1. Apakah Petugas memanggil pasien?

2. Apakah Petugas mencocokan identitas pasien dengan rekam medik?

3. Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk di dental chair?
4. Apakah Petugas melakukan anamnesa?
5. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan sesuai keluhan pasien?
6. Apakah Dokter menegakan diagnosa berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan?
7. Apakah Dokter menentukan rencana tindakan?
8. Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk menandatangani informconsent?
9. Apakah Dokter mengenakan alat pelindung diri?
10. Apakah Dokter menentukan perencanaan tindakan anestesi blok?
11. Apakah Perawat gigi menyedot cairan anestesi?
12. Apakah Perawat gigi mengaspirasi dan mengeluarkan anestetikum 0.5 cc?
13. Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk membuka mulut?
14. Apakah Petugas mengulas Muccobucal fold dengan desinfektan povidone iodide 2%?
15. Apakah Petugas memasukkan jarum dengan sudut 45° pada Muccobucal fold atau 1 – 1 ½
cm dari leher gigi bevel jarum menghadap tulang sampai menyentuh tulang?
16. Apakah Petugas menarik jarum 1 – 2 mm, kemudian mensejajarkan jarum, sampai
menyentuh tulang dekat region periapikal gigi yang bersangkutan?
17. Apakah Petugas mengaspirasi dan mengeluarkan anestetikum 1 – 2 cc perlahan-lahan?
18. Apakah Petugas menarik jarum keluar jaringan?
19. Apakah Untuk menganestesi daerah palatinal, petugas menginsersikan jarum pada mukosa
palatinal ± ⅓ dari jarak pinggiran gusi gigi yang akan dicabut?
20. Apakah Petugas mengeluarkan anestetikum 0,5 cc perlahan-lahan?
21. Apakah Petugas mengeluarkan jarum?
22. Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu kurang lebih 5 menit?