ASUHAN KEPERAWATAN GADAR II PRODI KEPERAWATAN SEMARANG

PENGKAJIAN UNIT GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Ninik Indah NIM : P1337420119144

Unit : IGD Tanggal Pengkajian : 1/3/2020
Tanggal datang di UGD : 1/3/2020 Jam Masuk : 15.00 WIB
Jam Keluar : 15.35 WIB
Auto Anamnesa :-
Allo anamnesa :√
No.rekam medis :-

I. IDENTITAS
A. Klien
Nama (initial) : Ny.R
Tempat/tgl lahir : Demak, 19 Juni 1994
Status perkawinan : Kawin
Agama/suku : Islam/Jawa
Warga Negara : Indonesia
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan :-
Alamat Rumah : Demak

B. Pengantar/Penanggungjawab
Nama : Tn. N
Alamat : Demak
Hubungan dengan klien : Suami

C. Triage Gawat Darurat / Gawat / Darurat / Tidak Gawat / Tidak Darurat

1. Riwayat : GIP0A0 Hamil 10 minggu
2. Keluhan masuk : Pasien mengatakan keluar darah dari jalan lahir
3. Riwayat penyakit : tidak pernah dirawat dengan penyakit tertentu
4. Riwayat alergi : tidak ada riwayat alergi
Pengkajian (isi kotak dengan tanda √)
Diagnosa (isi kotak dengan angka)
1. Aktual 2. Resiko 3. Tidak

A. Airway (jalan nafas)

Sumbatan □ Bersihkan jalan nafas tidak efektif b.d
□ Benda asing □ Spuntum .......................................
□ Lidah Jatuh □ Cairan □ Pola Nafas tidak efektif b.d
□ Tidak ada

B. Breathing (Pernafasan)
Inspeksi :
Frekuensi Nafas : 24x/menit □ Pola Nafas tidak efektif b.d
□ Teratur □ Tidak teratur
Batuk : □ Gangguan pertukaran gas b.d
□ Produktif □ Non Produktif
Nafas : □ Perubahan Perfusi jaringan :
□ Sesak □ Retraksidad □ Apnoe Otak/perifer/cardiopilmoner b.d
□ Auskultasi : ................................
Suara Nafas:
□ Wheezing □ Ronchi □ Rales
Perkusi :
□ Pekak □ Sonor □ Timpan □ Redup
Palpasi :
□ Vokal Fremitus □ Nyeri

C. Circulation (sirkulasi)
Suhu : 36,8° C □ Penurunan curah jantung b.d
TD : 111/76mmHg
HR : 90x/menit □ Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d
peningkatan suhu tubuh
Nadi : 88 x/menit
□ Lemah □ Kuat □ Tidak Teraba
Turgor Kulit
□ Baik □ Sedang □ Buruk ...................................
 Mata Cekung
□ Ya □ Tidak □ Syok Hypopolemik/hemoragik/cardiogenik b.d........
□ Sianosis
□ Capilary Refily < 3 detik□ Nyeri b.d Agen cidera biologis (abortus)
□ Ekstremitas dingin
□ Mual □ Muntah
□ Nyeri Kepala
□ Mual □ Muntah
□ Nyeri Kepala
□ Perdarahan : ± 75 - 100 cc melalui vagina
□ Nyeri dada menjalar ke ............................
Pemeriksaan Laboratorium
Darah rutin : Hb 11,1 gr%
Serum elektrolit :
Lever Fungsi test :
AGD :
Lain – lain :

D. Disability
Pupil □ Isokor □ Aniskor □ Injury b.d.....................
Reflek cahaya :
Kuantitaf : M: V: E:

E. Eksposure
Pemeriksaan secara head to toe luka/jejas pada daerah .......................................

F. Folley eatheter
Pemasangan kateter □ Gangguan eliminasi urine b.d ...................................
Urine yang keluar : cc
Warna :

G. Gastric tube
Pemasnagan NGT □ Perubahan Nutrisi : kurang dari kebutuhan b.d ........
Urine yang keluar : cc
 Warna :
Going to
□ UPI □ Rawat Inap □ Meninggal
□ Pulang □ Rujuk Rs lain

H. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
1. Pemeriksaan rontgen/foto
: Leukosit 8,8 10*3/uL,
Hb 11,1 gr%
Trombosit 179 10*3uL
Eritrosit 4,07 juta
: USG

I. Program terapi :
- Pasang Infus Ring As 20 tpm
- Injeksi kalnex 500 mg
- Kaltrofen 1 buah/supositosia
DAFTAR MASALAH
No Tanggal/jam Data Fokus Masalah Keperawatan TTD Perawat
1. 1/3/2020 Subyektif : Ancaman abortus
Jam 15.00 Pasien mengatakan
keluar darah dari jalan
lahir.
Obyektif :
PPV darah segar ± 75 –
100 cc

RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa TTD
No Tanggal/jam Tujuan Intervensi
Keperawatan Perawat
1. 1/3/2020 Abortus imminen Mempertahan- - Bedrest
Jam 15.00 kan kehamilan - Kolaborasi
medis

TINDAKAN KEPERAWATAN
No.Diagnosa Tindakan
Tanggal/jam Respon Pasien TTD Perawat
Keperawatan Keperawatan
1/3/2020 - Bedres - Pasien
Jam 15.00 - Pemasangan bersedia
infus bedres
- Injeksi kalnex
1
500 mg
- Pemberian
kaltrofen 1
buah/supositoria

CATATAN PERKEMBANGAN
Subyektif, Obyektif, Assesment,
Tanggal/jam Nomor keperawatan TTD Perawat
Planning (SOAP)
1/3/2020 1 S: Pasien mengatakan keluar
Jam 15.35 darah
O: KU : baik
Kes : composmentis
 Td ; 111/76 mmHg
Suhu 37°C
Spo2 : 99%
PPV darah segar ¼
pembalut
A: GIP0A0 Hamil 10 minggu
dengan Abortus imminen
P: Awasi perdarahan
Bedrest
Awasi tanda – tanda vital
Kolaborasi medis