mengatakan mengatakan
sebelum makan sebelum makan
berdoa berdoa
Makanan yang Ibu pasien ibu pasien
disukai mengatakan mengatakan
pasien suka anaknya suka
makan sayur makan sayur, telor
2. Minum
 Kondisi Sebelum sakit Sesudah sakit
Jenis minuman Ibu pasien Ibu pasien
mengatakan pasien mengatakan pasien
masih minum ASI minum asi dan air
dan suka air putih putih
Frekuensi minum Ibu pasien Ibu pasien
mengatakan mengatakan
minum asi banyak minum asi banyak
Jumlah asupan Ibu pasien Ibu pasien
minum mengatakan mengatakan
minum asi banyak minum asi banyak
dan sering
Kebutuhan cairan Ibu pasien Ibu pasien
mengatakan mengatakan
kebutuhan cairan kebutuhan cairan
selalu terpenuhi terpenuhi
Cara pemenuhan Ibu pasien Ibu pasien
cairan mengatakan masih mengatakan pasien
ASI dan minum minum ASI
menggunakan
sendok
3. Balance cairan
INPUT:infus 300 cc, AM:7.7x8=62, obat iv : 11 cc,
OUTPUT:kencing 150 cc, bab: 20, iwl: 16
Balance cairan input-output : 373-186= 187
B. Eliminasi (BAK/BAB)

Kondisi Sebelum sakit Sesudah sakit

BAB Ibu pasien Ibu pasien
mengatakan BAB 2 mengatakan bab 1
kali sehari kali sehari
1. Tempat Ibu pasien Ibu pasien
pembuangan mengatakan BAB di mengatakan BAB
pempers pempers
2. Frekuensi Ibu pasien Ibu pasien
mengatakan BAB 2 x mengatakan 1 kali
dlm sehari sehari
3. Jumlah Ibu pasien Ibu pasien
mengatakan jumlah mengatakan sedikit
tidak menentu BABya
4. Konsistensi dan Ibu pasien Ibu pasien
warna mengatakan BAB mengatakan babnya
kadang padat dan keras
lembek
5. Keluhan saat BAB Ibu pasien Ibu pasien
 mengatakan tidak ada mengatakan pasien
keluhan tidak ada keluhan saat
BAB
6. Penggunaan obat- Ibu pasien Ibu pasien
obatan mengatakan tidak mengatakan pasien
menggunakan obat tidak menggunakan
obat
BAK
1. Tempat pembuang Ibu pasien Ibu pasien
mengatakan pasien mengatakan pasien
BAK di pempers BAK pempers
2. Frekuensi Ibu pasien Ibu pasien
mengatakan BAK mengatakan pasien
sering BAK sering
3. Jumlah Ibu pasien Ibu pasien
mengatakan pasien mengatakan pasien
kecing banyak kencing banyak
4. Konsistensi dan Ibu pasien Ibu pasien
warna mengatakan kencing mengatakan kencing
berwarna kuning pasien bewarna
jernih kuning jernih
5. Keluhan saat BAK Ibu pasien Ibu pasien
mengatakan pasien mengatakan tidak ada
tidak ada keluhan saat keluhan saat BAK
BAK
6. Penggunaan alat Ibu pasien Ibu pasien
bantu mengatakan pasien mengatakan pasien
tidak menggunakan tidak menggunakan
alat bantu saat alat bantu saat BAK
kencing
C. Istirahat dan tidur

Kondisi Sebelum sakit Sesudah sakit

1. Frekuensi tidur Ibu pasien Ibu pasien
siang mengatakan pasien mengatakan pasien
tidur 2-3 jam jarang tidur sering,
tidur terkadang 1 jam
dan sering terbangun
2. Frekuensi tidur Ibu pasien Ibu pasien
malam mengatakan pasien mengatakan pasien
tidur 7- 8 jam tidur hanya 4-5 jam
tapi sering terbangun
3. Kualitas tidur Ibu pasien Ibu pasien
mengatakan pasien mengatakan pasien
nyeyak sering terbangun
4. Keluhan saat tidur Ibu pasien Ibu pasien
 mengatakan pasien mengatakan pasien
tidak ada keluhan saat tidak ada keluhan saat
tidur tidur hanya saja sering
terbangun
5. Pola tidur Ibu pasien Ibu pasien
mengatakan pasien mengatakan pasien
tidur teratur tidurnya sedikit
terganggu
D. Aktiviutas beermain, olah raga dan rekreasi

Kondisi Sebelum sakit Sesudah sakit

Frekuensi Ibu pasien Ibu pasien
bermain,olah raga, dan mengatakan jarang mengatakan pasien
rekreasi rekreasi belum pernah liburan
selama sakit
Jenis bermain, olah Ibu pasien Ibu pasien
raga dan rekreasi mengatakan anya mengatakan selama
jalan-jalan santai di pasien sakit tidak
dekat rumah pergi kemana-mana
Keluhan saat aktivitas Ibu pasien Ibu pasien
(bermain,olah raga) mengatakan pasien mengatakan pasien
tidak ada keluhan saat hanya terbaring
aktivitas ditempat tidur
Penggunaan alat bantu Ibu pasien Ibu pasien
saat beraktivitas mengatakan pasien di mengatakan pasien di
gendong gendong
E. Kebersihan Diri

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi mandi Ibu pasien Ibu pasien
mengatakan pasien mengatakan pasien
mandi 2-3 kali dalam Cuma diseka
sehari
Dibantu Ibu pasien Ibu pasien
mengatakan pasien mengatakan pasien
mandi dibantu selalu dibantu
Frekunsi gosok gigi Ibu pasien Ibu pasien
mengatakan blm mengatakan blm
memakai sikat gigi memakai sikat gigi
Dibantu dibantu Dibantu
Frekuensi keramas Ibu pasien Ibu pasien
mengatakan pasien mengatakan tidak
tidak pernah keramas pernah keramas
karena tidak ada karena tidak berambut
rambutnya
Dibantu Dibantu Dibantu
 Memilih pakaian Ibu pasien Ibu pasien
sendiri mengatakan pasien mengatakan selalu
dipilihkan saat memilihkan baju
berpakaian anakya saat ganti baju
Dibantu Dibantu Dibantu
Kebersihan kuku Kuku tampak bersih Kuku tampak bersih
Kebersihan pakaian Pakaian bersih dan Pakaian bersih dan
rapih rapi

V. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

A. Riwayat pertumbuhan
BB :sebelum sakit : 8 kg
Saat sakit : 7.7 kg
PB/TB:sebelum sakit : - cm
Saat sakit : - cm
Status gizi: baik
Postur tubuh:baik
B. Riwayat perkembangan
1. Kemandirian dan bergaul
Ibu pasien mengatakan pasien masih bayi belum bisa mandiri
dan bergaul dengan teman
2. Motorik halus
3. Motorik kasar
Pasien baru bisa tengkurep
4. Bahasa
Belum bisa berbicara
VI. INTEGRITAS PERSONAL
Temperatur :murung
Menyatakan keinginan :belum mampu
Mengatasi masalah :belum mampu mampu
Kemampuan menyelesaikan tugas:belum mampu
Kenyakinan untuk sembuh : yakin

VII. INTEGRITAS SOSIAL

Ibu Pasien mengatakan tinggal dirumah sendiri
Ibu Pasien mengatakan kondisi lingkungan baik, bersih, lingkungan
baik.
Kondisi rumah ibu pasien mengatakan rumah menggunakan lantai
keramik, bersih, dan udara yang masuk cukup
 Hubungan antara keluarga ibu pasien mengatakan hubungannya baik
Hubungan dengan saudara kandung baik
Dukungan keluarga ada
Dukungan teman ada
VIII. Riwayat spiritual
Support sistem dalam keluarga adalah ibu bagi pasien
IX. REAKSI HOSPITALISASI
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
Alasan ibu membawa kerumah sakit ibu pasien mengatakan karna
kondisi kepala pasien yang semakin membesar
Dokter menceritakan tentang kondisi anak :iya
Perasaan orang tua saat ini:ibu pasien mengatakan khawatir
melihat anaknya sakit
Apakah orang tua akan selalu berkunjung ibu mengatakan akan
selalu menemani pasien
Yang akan tinggal menemani anak diRS :ibu
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
Mengapa ibu membawa anak keRS
Karena kondisi kepala anaknya yang semakin lama membesar
Menurutmu apa yang menyebabkan kamu sakit: -
Apakah dokter menceritakan keadaanmu :-
X. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum :baik
B. Tingkat kesadaran :compos mentis
C. Pengkajian TTV
TD :-
Suhu :36.9 C
Nadi :124x/mnt
RR :23 x/mnt
D. Struktur fisik
1. Kepala
Bentuk :makrochepal
Warna rambut :tidak ada rambut
Distribusi rambut :-
Tekstur rambut :-
Kebersihan kulit kepala :bersih
2. Mata
Kesimetrisan :simetris
Ketajaman penglihatan :normal
Pergerakan bola mata :normal
 Reflek kornea :ada
Reflek pupil :ada
Bentuk pupil :isokor
Sklera :aniterik
Konjung tiva :an anemis
3. Hidung
Bentuk :simetris
Patensi nasal :
Sekret nasal :Tidak ada
Cuping hidung :tidak ada
Reflek bersin :-
4. Mulut
Mukosa bibir :lembab
Warna bibir :merah
Bentuk bibir :normal
Karies gigi :tidak ada
Pergerakan lidah :normal
Kebersihan lidah :bersih
Tes pengecapan :normal
Kondisi gusi :merah
Reflek menelan :kuat
Mulut berbau :tidak
5. Telinga
Posisi telinga :simetris
Kebersihan lubang telinga:bersih
Sekret :tidak ada
Fungsi pendengaran :baik
6. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid :tidak ada
Pembesaran kelenjar limfe :tidak ada
Peningkatan tekanan vena jugularis:tidak ada
Pergerakan leher :normal
Lesi :tidak ada
Letak trakhea :ditengah
Kaku kuduk :negatif
Kernig sign :negatif
Refleks brudzinki :negatif

7. Torak, jantung, dan paru

a. Inspeksi
 1) paru
Bentuk dada :normal
Pengembangan dada :simetris
Retraksi intercostal :tidak ada
Pola nafas :reguler
Massa :tidak ada
2) jantung
pembesaran jantung :tidak ada
sianosis :tidak ada
ictus cordis :terlihat
b. perkusi
perkusi paru :redup
perkusi jantung :redup
c. palpasi
palpasi paru :tidak ada nyeri
palpasi jantung :IC teraba
d. auskultasi
1) paru
suara nafas :vesikuler
suara nafas tambahan :tidak ada
lokasi :-
2) jantung
bunyi jantung :HR 124 x/mnt,kuat
irama jantung :teratur
8. payudara dan aksila
posisi payudara :simetris
pembesaran payu dara :tidak ada
pembesaran kelenjar limfe diaksila:tidak ada
9. abdomen
a. inspeksi
bentuk :datar
massa :tidak ada
b. bising usus :normal, 7 x/mnt
c. perkursi abdomen :timpani
d. palpasi abdomen :tidak ada nyeri tekan
pembesaran hepar :tidak ada
pembesaran limpa :tidak ada
ginjal :teraba
nyeri tekan :tidak ada
10. genital dan anus
 a. genital wanita
kebersihan :bersih
edema :tidak ada
sekret :tidak ada
lubang anus :normal
11. ekstremitas
a. ekstremitas atas
pergerakan tangan kanan/kiri :normal
kekuatan otot tangan kanan kiri :normal
koordinasai gerak :normal
reflek bisep tangan kanan kiri :normal
refleks trisep tangan kanan kiri :normal
capilary refiil time :<3 dtk
b. ekstremitas bawah
gaya berjalan :-
kekuatan otot kaki kanan kiri :normal
refleks babinsky kaki kanan kiri :tidak ada
edema :tidak ada
capilary refill time :<3 dtk
refleks lasegue :-
12. kulit
warna :merah
tektur :halus
turgor kulit:kurang dari 2 dtk

XI. TEST DIAGNOSTIK

A. Hasil laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Hemoglobin 11.7 g/dl 10.7-13.1
Leukosit 16.2 10^3/ul 6.0-17.5
Hematokrit 33.3 % 31-41
Trombosit
Eritrosit H 5.4 10^6/Ul 3.6-5.2
RDW 14.9 % 11.5-14.5
MCV 61.9 U 74-106
MCH 21.7 Pog 23-31
MCHC 35.1 g/dl 28-32
B. Paket CT/BT

Waktu 2.30 menit 1-3

perdarah
 an
Waktu 5.00 menit 2-6
pembeku
an

XII. TERAPI SAAT INI

No Terapi Waktu Cara

pemberian pemberian
1. Cefotaxime 500 3x1 Injeksi IV
2. Paraacetamol IV
1000/3
3. Dexa 1/3 1 Injeksi IV
4 Cairan infus KA IV
EN 1B 15 tpm

A. ANALISA DATA

Tgl/jam Data Fokus Problem Etiologi Paraf

7/12/2016 DS:ibu pasien mengatakan pasien Nyeri akut Agen cedera
menangis fisik
DO: ( prosedur
- Pasien tampak menangis bedah)

pasien pada skala 5

- Pasien terlihat gelisah
- Nadi : 124x/menit
- RR : 23x/menit
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
 B. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tgl/j Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi paraf

a (NOC) (NIC)
m
Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Pain managemen
1. Lakukan
berhubungan Keperawatan selama 1x24 jam,
pengkajian nyeri
dengan agen diharapkan nyeri pasien komprehensif yang
meliputi lokasi,
cidera fisik berkurang. Dengan kriteria hasil :
karakteristik,
(prosedur pain control : onset/durasi,
frekuensi, kualitas,
bedah) Indikator ala Skala
intensitas atau
awal tujuan
beratnya nyeri dan
Mengenali 2 4 faktor pencetus.
kapan nyeri 2. ajarkan prinsip-
terjadi prinsip manajemen
Menggunaka 2 4 nyeri
n tindakan 3. Kolaborasi
pengurangan pemberian
nyeri tanpa analgerik
analgetik 4. Berikan informasi
Menggunaka 2 4 mengenai nyeri,
n analgesik seperti penyebab
yang nyeri, berapa lama
direkomenda nyeri akan akan
sikan dirasakan, dan
antisipasi dari
Pain level: ketidaknyamanan
indik Skala Skala akibat prosedur
at a tujuan 5. Diskusikan dengan
or w pasien untuk dapat
al mengatur periode
Mengera 2 4 aktivitas dan lebih
ng dan banyak beristirahat
menangis 6. Monitor tanda-
Mengelu 2 4 tanda vital
arkan 7. Memberikan terapi
keringat cairan
Nyeri 2 4
yang
 dilaporka
n
Tidak 2 4
bisa
beristirah
at

Keterangan:
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu

C. IMPLEMENTASI HARI 1

No Tgl/jam Implementasi Respon Paraf

Dx
I / Melakukan S: -
pengkajian nyeri O: pasien terlihat menangis
dan tampak gelisah

Memonitor tanda-tanda S:
vital O:RR : 23x/menit, nadi:
124x/menit

Memberikan terapi S: -
cairan O: pasien diberikan terapi
infus KA EN 1b melalui iv

Kolaborasi pemberian S:
terapi obat ( cefo, pct) O: obat masuk melalui iv
D. EVALUASI HARI 1

TGL/JAM NO DX EVALUASI PARAF

1 S:ibu pasien mengatakan pasien sering
menangis
O:- pasien tampak gelisah, pasien
terlihat menangis
O:masalah belum teratasi
Indikator ala Skala
awal akhir
Mengenali 2 4
kapan nyeri
terjadi
Menggunaka 2 4
n tindakan
pengurangan
nyeri tanpa
analgetik
Menggunaka 2 3
n analgesik
yang
direkomenda
sikan

in Skala Skala
di aw akhir
k al
at
or
Mengera 2 4
ng dan
menangis
Mengelu 2 4
arkan
keringat
Nyeri 2 4
yang
dilaporka
n
Tidak 2 4
bisa
 beristirah
at
Keterangan:
1. Sangat terganggu
2. Banyak tergangg
3. Cukup tergangg
4. Sedikit tergangg
5. Tidak terganggu
P:lanjutkan intervensi
1. ajarkan prinsip-prinsip manajemen
nyeri
2. Kolaborasi pemberian analgerik
3. Berikan informasi mengenai nyeri,
seperti penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akan akan dirasakan, dan
antisipasi dari ketidaknyamanan
akibat prosedur
4. Diskusikan dengan pasien untuk
dapat mengatur periode aktivitas
dan lebih banyak beristirahat
5. Monitor tanda-tanda vital
6. Memberikan terapi cairan

IMPLEMENTASI HARI KE 2

No Tgl/jam Implementasi Respon Paraf

Dx
I 18/10/2016
10.30 Menawarkan makanan S :-
ringan yang padat gizi O : pasien tampak sedang
makan roti.

10.40 Memonitor kalori dan S : ibu pasien mengatakan

asupan makanan. nafsu makan sudah mulai
banyak
O : makanan yang di sediakan
setengah habis..

10.45 Bantu pasien membuka S :-

kemasan makanan, O : pasien hanya mau dengan
memotong makanan ibunya saja.
dan makan jika
diperlukan

2 11.00 Memonitor suhu dan S:: -

O : Suhu 36,7oC
warna kulit selama 4
jam sekali.

meningkatkan intake
S:keluarga pasien
cairan dan nutrisi
mengatakan pasien sudah
adekuat mau makan dan minum
sudah mulai banyak
O: Bibir pasien terlihat
sedikit lembab

memberikan
S:-
 pengobatan O:pasien deberikan obat
sanmol untuk penurun
antipiretik sesuai
panas dan amoxicilin
dengan kebutuhan.

EVALUASI HARI 2

TGL/JAM NO DX EVALUASI PARAF

1 S:ibu pasien mengatakan pasien sudah
mau makan mulai banyak
O:bibir pasien masih terlihat sedikit
lembab
O:masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
 Monitor kalori dan supan
makanan.
 Ciptakan lingkungan yang
optimal pada saat mengkonsumsi
makan (misalnya : bersih,
berventilasi,santai, dan bebas
dari bau yang menyengat)
 Berikan pilihan makanan.
2 S:ibu pasien mengatakan panas sudah
mulai turun.
O:S 36.7o C
A:masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
 Monitor suhu dan warna kulit
selama 4 jam sekali.
 Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi adekuat
 Berikan pengobatan antipiretik
sesuai dengan kebutuhan.
 Monitor tekanan darah, nadi dan
RR,suhu