Tanggal Masuk Rumah Sakit : Rabu, 24 Juli 2019

Tanggal Pengkajian : Senin, 29 Juli 2019

Ruangan : Ruang Penyakit Dalam Pria
No.Reg : 000000
Diagnosa Medis : TB Paru + Anemia +
PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. Klien
a. Nama : Tn. Y
b. Jenis Kelamin : Pria
c. Umur : 19 tahun
d. Status perkawinan : Belum menikah
e. Agama : Kristen katolik
f. Suku Bangsa : Wamena
g. Pendidikan : SMA
h. Pekerjaan :-
i. Alamat : Perumnas III
j. Penanggung Jawab : KPS
2. Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. D
b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. Umur : 52 tahun
d. Status Perkawinan : Sudah menikah
e. Agama : Kristen katolik
f. Suku Bangsa : Wamena
g. Pendidikan : S1
h. Pekerjaan : PNS
i. Alamat : Wamena
j. Hub. Dengan klien : Ayah kandung
B. KELUHAN UTAMA
Saat masuk rs
Klien mengatakan mimisan dari jam 3 sore sampai jam 6 sore darah yang
keluar sebanyak kurang lebih botol aqua sedang.
Saat dikaji
Klien mengatakan sesak nafas.

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Klien mengatakan demam dan ada nyeri dada.
p : saat batuk dan bergerak
q : seperti ditusuk-tusuk
r : daerah dada
s : 5 (1-10)
t : timbul selama 10 menit
Klien ada batuk berdahak dan sesak nafas

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ayah pasien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang menderita penyakit
menular.
Genogram:

Keterangan :
= Laki-laki = Menikah
F. POLA FUNGSIONAL
= Perempuan
(11 FUNGSI GORDON) = Keturunan
= Meninggal = Tinggal serumah
= Klien

1. Pola Persepsi Sehat/Pola Penanganan Kesehatan

Klien mengatakan klien datang karena mimisan dari jam 3 sore sampai
jam 6 sore kemudian dibawah oleh oamannya kerumah sakit.
Klien tidak melakukan apapun sebelum dibawah ke rumah sakit.

2. Pola Nutrisi-Metabolisme
 MAKANAN / 24 JAM

POLA MAKAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Frekuensi 3x 3x

Jenis makanan Nasi, Sayur, Lauk Nasi, Sayur, Lauk

Porsi makanan 1 porsi dihabiskan 3-4 sendok

Keluhan Baik Kurang

3. Pola Eliminasi

BAB

BAB SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Frekuensi 1x/hari 3x/minggu

Konsistensi Lunak Cair

Warna Cokelat Cokelat

BAK
BAK SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi 3-4 x Terpasang kateter
Jumlah ± 500 ml 1100 ml
Warna Kuning Kuning
4. Pola Aktivitas

- Klien mengatakan setelah bergerak klien akan sesak.

5. Pola Istirahat Tidur

POLA TIDUR SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Malam 22.30 – Malam 00.00 –

Waktu tidur
06.00 05.00

Lama tidur 7,5 jam 5 jam

Gelisah karena

Masalah - demam dan sesak

nafas.

6. Pola Persepsi Kognitif

Klien memilik orientasi baik, tidak ada masalah dengan ingatannya,
dan dapat berkomunikasi dengan perawat diruangan.
 7. Pola Persepsi Diri
Klien mengatakan selama dirawat, klien merasakan tubuhnya lemah
dan tidak dapat melakukan aktifitas seperti biasa
8. Pola Hubungan Peran
Klien tinggal sendiri diperumnas III, saat sakit klien meminta tolong
pamannya mengantar kerumah sakit, tampak sering membentak
ayahnya yang menjaga.
9. Pola Reproduksi Seksual
Klien mengatakan belum menikah.
10. Pola Stres Koping
Klien mengatakan klien tidak suka menceritakan masalahnya ke
keluarga dan cenderung menyimpannya sendiri.
11. Pola Kepercayaan Nilai
Klien mengatakan menganut agama Kristen katolik, dan sebelum sakit
klien sering bertemu pemuka agama.

G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Lemah
2. Kesadaran : Composmentis
3. GCS : 15 (E4 V5 M6)

4. Tanda Tanda Vital

TD : 107/56 mmHg
N : 81 x/m, kuat, teratur
RR : 44 x/m
SB : 390C
5. BB sebelum sakit : 64 kg
6. BB saat sakit : 64 kg
7. Tinggi Badan : 165 cm
8. BB ideal : 65 kg
9. Kepala
- Tampak simetris
- Rambut tampak hitam dan keriting
- Distribusi tampak merata
- Tidak terdapat nyeri tekan
- Tidak terdapat massa
- Rambut tidak mudah rontok
10. Muka
- Tampak simetris
- Bentuk wajah bulat
- Tidak terdapat nyeri tekan
- Tidak terdapat massa
11. Mata
- Palpebrae tampak normal
- Konjungtiva anemis
- Sklera tampak tidak ikterik
- Kontak mata kurang
- Tidak terdapat nyeri tekan

12. Hidung
- Tampak simetris
- Tampak terpasang nasal kanul 5 lpm
- Tampak ada secret
- Tidak terdapat nyeri tekan
13. Telinga
- Tampak simetris
- Tampak tidak ada serumen
 - Tidak terdapat nyeri tekan
14. Mulut
- Tampak kering
- Tampak pucat
- Tampak tidak terdapat karies gigi
15. Leher
- Tampak simetris
- Tampak tidak terdapat massa
- Tampak tidak terdapat jaringan parut
16. Thorax dan pernapasan
- Tampak normal chest
- Respirasi tampak 44 x/m
- Terdapat nyeri tekan
p: saat batuk dan bergerak
q: seperti ditusuk-tusuj
r: daerah dada
s: 5 (1-10)
t: timbul selama 10 menit
- Perkusi terdengar sonor
- Auskultasi terdengar ronchi

17. Jantung
- Ictus cordis teraba di ICS 5 linea mid klavikula sinistra
- BJ I terdengar reguler di ICS 5 linea mid klavikula sinistra
- BJ II terdengar reguler di ICS 4 parasternal dekstra
18. Abdomen
- Tampak membuncit
- Peristaltik usus 10 x/m
- Tidak teraba nyeri tekan
 - Perkusi terdengar timpani
19. Genetalia dan Anus
- Tampak terpasang kateter
20. Ekstremitas
a) Atas
- Tampak terpasang IVFD ringer lactate di tangan kiri
- Turgor kulit buruk
- CRT = 2 detik
- Kulit teraba kasar
- Kekuatan otot 5 5
b) Bawah
- Turgor kulit buruk
- CRT = 2 detik
- Kulit teraba kasar
- Kekuatan otot 5 5

H. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Hasil pemeriksaan laboratorium

Tanggal 26 Juli 2019

 NILAI
NO PEMERIKSAAN HASIL
NORMAL

1 Bilirubin total 1,00 mg/dL 0,2 - 1 mg/dL

2 Bilirubin direk 0,42 mg/dL 0 – 0,2 mg/dL

3 SGOT 40 u/L ≤ 50 u/L

4 SGPT 28 u/L ≤ 50 u/L

5 ChoL 96 mg/dL ≤ 250 mg/dL

6 Trigliserida 172 mg/dL ≤ 200 mg/dL

7 HDL ChoL 2 mg/dL ≥ 35 mg/dL

8 LDL ChoL 37 mg/dL ≤ 150 mg/dL

Tanggal 29 Juli 2019

NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

L : 13,3 – 16,6 g/dL

1 Hemoglobin 7,7 g/dL
P : 11,0 – 14,7 g/dL

2 RBC (Eritrosit) 2,73 x 106 /uL 3,69 – 5,46 x 106 /uL

3 WBC (Leukosit) 3,13 x 103 /uL 3,37 – 8,38 x 103 /uL

4 RDW-SD 71,7 fL 35 – 47 fL

5 RDW-CV 21,6 % 10,0 -15,0 %

6 PLT 26 x 103 /uL 150 - 100 x 103 /uL

7 CT 07’.30’ 5 – 7 menit

8 BT 04’.30’ 5 – 7 menit

2. Hasil USG (Ultrasonography)

Tanggal 11 Juli 2019

PEMERIKSAAN KESIMPULAN

Tektur parenkim homogen

kasar dengan ekhogenitas
Abdomen
parenkim meningkat ec.
Proses inflamasi
3. Hasil Rontgen
Tanggal 11 Juli 2019
Klinis : Ikterik, batuk lama
Kesimpulan : TB paru aktif
Sinus kiri sedikit tumpul ec efusi pleura minimal
Tidak tampak kardiomegali

4. Hasil Imunologi
Tanggal 24 Juli 2019

PEMERIKSAAN HASIL

HCV Antibody Non reaktif

Anti HAVT Postif ≥ 400

5. Hasil urinalisa
Tanggal 29 Juli 2019
 PEMERIKSAAN HASIL

Warna Kuning jernih

pH/reaksi 5,0

Berat jenis 1.020

Protein 1+ positif

Reduksi -

Leukosit -

Bilirubin -

Urobilinogen Normal

Nitrit -

Keton -

Blood 1+ positif

Mikroskopis

Leukosit 1+

Eritrosit 1+

Kristal Tidak ditemukan

Bakteri Tidak ditemukan

Jamur Tidak ditemukan

I. TERAPI PENGOBATAN
Tanggal Juli 2019
 NO TERAPI DOSIS WAKTU CARA

1 Prazotec 2x1 19 - 07 IV

2 Pantoprazole

3 Kalnex 3x1 13 - 19 - 07 IV

4 Vit. K 3x1 13 - 19 - 07 IV

5 Crome 3x1 13 - 19 - 07 Drip

6 Paracetamol 3x1 13 - 19 - 07 Drip

7 Onoiwa 3x1 13 - 19 - 07 Oral

8 Codein 3x1 13 - 19 - 07 Oral

9 CPZ 1 x 25 mg 13 Oral

10 Ringer Lactate 12 tpm /menit IVFD

11 NaCl 0,9% + Crome 24 tpm /menit IVFD

I. KLASIFIKASI DATA
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

Klien mengatakan: Klien tampak:

- saat masuk rumah klien mengatakan - lemah

mimisan dari jam 3 sore – jam 6 sore - TTV:
darah yang keluar sebanyak kurang TD : 107/56 mmHg
lebih botol aqua sedang N : 81 x/m
- sesak nafas R : 44 x/m
- demam, nyeri dada SB : 390C
p: saat batuk dan bergerak - terpasang kateter
q: seperti ditusuk tusuk - ekspresi wajah meringis
r: daerah dada - kongjungtiva anemis
s: 5 (1-10) - hidung tampak ada secret
t: timbul selama 10 menit - penggunaan otot bantu
- nafsu makan berkurang karena sesak - suara nafas tambahan ronkhi
- menghabiskan makan 3-4 sendok - pemeriksaan usg abdomen
/porsi kesimpulan: tekstur parenkim
homogen kasar dengan ekhogenitas
parenkim meningkat ec. Proses
inflamasi.
- pemeriksaan kimia darah
HDL ChoL 2 mg/dL
- pemeriksaan laboratorium
RBC 2,73 x 106 /uL
RDW CV 21,6 %
RDW SD 71,7 Fl
PLT 26 x 103 /uL
- pemeriksaan foto thorax
kesimpulan: TB Paru aktif
sinus kiri sedikit tumpul ec. Efusi
pleura minimal, tidak tampak
kardiomegali
II. ANALISA DATA
 NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 DS:

- Klien mengatakan:
- sesak nafas
- demam, nyeri dada
p: saat batuk dan bergerak
q: seperti ditusuk tusuk
r: daerah dada
III.
s: 5 (1-10)
t: timbul selama 10 menit
- nafsu makan berkurang
karena sesak
- menghabiskan makan 3-4
sendok /porsi
DO:
Klien tampak: Penumpukan eksudat Bersihan jalan nafas
- TTV: dalam alveoli tidak efektif

TD : 107/56 mmHg
N : 81 x/m
R : 44 x/m
SB : 390C
- hidung tampak ada secret
- tampak penggunaan otot bantu
nafas
- suara nafas tambahan ronchi
- pemeriksaan foto thorax
kesimpulan: TB Paru aktif
sinus kiri sedikit tumpul ec.
Efusi pleura minimal, tidak
tampak kardiomegali

2 DS:
klien mengatakan:

- demam, nyeri dada

p: saat batuk dan bergerak
q: seperti ditusuk tusuk
r: daerah dada
s: 5 (1-10)
DO:
Klien tampak:
- TTV: Proses
hipertermi
infeksi/inflamasi
TD : 107/56 mmHg
N : 81 x/m
R : 44 x/m
SB : 390C
- hasil usg
Tektur parenkim homogen kasar
dengan ekhogenitas parenkim
meningkat ec. Proses inflamasi

3 DS:
Klien mengatakan:

- demam, nyeri dada

p: saat batuk dan bergerak
q: seperti ditusuk tusuk
r: daerah dada
s: 5 (1-10)
DO: Proses
Klien tampak: infeksi/inflamasi dan Nyeri
PRIORITAS MASALAH

A. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan

eksudat dalam alveoli

B. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi/inflamasi

C. Nyeri berhubungan dengan proses infeksi/inflames dan batuk menetap

IV. ASUHAN KEPERAWATAN

TGL/
DIAGNOSA PERENCANAAN IMPLEMENTASI EVALUASI
NO JAM
KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 Berihan jalan nafas tidak Setelah 1. Ajarkan 1. Membersi 08.00 1. Mengajarkan 14.30
efektif b.d penumpukan dilakukan pasien nafas hkan jalan pasien nafas dalam S:
eksudat dalam alveoli tindakan dalam dan napas dan dan batuk efektif, Klien mengatakan
ditandai dengan: keperawatan batuk efektif memudah hasil: sesak berkurang
DS: selama 1x8 jam, kan aliran - klien mengerti
klien diharapkan O2 dengan Teknik O: Klien tampak:
Klien mengatakan:
bersihan jalan nafas dalam dan - KU: Lemah
- sesak nafas
napas efektif batuk efektif yang - Posisi fowler 600
- demam, nyeri dada
dengan kriteria diajarkan - R = 36 x/m,
p: saat batuk dan
hasil: dangkal, teratur
bergerak
- Respirasi : 12- 2. Berikan klien 2. Meningka 08.20 2. Memberikan klien - terpasang nasal
q: seperti ditusuk tusuk
20 x/m air hangat tkan dan air hangat sesuai kanul 2 lt/m
r: daerah dada
- Tidak ada sesuai memudah kebutuhan, hasil:
s: 5 (1-10)
suara napas kebutuhan kan - klien tampak A:
t: timbul selama 10 menit
tambahan pengeluar meminum air Masalah belum
- nafsu makan berkurang
an secret hangat yang teratasi
karena sesak
diberikan
- menghabiskan makan 3-
P:
4 sendok /porsi
3. Atur posisi 3. Mencegah 08.25 3. Mengatur posisi Lanjutkan intervensi
DO:
senyaman terjadinya senyaman 1, 3, 4, 5, 6, 7, dan 8
Klien tampak:
mungkin sesak mungkin, hasil:
- TTV:
napas - klien tampak
TD : 107/56 mmHg nyaman dengan
 N : 81 x/m Posisi fowler 600
R : 44 x/m 4. Batasi untuk 4. Mengura-
SB : 390C beraktifitas ngi beban 08.30 4. Membatasi
- hidung tampak ada secret kerja dan aktifitas klien,
- tampak penggunaan otot mencegah hasil:
bantu nafas terjadinya - Memberi
- suara nafas tambahan sesak dan penyampaian pada
ronchi hipoksia keluarga klien
- pemeriksaan foto thorax untuk tidak
kesimpulan: TB Paru membiarkan klien
aktif bergerak terlalu
sinus kiri sedikit tumpul banyak atau terlalu
ec. Efusi pleura sering
minimal, tidak tampak 5. Kolaborasi 5. Mencegah
kardiomegali pemberian hipoksia 08.45 5. Melakukan
terapi O2 kolaborasi
pemberian terapi
O2, hasil:
- klien tampak
nyaman terpasang
O2 nasal kanul
2lt/m

6. Kolaborasi 6. Meluruh-
pemberian kan sekret 11.00 6. Melakukan
nebulizer agar dapat kolaborasi dengan
dikeluark tim medis untuk
an pemberian
Nebulizer, hasil:
- klien tampak
 nyaman terpasang
nebulizer

7. Mengauskultasi
7. Auskultasi 7. Mengiden suara nafas
suara nafas tifikasi tambahan, hasil:
tambahan perubahan 14.00 - terdengar suara
nafas tambahan
ronkhi.

8. Memantau
8. Pantau 8. Mengiden respirasi, hasil:
respirasi tifikasi - R: 36x/m
peningkat 14.10
an
keadaan
2 Hipertermi b.d proses Setelah 1. Lakukan 1. Menurunk 08.30 1. Melakukan 14.30
infeksi/inflamasi ditandai dilakukan kompres air an suhu kompres air S:
dengan: tindakan hangat tubuh hangat, hasil: Klien mengatakan
DS: keperawatan - klien menerima demam yang
selama 1x8 jam, tindakan yang dirasakan berkurang
Klien mengatakan:
diberikan O:
- demam, nyeri dada
- KU: Lemah
p: saat batuk dan
2. Berikan 2. Mencegah 2. Memberikan - TTV:
bergerak 08.40
masukkan terjadinya masukkan cairan TD: 110/60 mmHg
q: seperti ditusuk tusuk
cairan sesuai syok sesuai kebutuhan N: 70 x/m
r: daerah dada
kebutuhan perhari, hasil: R: 36 x/m
s: 5 (1-10)
perhari - klien tampak SB: 37,40C
t: timbul selama 10 menit
selalu minum saat
- nafsu makan berkurang
dianjurkan oleh
 karena sesak perawat A:
- menghabiskan makan 3- Masalah teratasi
4 sendok /porsi 3. Kolaborasi 3. Menangg 3. Melakukan P:
DO: pemberian ulangi 09.00 kolaborasi Pertahankan
Klien tampak: cairan terjadinya pemberian cairan intervensi 1, 2, 3, 4,
- TTV: melalui iv syok melalui iv, hasil: dan 5
- Klien tampak
TD : 107/56 mmHg
terpasang ivfd
N : 81 x/m
cairang ringer
R : 44 x/m
lactate
SB : 390C
- hasil usg
4. Kolaborasi 4. Menurunk 4. Melakukan
Tektur parenkim homogen
untuk an suhu 11.00 kolaborasi untuk
kasar dengan ekhogenitas
pemberian tubuh pemberian
parenkim meningkat ec.
antipiretik yang antipiretik, hasil:
Proses inflamasi
bekerja - Klien tampak
langsung tenang dibberikan
dihipotala obat paracetamol
mus drip

5. Pantau tanda 5. Mengiden 5. Memantau tanda

tanda vital tifikasi tanda vital, hasil
perubahn 14.30 - TTV:
TD :110/60
mmHg
N : 70 x/m
R : 36 x/m
SB : 37,40C
3 Nyeri b.d proses Setelah 1 x 8 1. Ajarkan 1. Tindakan 09.00 1. Mengajarkan 14.30
infeksi/inflames dan batuk jam tindakan melakukan non melakukan Teknik
menetap ditandai dengan: keperawatan, teknik analgetik distraksi dan S:
DS: distraksi dan diberikan relaksasi dengan Klien mengatakan
relaksasi dengan cara menarik nafas masih merasakn nyeri
Klien mengatakan:
dengan cara sentuhan dari hidung dan
- demam, nyeri dada p: saat batuk dan
menarik lembut membuang melalui
p: saat batuk dan bergerak
nafas dari dapat mulut, hasil:
bergerak q: seperti ditusuk
hidung dan meningka - klien mengerti
q: seperti ditusuk tusuk tusuk
membuang tkan dan dapat
r: daerah dada r: daerah dada
melalui mulut kenyama mengulang
s: 5 (1-10) s: 4 (1-10)
manan tindakan yang
t: timbul selama 10 menit t: timbul selama 10
diajarkan
- nafsu makan berkurang menit
karena sesak O: Klien tampak:
2. Berikan 2. Menghila 2. Memberikan
- menghabiskan makan 3- - KU: Lemah
tindakan ngkan tindakan nyaman
4 sendok /porsi - TTV:
nyaman ketidakny misalnya
DO:
misalnya amanan 10.05 perubahan posisi, TD : 110/60 mmHg
Klien tampak:
perubahan hasil: N : 70 x/m
- TTV:
posisi - klien tampak R : 36 x/m
TD : 107/56 mmHg nyaman dengan SB : 37,40C
N : 81 x/m posisi semi fowler A:
R : 44 x/m Masalah belum
SB : 390C 3. Fasilitasi 3. Mengontr 3. Memfasilitasi teratasi
- ekspresi wajah meringis istirahat dan ol 10.10 istirahat dan tidur, P:
- hasil usg tidur ketidakny hasil: Lanjutkan intervensi
Tektur parenkim homogen amanan - Klien 1, 2, 3, 4, dan 5
kasar dengan ekhogenitas saat nyeri mengatakan akan
parenkim meningkat ec. muncul mencoba untuk
Proses inflamasi istirahat dan tidur
yang baik
4. Kolaborasi 4. Memperc 4. Melakukan
pemberian epat kolaborasi
terapi proses 10.00 pemberian terapi
analgetik penyembu analgetik, hasil:
han - klien tampak
nyaman diberikan
terapi

5. Observasi 5. Mengiden 5. Mengobservasi

karakteristik tifikasi karakteristik nyeri,
nyeri peningkat 14.00 hasil:
an - p: saat batuk dan
keadaan bergerak
q: seperti ditusuk
tusuk
r: daerah dada
s: 4 (1-10)
t: timbul selama
10 menit