Anda di halaman 1dari 5

Nama : Ny J Ruangan : kamar 421 bed D

Tanggal Lahir : 31/7/1981 (37th) DPJP : Dr.dr. A. Makbul Aman, Sp.PD, KEMD
No. RM : 099949 dr. Jaga : dr. Sheila
Tanggal Msk : 5 oktober 2018 Chief : dr. Dodo Damian

Anamnesis
Keluhan Utama : nyeri pada mata kaki sebelah kanan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Dialami sejak 1 hari yang lalu secara tiba tiba, nyeri perlahan-lahan bertambah semakin nyeri. Nyeri
disertai bengkak, kemerahan, dan nyeri terutama bila ditekan sehingga pasien sulit berjalan karena
nyeri. Riwayat trauma tidak ada, riwayat digigit serangga tidak ada.
Demam tidak ada, riwayat demam tidak ada, sesak ada dialami sejak 6 bulan terakhir, sesak dirasakan
terutama bila pasien beraktifitas seharian tanpa disertai istirahat. Pasien lebih nyaman duduk bila sesak
daripada berbaring. Riwayat terbangun karena sesak ada. Pasien mengeluh cepat merasa lelah, nafsu
makan dikatakan baik, penurunan berat badan disangkal. Nyeri dada tidak ada. Batuk tidak ada, mual
muntah tidak ada, nyeri
Buang air kecil lancar volume kesan cukup, warna kuning, riwayat nyeri buang kecil air tidak ada,
riwayat buang air kecil berpasir dan ada darah disangkal.
Buang air besar terakhir kemarin, kesan biasa, konsistensi padat warna kuning kecoklatan, BAB hitam
encer tidak ada, buang air besar ada darah disangkal.
Riwayat Hipertensi dan penyakit jantung ada diketahui 4 bulan lalu, komsumsi obat teratur yaitu
amlodipin 5 mg/24 jam/ oral, farsorbid 10mg/8jam/oral. Klonidin 0,15mg/24jam/oral, sprinolac ton,
dan furosemid.pasien di rawat dengan bengkak pada kedua kaki 6 bulan yang lalu tapi tidak
disertai nyeri.
Riwayat Penyakit dahulu :
 Riwayat asam urat tidak ada
 Riwayat diabetes tidak ada
Riwayat Keluarga:
 Pasien sudah menikah
 Riwayat orang tua pasien menderota penyakit hipertensi
Riwayat Psikososial :

Riwayat konsumsi alkohol tidak ada


Pemeriksaan Fisis
Tanda vital
Tekanan Darah : 200/100 mmHg suhu : 36.9oC
Nadi : 80 x/menit, reguler, kuat angkat TB : 149 cm
Pernapasan : 18 x/menit BB : 52 kg
IMT : 20.44 kg/m2

Deskripsi Umum
Kesan sakit : Sakit sedang VAS: 8/10 bila di tekan
Status gizi : Gizi cukup
Kesadaran : Composmentis

Pemeriksaan Fisis
Kepala : normocephal, rambut hitam lurus, tidak mudah tercabut.
Mata : Pucat tidak ada, sklera tidak ikterus
Telinga : tidak tampak adanya sekret
Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret,epistaksis tidak ada
Mulut : atrofi papil tidak ada, tidak hiperemis pada tonsi dan faring
Leher :DVS R+1 cmH2O, pembesaran kelenjar limfe tidak ada
Thoraks : I:Simetris kiri sama dengan kanan
P:Nyeri tekan tidak ada, vokal fremitus menurun pada mediobasal hemithoraks bilateral
P: Sonor di kedua lapangan paru
A: Bunyi pernapasan bronkovesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada.
Jantung : I : Ictus cordis tampak linea midclavicularis sinistra.
P : Ictus cordis teraba linea midclavicularis sinistra.
P : pekak batas jantung kanan di linea parasternalis dextra
batas jantung kiri di ICS V 2 jari lateral dari linea midclavicularis sinistra
batas jantung bawah ICS VI
Batas jantung atas ICS II
A : bunyi jantung I/II murni, reguler
Abdomen: I : cembung, ikut gerak napas,
A: peristaltik usus ada kesan normal.
P: teraba massa di epigastrium dan hipokondrium dextra. Nyeri tekan ada.
P : timpani.

Ekstremitas :
Status Rheumatologi :
Gait : Sulit dinilai
Arm : dalam batas normal
Leg : Tampak edema tibialis posterior pedis dextra, ROM sulit dievaluasi akibat nyeri, nyeri
terutama saat disentuh, eritema, suhu teraba normal
Spine : dalam batas normal
Resume

Perempuan 37 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri pada tibialis posterior. Tampak edema
pada tibialis posterior, eritema, ROM sulit dievaluasi akibat nyeri, nyeri terutama pedis dextra. Riwayat
penyakit jantung dan hipertensi komsumsi obat rutin amlodipin, klonidin, fasorbid, furosemid dan
spironolakton.

Daftar Masalah

1. Artritis gout eksaserbasi akut


2. Hipertensi grade 2
3. CHF NYHA II
Daftar Masalah dan Pengkajian

1. Artritis Gout eksaserbasi akut


Dipikirkan atas dasar adanya keluhan nyeri tiba tiba pada kaki kanan sejak 1 hari disertai
bengkak. Pada pmerikaan fisis tampak edema pada tibialis dextra, eritema, ROM sulit
dievaluasi akibat nyeri.
Plan diagnostik : foto pedis dextra, asam urat
Plan Terapi :
- Kolkisin 0,5 mg/ 8 jam / oral
Plan Monitoring :

- Monitor tanda-tanda vital


Plan Edukasi
- Edukasi mengenai kondisi pasien
2. Hipertensi grade 2
Ditegakkan berdasarkan riwayat hipertensi sejak 4 bulan yang lalu, pasien rutin
mengkonsumsi amlodipine 5 mg sekali sehari. Saat Ini tekanan darah 200/100 mmHg
Plan diagnostic:-
Plan terapi : Diet rendah garam <5 gr/hari
Amlodipin 5 mg/24 jam/oral

Plan monitoring : EKG, ureum,kreatinin


Plan edukasi : menjelaskan konsumsi obat secara rutin

3. Congestive Heart Failure NYHA II


Dipikirkan atas dasar adanya riwayat sesak yang dialami sejak 1 bulan terakhir. Riwayat
hipertensi sejak 4 bulan yang lalu. riwayat bengkak pada kedua kaki 6 bulan yang lalu.

Pada pemeriksaan fisis didapatkan tekanan darah 200/100 mmhg, pitting edema pada
pretibial pada pedis dextra.

Plan Diagnostik : foto thorax dan Echocardiography


Plan Terapi :
 Oksigen 2 liter/menit via nasal kanul
 Diet rendah garam < 5 gram/ hari
 Fasorbid 10 mg/ 8 jam / oral
 Clonidin 0,15 mg/24jam/oral
 Amlodipin 5 mg/24 jam /oral
Plan Monitoring :
 Cek ureum kreatinin sgot sgpt gds
Plan Edukasi :
 Edukasi mengenai kondisi penyakit, penyakit yang diderita, pemeriksaan yang akan
dilakukan dan rencana penatalaksanaan.
 Edukasi untuk membatasi asupan cairan
Prognosis :

Ad vitam : dubia et bonam


Ad fuctionam : dubia et bonam
Ad sanactionam : dubia et bonam

Chief dr. Jaga

dr. Dodo Damian dr. Sheila Nurul Najmi