PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PENGELOLAAN DIABETES

SECARA MANDIRI (DIABETES SELF-MANAGEMENT EDUCATION)

BAGI DIABETISI DEWASA

A. Latar Belakang
Diabetes mellitus (DM) merupakan kumpulan gejala yang timbul pada
seseorang akibat tubuh mengalami gangguan dalam mengontrol kadar gula darah.
Gangguan tersebut dapat disebabkan oleh sekresi hormon insulin tidak adekuat atau
fungsi insulin terganggu (resistensi insulin) atau justru gabungan dari keduanya.
Secara garis besar DM dikelompokkan menjadi 2 tipe, yaitu : DM tergantung pada
insulin (DM tipe-1) dan non-DM tergantung pada insulin (DM tipe-2) (Stevens
1
2002). Perbedaan karakteristik paling mencolok dari penderita DM tipe-1 atau tipe-2
adalah umur saat terjadinya penyakit DM (Soewondo,22006). Pada umumnya, DM
tipe-1 terjadi pada seseorang dengan usia di bawah 40 tahun bahkan separuhnya
didiagnosis pada usia kurang dari 20 tahun. Sebaliknya, DM tipe-2 sebagian besar
didiagnosis pada usia di atas 30 tahun, separuh dari kasus baru DM tipe-2 terjadi pada
kelompok umur 55 tahun atau lebih. Oleh karenanya, DM tipe-2 lebih dikenal sebagai
penyakit DM yang menyerang kaum dewasa (Parmet,32004).
Risiko DM meningkat sejalan dengan bertambahnya usia dan memiliki
kontribusi yang besar terhadap morbiditas dan mortalitas seseorang (ADA,41998).
DM tipe-2 memiliki hubungan dengan mortalitas pada berbagai kelompok umur
bahkan dua kali lipat dibandingkan populasi non-diabetes; umur harapan hidup akan
menurun 5 sampai 10 tahun pada kelompok umur pertengahan (Poulsen,51998).
Bahkan menurut penelitian di Inggris, lebih dari 80% pasien berumur ≥ 45 tahun yang
baru didiagnosis mengidap DM setelah 10 tahun diobservasi ternyata memiliki risiko
komplikasi penyakit jantung koroner >5%, 73% (45% sampai 92%) memiliki
penyakit hipertensi, dan 73% (45% sampai 92%) memiliki konsentrasi kholesterol >5
mmol/l (Lawrence et al.,62001).
DM disebut sebagai penyakit kronis sebab DM dapat menimbulkan perubahan
yang permanen bagi kehidupan seseorang. Penyakit kronis tersebut memiliki
implikasi yang luas bagi lansia maupun keluarganya, terutama munculnya keluhan
yang menyertai, penurunan kemandirian lansia dalam melakukan aktivitas keseharian,
dan menurunnya partisipasi sosial lansia. Perawat komunitas sejak awal dapat
berperan dalam meminimalisasi perubahan potensial pada sistem tubuh pasien.
Beberapa penelitian eksperimental memperlihatkan bahwa perawat mempunyai peran
yang cukup berpengaruh terhadap perilaku pasien (Tagliacozzo D.M., et.al.,71974).
Salah satu peran yang penting guna mendorong masyarakat terutama lansia adalah
agar lansia dan keluarga mampu memahami kondisi lansia diabetisi sehingga dapat
melakukan perawatan diri secara mandiri (self-care). Tulisan ini mencoba untuk
membahas sebuah model pendidikan kesehatan dalam pengelolaan diabetes secara
mandiri (Diabetes self-management education/DSME).
B. Metode

1. Kriteria inklusi

Kriteria inklusi dalam studi ini adalah: Diabetes self-management

education/DSME.

2. Strategi pencarian

Hasil penelitian dicari dari 4 (empat) database (PubMed, MEDLINE,

CINAHL dan Proquest) dari tahun 2010 sampai 2019 berupa laporan hasil
penelitian dan review yang membahas DSME. Artikel diseleksi berdasarkan
judul dan informasi abstrak.

C. Diabetes Self-Management Education (DSME)

Beberapa penelitian mencatat bahwa 50–80% diabetisi memiliki pengetahuan
dan ketrampilan yang kurang dalam mengelola penyakitnya (Norris, Engelgau, &
Narayan,82001; Palestin, Ermawan, & Donsu,92005), dan kontrol terhadap kadar gula
darah ideal (HbA1c<7.0%) (ADA,102001a) hanya mampu dicapai oleh kurang dari
setengah penderita diabetes tipe-2 (Harris et al. ,1999). Berbagai penelitian kuantitatif
11

dan kualitatif telah melaporkan manfaat pendidikan kesehatan mengenai DM bagi

kualitas hidup diabetisi (Padgett et al., 1988; Brown, 1990).

DSME merupakan proses pendidikan kesehatan bagi individu atau keluarga

dalam mengelola penyakit diabetes (Task Force to Revise the National
Standards,121995) yang telah dikembangkan sejak tahun 1930-an oleh Joslin Diabetes
Center (Bartlett,131986). DSME menggunakan metode pedoman, konseling, dan
intervensi perilaku untuk meningkatkan pengetahuan mengenai diabetes dan
meningkatkan ketrampilan individu dan keluarga dalam mengelola penyakit DM
(Jack et al.,142004). Pendekatan pendidikan kesehatan dengan metode DSME tidak
hanya sekedar menggunakan metode penyuluhan baik langsung maupun tidak

1
langsung namun telah berkembang dengan mendorong partisipasi dan kerjasama
diabetisi dan keluarganya (Funnell et al., 1991; Glasgow & Anderson,161999).
15

Intervensi DSME diharapkan dapat meningkatkan pengetahuan lansia

diabetisi dan keluarganya tentang diabetes mellitus dan pengelolaannya (Padgett et
al., 1988; Fernando, 1993) serta meningkatkan status psikososial lansia diabetisi dan
keluarganya berkaitan dengan kepercayaan dan sikap terhadap program pengobatan
dan mekanisme koping (Padgett et al., 1988; Brown, 1990). Menurut Badruddin et al.
(2002),17diabetisi yang diberikan pendidikan dan pedoman dalam perawatan diri akan
meningkatkan pola hidupnya yang dapat mengontrol gula darah dengan baik.
Badruddin et al. sekaligus mengingatkan bahwa pendidikan kesehatan akan lebih
efektif bila petugas kesehatan mengenal tingkat pengetahuan, sikap dan kebiasaan
sehari-hari klien tersebut.
Selanjutnya, intervensi DSME yang dapat meningkatkan aspek kognisi dan
afeksi diabetisi dan keluarganya secara simultan akan mempengaruhi peningkatan
perilaku sehat diabetisi. Perilaku sehat tersebut terdiri dari monitoring kadar gula
darah secara mandiri, perencanaan makan (diet), latihan jasmani dan istirahat yang
cukup, konsumsi obat hipoglikemik, dan menghindari rokok. Hasil jangka pendek
yang diharapkan adalah terkontrolnya tekanan darah (<140/90 mmHg), kadar lemak
dalam darah (HDL 35-55 mg/dl dan atau trigliserida 40-155 mg/dl), kadar gula darah
(glukosa puasa < 110 mg/dl dan glukosa 2 jam sesudah makan <145 mg/dl), dan berat
badan (Indeks Massa Tubuh 18,51-25,00) (Elshaw, 1994, Almatsier,192006). Kontrol
18

kadar gula darah merupakan perilaku diabetisi yang sangat penting, karena menurut
American Diabetes Association (2001b) kontrol kadar gula darah sebagai prediktor
20

timbulnya komplikasi kronis diabetes.

Sedangkan hasil jangka panjang yang diharapkan adalah mencegah terjadinya
komplikasi akut dan kronis yang dapat meningkatkan insidensi mortalitas dan
morbiditas serta meningkatkan kualitas hidup lansia diabetisi. Secara garis besar
Norris et al. (2002) menyusun alur model DSME dalam skema 1.

Skema 1. Kerangka pikir Model Diabetes Self-Management Education

2
 Bentuk oval adalah intervensi, kotak dengan sudut lengkung mengindikasikan sebagai hasil
antara, dan kotak dengan sudut lancip adalah hasil jangka pendek dan jangka panjang.
Sumber : Norris SL, Nichols PJ, Caspersen CJ, Glasgow RE, Engelgau MM, Jack L, et al. (2002) 21

Jack, et al. (1999) berdasarkan studi review sistematis selanjutnya

22

menyimpulkan bahwa faktor-faktor yang mempengaruhi pelaksanaan intervensi

DSME dalam konteks komunitas, adalah : faktor komunitas, organisasi, lingkungan
fisik, lingkungan sosial, dukungan sosial (keluarga dan jejaring sosial), dan faktor
individu (psikologis, biomedis, dan perilaku) (lihat skema 2). Faktor-faktor
komunitas, terdiri dari: sosial budaya, sumber daya masyarakat, dan nilai-nilai yang
berlaku dalam masyarakat. Faktor organisasi yang berpengaruh yaitu pemerintah,
sekolah, lembaga swadaya masyarakat, pelayanan kesehatan, dan swasta. Faktor
lingkungan fisik terdiri dari lingkungan di dalam dan luar rumah, fasilitas publik, dan
sarana transportasi. Faktor lingkungan sosial terdiri dari norma sosial, ekosistem,
kondisi ekonomi, budaya setempat, dan kebijakan publik. Faktor dukungan sosial dari
keluarga dan sosial. Faktor individu terdiri dari tiga aspek, yaitu kondisi psikologis,
biomedis, dan perilaku.

3
 Skema 2. Faktor-faktor yang mempengaruhi Diabetes Self-Management Education

Sumber : Jack, L. Jr, Liburd, L., Vinicor, F., Brody, G., & Murry, VM. (1999).

D. Implikasi DSME dalam keperawatan komunitas

1. Peran perawat komunitas adalah mendorong kemandirian lansia diabetisi dan

keluarga melalui peningkatan pengetahuan dan ketrampilan pengelolaan DM
sehingga keluhan dan gejala penyakit DM berkurang serta mencegah komplikasi
akut dan kronis yang dapat menyerang pembuluh darah, jantung, ginjal, mata,
syaraf, kulit, kaki, dan sebagainya sehingga kualitas hidup lansia diabetisi lebih
optimal.
2. Pendekatan komunikasi terapeutik dapat berperan sebagai pembangun struktur
komunikasi yang terapeutik, sehingga klien akan mudah memahami dan
melaksanakan program pengobatan yang telah direncanakan untuknya.
3. Intervensi keperawatan DSME diberikan untuk menjaga stabilitas klien,
ketersediaan sumber energi sistem, dan dukungan terhadap klien untuk mencapai
derajat kesehatan yang optimal.
a. Prevensi primer, antara lain deteksi dini DM maupun adanya risiko komplikasi
DM, pemeriksaan teratur kadar gula darah secara mandiri, perawatan kaki,
latihan kaki dan perencanaan makan (diet). Prevensi primer termasuk

4
 melakukan strategi promosi kesehatan bilamana faktor risiko telah terdekteksi
namun reaksi klien belum muncul.
b. Prevensi sekunder, yaitu konsumsi obat hipoglikemik sesuai dosis pengobatan.
c. Prevensi tersier, yaitu latihan jasmani secara teratur, istirahat yang cukup,
menghindari stress, dan menghindari rokok.
4. Intervensi keperawatan DSME pada komunitas dapat diberikan melalui kegiatan
Posbindu atau kelompok swabantu (self-help group).

E. Penutup

1. Simpulan

Perawat komunitas memiliki peran yang penting guna mendorong

masyarakat terutama lansia untuk mampu memahami kondisinya sehingga dapat
melakukan perawatan diri secara mandiri (self-care) melalui intervensi DSME.
Intervensi DSME berupaya untuk meningkatkan aspek kognisi, afektif dan
ketrampilan pengelolaan DM lansia diabetisi dan keluarganya sehingga keluhan
dan gejala penyakit DM berkurang serta mencegah komplikasi akut dan kronis
sehingga diharapkan kualitas hidup lansia diabetisi dapat lebih optimal.
Pada tahapan ini, perawat komunitas perlu meningkatkan perannya dengan
mengambil titik awal pada pemberdayaan kesehatan keluarga dan kelompok
khusus. Perawatan komunitas yang berfokus pada keluarga dan kelompok khusus
memiliki makna strategis dan berbagai manfaat, yaitu : meningkatnya
tanggungjawab sektor publik terhadap peningkatan kesehatan komunitas (Weiner,
2000),23pembiayaan perawatan di rumah lebih mudah dikendalikan (Cuellar &
Weiner, 2000),24serta perawatan berfokus pada keluarga lebih efektif dan
bermanfaat bagi kesehatan komunitas (Weissert & Hedrick,251994; Weissert et
al.,261997; Breakwell,272004).
2. Saran
a. Perawat komunitas perlu meningkatkan ketrampilan DSME dan komunikasi
terapeutik untuk meningkatkan ketaatan lansia diabetisi dan keluarganya
dalam pengelolaan diabetes.
b. Perawat komunitas perlu menentukan indikator keberhasilan intervensi DSME
dalam lingkup keluarga maupun komunitas melalui performa aktivitas sehari-
hari, pencapaian tujuan intervensi keperawatan, perawatan mandiri, adaptasi,
dan partisipasi klien dalam kehidupan sosialnya.

5
 c. Perawat komunitas harus mampu mengenal dan mengidentifikasikan faktor-
faktor yang mempengaruhi pelaksanaan DSME di tingkat keluarga maupun
komunitas.
d. Perawat komunitas harus mampu menggali dan mengelola kekuatan keluarga,
sumber daya keluarga serta supra sistem keluarga dalam pelaksanaan DSME.

Referensi :
Almatsier, S. (Ed). (2006). Penuntun Diet Edisi Baru Instalasi Gizi Perjan RS Dr. Cipto
Mangunkusumo dan Asosiasi Dietisien Indonesia . Jakarta: PT. Gramedia Pustaka
Utama.
American Diabetes Association. (1998). Economic consequences of diabetes mellitus in the
U.S. in 1997. Diabetes Care, 21:296–309.
American Diabetes Association. (2001a). Standards of medical care for patients with diabetes
mellitus (Position Statement). Diabetes Care, 24 (Suppl. 1):S33–S43.
American Diabetes Association. (2001b). Tests of glycemia in diabetes (Position Statement).
Diabetes Care 24 (Suppl. 1):S80–S82.
Badruddin, N., Basit, A., Hydrie, M.Z.I., & Hakeem, R., (2002). Knowledge, Attitude and
Practices of Patients Visiting a Diabetes Care Unit, Pakistan Jou of Nut, 1(2): 99-102.
Bartlett, E. (1986). Historical glimpses of patient education in the United States. Patient Educ
Counsel, 8:135–149.
Breakwell, S. (2004). Connecting New Nurses and Home Care. Home Health Care
Management & Practice, 16(2): 117-21.
Brown, S. (1990). Studies of educational interventions and outcomes in diabetic adults: a
meta-analysis revisited. Patient Educ Counsel, 16:189 –215.
Clement, S., (1995). Diabetes self-management education. Diabetes Care, 18:1204–1214.
Cuellar, AE & J. Weiner. 2000. Can Social Insurance for Long-Term Care Work? The
Experience of Germany. Health Affairs 19(3): 8-25.
Elshaw, EB, Young, EA, Saunders, MJ, McGurn, WC, Lopez, LC. (1994). Utilizing a 24-hour
dietary recall and culturally specific diabetes education in Mexican Americans with
diabetes. Diabetes Educ., 20:228-35. [PMID: 7851238]
Feeley, N. & Gottlieb, L.N. (2000). Nursing Approaches for Working With Family Strengths
and Resources. Journal Of Family Nursing, 6(1), 9-24.
Fernando, D. (1993). Knowledge about diabetes and metabolic control in diabetic patients.
Ceylon Med J 38:18 –21.
Funnell, M., Anderson, R., Arnold, M., Barr, P., Donnelly. M., Johnson, P. (1991).
Empowerment: an idea whose time has come in diabetes education. Diabetes Educ,
17:37–41.
Glasgow, R., & Anderson R,. (1999). In diabetes care, moving from compliance to adherence
is not enough: something entirely different is needed. Diabetes Care, 22:2090–2091.
Harris, MI., Eastman, RC., Cowie, CC., Flegal, KM., & Eberhardt, MS. (1999). Racial and
ethnic differences in glycemic control of adults with type 2 diabetes. Diabetes Care,
22:403–408.
Jack Jr., L., Liburd, L., Spencer, T., & Airhihenbuwa, C.O. (2004).Understanding the
Environmental Issues in Diabetes Self-Management Education Research: A

6
 Reexamination of 8 Studies in Community-Based Settings. Ann Intern Med., 140:964-
971.
Jack, L. Jr, Liburd, L., Vinicor, F., Brody, G., & Murry, VM. (1999). Influence of the
environmental context on diabetes self-management: a rationale for developing a
new research paradigm in diabetes education. Diabetes Educ., 25:775-7, 779-80, 782
passim. [PMID: 10646474]
Lawrence, JM., Bennett, P., Young, A., & Robinson, AM . (2001). Screening for diabetes in
general practice: cross sectional population study. BMJ, 323: 548-551.
Mapanga, K.G. & Mapanga, M.B. (2004).A Community Health Nursing Perspective of Home
Health Care Management and Practice. Home Health Care Management & Practice,
16(4): 271-279.
Norris, S.L., Engelgau, M.M., & Narayan, K.M.V., (2001). Effectiveness of Self-Management
Training in Type 2 Diabetes A systematic review of randomized controlled trials.
Diabetes Care, 24(3): 561-587.
Norris, S.L., Lau, J., Smith, S.J., Schmid, C.H., & Engelgau, M.M. (2002). Self-Management
Education for Adults With Type 2 Diabetes A meta-analysis of the effect on glycemic
control. Diabetes Care, 25:1159–1171.
Norris SL, Nichols PJ, Caspersen CJ, Glasgow RE, Engelgau MM, Jack L, et al. (2002).
Increasing diabetes self-management education in community settings. A systematic
review. Am J Prev Med., 222(4 Suppl):39-66. [PMID: 11985934]
Padgett, D., Mumford, E., Hynes, M., & Carter, R. (1988), Meta-analysis of the effects of
educational and psycholosocial interventions on management of diabetes mellitus. J
Clin Epidemiol, 41:1007–1030.
Palestin, B., Ermawan, B., & Donsu, JDT. (2005). Penerapan Komunikasi Terapeutik Untuk
Mengoreksi Perilaku Klien Rawat Jalan Dengan Diabetes Mellitus, Jurnal Teknologi
Kesehatan 1(1): 1-10.
Parmet, S., (2004). Weight Gain and Diabetes. JAMA, 292(8): 998.
Stevens, LM. (2002). The ABCs of Diabetes. JAMA, 287(19): 2608.
Soewondo, P. (2006). Hidup Sehat dengan Diabetes. Panduan bagi penyandang diabetes,
keluarganya dan petugas kesehatan . Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia.
Tagliacozzo D.M., Luskin D.B., Lashof J.C. & Ima K., Nurse Intervention and Patient Behavior,
Am. Jou. Public Health 1974, Vol. 64 No. 6.
Task Force to Revise the National Standards. (1995). National standards for diabetes self-
management education programs. Diabetes Educ, 21:189–193.
Thomas MandrupPoulsen. (1998).Recent advances Diabetes. BMJ, 316: 1221-1225.
Toobert, D.J., Glasgow, R.E., Strycker, L.A., Barrera Jr., M., Radcliffe, J.L., Wander, R.C., &
Bagdade, J.D.(2003). Biologic and Quality-of-Life Outcomes From the Mediterranean
Lifestyle Program A randomized clinical trial. Diabetes Care,26:2288–2293.
Weerdt, I., Visser, A., & Veen, E. (1989). Attitude behavior theories and diabetes education
programmes. Patient Educ Counsel, 14:3–19.
Weiner, J. 2000. Prediction: Long-Term Care in the Next Decade. Caring Magazine (June):
16-8.
Weissert, W & SC Hedrick. 1994. Lessons Learned from Research on Effects of Community-
Based Long-Term Care. Journal of the American Geriatrics Society 42: 348-53.
Weissert, W, T Lesnick, M Musliner, & K Foley. 1997. Cost Savings from Home and
Community-Based Services: Arizona’s Capitated Medicaid Long-Term Care Program.
Journal of Health Politics, Policy and Law 22(6): 1329-57.

7
8
1
Stevens, LM. (2002). The ABCs of Diabetes. JAMA, 287(19): 2608.
2
Soewondo, P. (2006). Hidup Sehat dengan Diabetes. Panduan bagi penyandang diabetes, keluarganya dan petugas
kesehatan. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
3
Parmet, S., (2004). Weight Gain and Diabetes. JAMA, 292(8): 998.
4
American Diabetes Association. (1998). Economic consequences of diabetes mellitus in the U.S. in
1997. Diabetes Care 21:296–309.
5
Thomas MandrupPoulsen. (1998).Recent advances Diabetes. BMJ, 316: 1221-1225.
6
Lawrence, JM., Bennett, P., Young, A., & Robinson, AM . (2001). Screening for diabetes in general practice: cross
sectional population study. BMJ, 323: 548-551.
7
Tagliacozzo D.M., Luskin D.B., Lashof J.C. & Ima K., Nurse Intervention and Patient
Behavior, Am. Jou. Public Health 1974, Vol. 64 No. 6.
8
Norris, S.L., Engelgau, M.M., & Narayan, K.M.V., (2001). Effectiveness of Self-Management Training in Type 2
Diabetes A systematic review of randomized controlled trials. Diabetes Care, 24(3): 561-587.
9
Palestin, B., Ermawan, B., & Donsu, JDT. (2005). Penerapan Komunikasi Terapeutik Untuk Mengoreksi Perilaku Klien
Rawat Jalan Dengan Diabetes Mellitus, Jurnal Teknologi Kesehatan 1(1): 1-10.
10
American Diabetes Association. (2001). Standards of medical care for patients with diabetes
mellitus (Position Statement). Diabetes Care, 24 (Suppl. 1):S33–S43.
11
Harris, MI., Eastman, RC., Cowie, CC., Flegal, KM., & Eberhardt, MS. (1999). Racial and ethnic differences in glycemic
control of adults with type 2 diabetes. Diabetes Care, 22:403–408.
12
Task Force to Revise the National Standards. (1995). National standards for diabetes self-management education
programs. Diabetes Educ 21:189–193.
13
Bartlett, E. (1986). Historical glimpses of patient education in the United States. Patient Educ Counsel, 8:135–149.
14
Jack Jr., L., Liburd, L., Spencer, T., & Airhihenbuwa, C.O. (2004).Understanding the Environmental Issues in Diabetes
Self-Management Education Research: A Reexamination of 8 Studies in Community-Based Settings. Ann Intern Med.,
140:964-971.
15
Funnell, M., Anderson, R., Arnold, M., Barr, P., Donnelly. M., Johnson, P. (1991). Empowerment: an idea whose time
has come in diabetes education. Diabetes Educ, 17:37–41.
16
Glasgow, R., & Anderson R,. (1999). In diabetes care, moving from compliance to adherence is
not enough: something entirely different is needed. Diabetes Care, 22:2090–2091.
17
Badruddin, N., Basit, A., Hydrie, M.Z.I., & Hakeem, R., (2002). Knowledge, Attitude and Practices of Patients Visiting a
Diabetes Care Unit, Pakistan Jou of Nut, 1(2): 99-102.
18
Elshaw, EB, Young, EA, Saunders, MJ, McGurn, WC, Lopez, LC. (1994). Utilizing a 24-hour dietary recall and
culturally specific diabetes education in Mexican Americans with diabetes. Diabetes Educ., 20:228-35. [PMID: 7851238]
19
Almatsier, S. (Ed). (2006). Penuntun Diet Edisi Baru Instalasi Gizi Perjan RS Dr. Cipto Mangunkusumo dan Asosiasi
Dietisien Indonesia. Jakarta: PT. Gramedia Pustaka Utama.
20
American Diabetes Association. (2001). Tests of glycemia in diabetes (Position Statement).
Diabetes Care 24 (Suppl. 1):S80–S82.
21
Norris SL, Nichols PJ, Caspersen CJ, Glasgow RE, Engelgau MM, Jack L, et al. (2002). Increasing diabetes self-
management education in community settings. A systematic review. Am J Prev Med., 222(4 Suppl):39-66. [PMID:
11985934]
22
Jack, L. Jr, Liburd, L., Vinicor, F., Brody, G., & Murry, VM. (1999). Influence of the environmental context on diabetes
self-management: a rationale for developing a new research paradigm in diabetes education. Diabetes Educ., 25:775-7, 779-
80, 782 passim. [PMID: 10646474]
23
Weiner, J. 2000. Prediction: Long-Term Care in the Next Decade. Caring Magazine (June): 16-8.
24
Cuellar, AE & J. Weiner. 2000. Can Social Insurance for Long-Term Care Work? The Experience of Germany.
Health Affairs 19(3): 8-25.
25
Weissert, W & SC Hedrick. 1994. Lessons Learned from Research on Effects of Community-Based Long-Term Care.
Journal of the American Geriatrics Society 42: 348-53.
26
Weissert, W, T Lesnick, M Musliner, & K Foley. 1997. Cost Savings from Home and Community-Based Services:
Arizona’s Capitated Medicaid Long-Term Care Program. Journal of Health Politics, Policy and Law 22(6): 1329-57.
27
Breakwell, S. 2004.Connecting New Nurses and Home Care. Home Health Care Management & Practice (February)
16(2): 117-21.