1

KUESIONER GIZI KESMAS PESISIR:

TANGGAL : KELAS:
A. IDENTITAS MAHASISWA
A.1 Nama Lengkap/NIM : Yusriya Rofifah Alimah/K011181539
A.2 Jenis Kelamin : a. Laki-laki b. Perempuan b

A.3 Tempat Tanggal : Makassar, 01 November 1999/20 tahun

Lahir/Umur
a. Rumah Sendiri d. Kos b
A.4 Tempat Tinggal : b. Orang Tua e.Asrama
c. Wali
Jl. Sunu Kompleks Unhas Blok PX 23 A
A.5 Alamat di Makassar :

A.6 No.HP & Email : 087875306879 & yusriyarofifah.yra@gmail.com

A.7 Tahun Masuk Kuliah : 2018
A.8 Prodi : Kesehatan Masyarakat
a. Beasiswa b
A.9 Pembayar Biaya : b. Orang Tua
Kuliah
c. Lainnya...........
A.10 Rata2 Biaya Hidup : Rp. 1.XXX.XX
per Bulan
B. IDENTITAS ORANG TUA
1. Jawa 2. Sunda 3. Betawi
Suku
4. Batak 5. Minang 6. Melayu a. [ 16 ]
a. Ayah 7. Ambon 8. Palembang 9. Bali
B.1
b. Ibu 10. Madura 11. Banjar 12. Dayak
13. Aceh 14. Bima 15. Makassar b. [ 16 ]
16. Bugis 17. Lainnya, …………

Pekerjaan 1. Sopir 2. Ibu Rumah Tangga

3. TNI/POLRI 4. PNS a. [ 9 ]
a. Ayah
B.2 5. Wiraswasta/dagang 6. Petani
b. Ibu
7. Pegawai swasta 8. Buruh
9. Pensiunan 10. Lainnya, Sebutkan………. b. [ 4 ]
Pendidikan 1. Tidak Sekolah 2. Tidak Tamat SD a. [ 5 ]
B.3 a. Ayah 3. Tamat SD 4. Tamat SLTP/SMP
b. Ibu 5. Tamat SLTA/SMA 6. Tamat Perguruan Tinggi b. [ 6 ]
C. SARAPAN
1. Ya
C.1 Apakah Anda biasa sarapan ? [ 2 ]
2. Tidak (Langsung ke pertanyaan SA.4)

C.2 Berapa kali dalam seminggu ? …………………….Kali dalam seminggu [ ]

 Jenis tempat sarapan yang 1. Makanan di rumah
C.3 [ ]
paling sering ? 2. Makanan di luar rumah
1. Tidak sempat
2. Tidak lapar [ 4 ]
Jika TIDAK mengapa ?
C.4 3. Untuk mengurangi berat badan
(Alasan yang paling sering)
tidak
4. Lainnya…………………… terbiasa,
kadang
mengganggu
aktifitas di
pagi hari
karena perut
mulas
D. PENGGUNAAN TEMBAKAU
Apakah Anda merokok selama 1 bulan terakhir?
1. Ya, setiap hari 4.Tidak, tapi sebelumnya pernah
D.1 2. Ya, kadang-kadang merokok kadang-kadang [ 5 ]
3. Tidak, tapi sebelumnya pernah 5.Tidak pernah sama sekali
merokok tiap hari
Apakah ada orang tua/orang 1. Ya 2. Tidak (LANGSUNG KE
D.2 [ 2 ]
serumah Anda yang merokok? PERTANYAAN PU.1)
D.3 Jika ya, siapa ? 1. Ayah 2. Ibu 3………… [ ]
E. ANTROPOMETRI
E.1 Berat Badan .………92…..….….kg IMT = 33.8
Intrepretasi IMT…
E.2 Tinggi Badan ………165………….cm
Gemuk(berat)…
Intrepretasi
E.3 Lila (KHUSUS WANITA) ………..34………….cm
Lila…..Obesitas…...
Intrepretasi
E.4 Lingkar Perut ………116………….cm
LP……Obesitas……
WHR = 124/121 = 1.024
E.5 Lingkar Panggul ………121………….cm
E.6 Kadar Hb ………………….. Intrep.
1

2 F. KUESIONER FOOD FREKUENSI SEMI KUANTITATIF

x/H Rata-

g/H Berat
Berat (g)

Frekuensi Porsi
Nama Makanan
Porsi S

pernah
xB
x/H

K S B
TIdak
x/M

Makanan Pokok
Nasi putih 200 1 prg sdg 2 ✓ 2×1 2×200
Bubur Nasi 250 1 prg sdg X
Nasi goreng 200 1 prg sdg X
Nasi Kuning 200 1 prg sdg X
Lontong 100 10 ptg X
Ketupat 180 1 bh kcl X
Mie Kemasan 80 1 bks 4 ✓ 4/30 4/30×80
Mie Basah X
Singkong/Ubi/Pisang/jagung X
REBUS
Roti Tawar 35 1 lbr 1 ✓ 1/30 1/30×35
Roti Manis 50 buah 1 ✓ 1/30 1/30×50
Lauk pauk
Sosis / Nugget 25 1 bh sdg 16 ✓ 16/30 16/30×25
Ayam goreng 50 1 ptg X
Ayam masak kuah 50 1 ptg X
Daging 50 1 ptg X
Ikan basah 100 1 ptg X
Ikan kering/Asin 25 1 ptg X
Telur asin 60 1 btr X
Telur (Ayam,itik) 60 1 btr 4 ✓ 4/7 4/7×60
Telur puyuh 10 1 btr X
Bakso 1 buah 15 ✓ 15/30 15/30
Tahu 35 1 ptg 12 ✓ 12/7 12/7×35
Tempe 25 1 ptg 25 ✓ 25/7 25/7×25

Sayuran
Sayur asem 250 1 mgk X
Sayur sop 250 1 mgk 6 ✓ 6/30 6/30×250
Sayur bayam bening 100 1 mgk 5 ✓ 5/7 5/7×100
Sayur lodeh 250 1 mgk X
Tumis tauge 50 1 prg kcl X
Pecel 50 1 prg kcl X
Lainnya……..
Lainnya........
Buah
Alpukat 130 ½ bh sdg 4 ✓ 4/30 4/30×130
Apel 60 1 bh X
Duku 100 10 bh X
Durian 30 1 bj X
Jambu biji 250 1 bh sdg X
Jeruk medan 60 1 bh sdg X
Kedondong 50 1 bh sdg 1 ✓ 1/30 1/30×50
Klengkeng 10 10 bh X
Buah naga 80 1 ptg sdg 1 ✓ 1/30 1/30×80
Pisang ambon 100 1 bh 2 ✓ 2/7 2/7×100
Rambutan 50 5 bj X
Salak 40 1 bh sdg X
Sawo 70 1 bh sdg X
Semangka 100 1 ptg X
Mangga 50 1 ptg 3 ✓ 3/30 3/30×50
Lainnya........
MINUMAN, Soft Drink (ml)
Teh Manis 200 1 gls 4 ✓ 4/7 4/7×200

Kopi hitam 200 1 gls X

Kopi susu 200 1 gls X
Susu 200 1 gls X
Soft drink (coca- 1 klg X
cola/Fanta/Sprite, soda…..)
Minuman Sirup (berbagai 1 gls 2 ✓ 2/30 2/30
merek) ml
Lainnya ……………..

Siap Saji dan Cemilan

Gado-gado 200 1 prg X
Kwetiaw goring 275 1 porsi X
Mie bakso 400 1 porsi 1 ✓ 1/30 1/30×400
Mie goring 300 1 porsi X
Pizza tipis 150 1 ptg 1 ✓ 1/30 1/30×150
Sate ayam 50 5 tusuk X
Sate kambing 10 1 tusuk X
Siomay 660 1 porsi X
Soto mie 250 1 porsi X
Jagung Pop Corn 100 1 prg X
Stick Kentang 100 1 prg X
Bakso/pentolan 15 1 bh sdg X
Sate hati ayam 30 1 tsk 3 ✓ 3/30 3/30×30
Sate usus ayam 20 1 tsk X
Rempeyek kacang 15 1 bh X
Dadar gulung 50 1 bh X
Donat 30 1 bh X
Kue lapis legit 25 1 ptg X
Lemper ayam 35 1 bh X
Perkedel Jagung 20 1 bh X
Pisang molen 40 1 bh X
Roti goring 85 1 bh X
Keripik (pisang, singkong, 30 1 ggm 3 ✓ 3/30 3/30×30
sukun, dll)
 Lainnya…….
Lainnya……

G. The Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) (Buysse et al. 1998)

No Pertanyaan
Selama 1 bulan terakhir, sekitar pukul berapa anda biasanya tidur di
G.1
malam hari? (Pukul 2 pagi)

G.2 Selama sebulan terakhir, berapa menit anda membutuhkan waktu untuk dapat
tertidur di malam hari? (10 menit)

G.3 Selama 1 bulan terakhir, sekitar pukul berapa anda biasanya bangun
tidur di pagi hari? (Pukul 5, lalu lanjut tidur hingga pukul 8)

Selama 1 bulan terakhir, berapa jam anda benar-benar tidur setiap

G.4 malam hari? (4-5 jam)
Seberapa sering anda terjaga
karena….. Tidak < 1x/ 1-2 x/ >2 x/
G.5 Pernah minggu minggu minggu
a. Tidak dapat tertidur dalam waktu 30
menit ✓
b. Terbangun ditengahmalam atau pagi-
pagi sekali ✓
c. Terbangun karena ingin ke kamar
mandi ✓
d. Terganggu pernafas ✓
e. Batuk/mendengkur terlalu keras ✓
f. Merasa kedinginan ✓

g. Merasa kepanasan ✓

h. Mimpi buruk ✓

i. Merasa kesakitan ✓

j. Alasan lain :

Sangat Cukup Sangat

baik Cukup baik buruk buruk
Selama sebulan terakhir,
bagaimana Anda menilai
kualitas tidur Anda
secara keseluruhan? ✓

G.6
4
 Tidak <
1 x/
pernah 1-2 x/
minggu
minggu >2x/ minggu

Selama 1 bulan terakhir,

seberapa sering anda
mengkosumsi obat tidur ✓
(resep ataupun dari
toko)?
G.7
5
6

7 H. KUESIONER BODY IMAGE

9 FIGURE RATING SCALE- Siluet bentuk tubuh metode Figure Rating Scale (FRS)

10
11
12
13
14 PILIHLAH NOMOR PADA GAMBAR BERDASARKAN JENIS KELAMIN ANDA UNTUK
15 MENJAWAB PERTANYAAN DIBAWAH INI.
16
17 MENURUT ANDA, BERDASARKAN GAMBAR DIATAS,
18 1. Bentuk tubuh no. berapa yg mencerminkan bentuk tubuh anda saat ini?.....8........
19 2. Bentuk tubuh nomor berapa yang menunjukkan bentuk tubuh yg ideal ?.....4........
20 3. Bentuk tubuh nomor berapa yg menunjukkan bentuk tubuh kurus?.........2..........
21 4. Bentuk tubuh nomor berapa yang menunjukkan bentuk tubuh gemuk?......6........
22 5. Bentuk tubuh nomor berapa yg menunjukan bentuk tubuh yg paling
23 menarik?..4...
24 6. Bentuk tubuh nomor berapa yang mencerminkan bentuk tubuh sehat?.....5........
25 7. Bentuk tubuh nomor berapa yg mencermikan bentuk tubuh yg tidak sehat?..1 dan 9...
26 8. Bentuk tubuh nomor berapa yg menunjukkan bentuk tubuh yg anda
27 diharapkan?..5..
28 9. Adakah usaha anda untuk mencapai bentuk tubuh ideal yang diharapkan ?
29 a. Ya b. tidak
30 10. Jika Ya, jenis usaha apa yang dilakukan ?
31 a. Meningkatkan aktivitas fisik/olahraga
32 - ya - tidak
33 b. Menjaga pola makan/membatasi konsumsi makanan
34 -ya - tidak

35 Lainnya, tuliskan………………………..

36 Bacalah setiap pertanyaan dan tentukan sikap saudara terhadap pernyataan

37 tersebut dengan cara memberi tanda silang (X) pada salah satu pilihan jawaban
38 antara SS, S, TS dan STS. Alternative jawaban yang tersedia terdiri dari 4
39 pilihan, yaitu:
40 SS : Sangat Setuju
41 S : Setuju
42 TS : Tidak Setuju
43 STS : Sangat Tidak Setuju

44 Isilah pernyataan yang sesuai dengan diri dan kondisi anda saat ini. Usahakan
45 agar tidak ada satu pernyataan pun yang terlewatkan.
46

No Pernyataan SS S TS STS
1 Menurut saya, penampilan saya
menarik bagi lawan jenis X

2 Saya percaya diri dengan penampilan

X
saya saat ini
 3 Saya menggunakan pakaian yang sesuai
X
dengan ukuran tubuh
4 Saya menyukai pakaian berwarna hitam
untuk menyamarkan kegemukan tubuh X

5 Saya puas dengan bagian tubuh bagian

tengah (dari pinggang hingga perut) X

6 Secara keseluruhan, penampilan saya

X
Memuaskan
7 Berat badan saya saat ini merupakan
X
berat badan ideal
8 Saya khawatir menjadi gemuk X
9 Saya ingin diet untuk menurunkan berat
Badan X

10 Saya merasa baik-baik saja bila berat

X
badan saya naik
11 Saya menganggap berat badan saya
tidak terlalu kurus X

47

48

49 I. KUESIONER PEMILIHAN MAKANAN (FOOD CHOICE)

50 SETIAP ORANG MEMILIKI ALASAN TERTENTU DALAM MEMILIH MAKANAN/MINUMAN YANG AKAN
51 DIKONSUMSI. DIBAWAH INI TERDAPAT SEJUMLAH ALASAN YANG DAPAT MEMPENGARUHI
52 PILIHAN MAKANAN/ MINUMAN ANDA. BACALAH SETIAP ITEM ATAU ALASAN TERSEBUT DENGAN
53 SEKSAMA DAN TENTUKAN SEBERAPA PENTING ALASAN TERSEBUT BAGI ANDA. LINGKARI
54 PILIHAN NOMOR YANG PALING SESUAI DENGAN PENDAPAT ANDA

Sangat
Tidak Biasa Sangat
Tidak Penting
Penting bagi saya memilih makanan / minuman yang: Penting saja Penting
Penting
I.1 Mudah menyiapkan 1 2 3 4 5
Tidak mengandung zat adiktif / bahan tambahan
I.2 1 2 3 4 5
berbahaya
I.3 Rendah kalori 1 2 3 4 5
I.4 Rasanya enak 1 2 3 4 5
I.5 Mengandung bahan-bahan alami 1 2 3 4 5
I.6 Tidak mahal (harga standar) 1 2 3 4 5
I.7 Rendah lemak 1 2 3 4 5
 Sangat
Tidak Biasa Sangat
Tidak Penting
Penting bagi saya memilih makanan / minuman yang: Penting saja Penting
Penting
I.8 Sudah lazim / familiar bagi saya 1 2 3 4 5
I.9 Tinggi serat 1 2 3 4 5
I.10 Bergizi 1 2 3 4 5
I.11 Mudah didapatkan dan tersedia di toko/pasar/supermarket 1 2 3 4 5
I.12 Kualitas sesuai dengan harga 1 2 3 4 5
I.13 Membuat saya bersemagat 1 2 3 4 5
I.14 Aromanya enak 1 2 3 4 5
I.15 Mudah untuk dimasak 1 2 3 4 5
I.16 Membantu mengurangi stress 1 2 3 4 5
I.17 Membantu saya mengendalikan berat badan 1 2 3 4 5
I.18 Tekstur yang baik 1 2 3 4 5
I.19 Kemasannya ramah lingkungan 1 2 3 4 5
I.20 Diimpor dari Negara yang saya akui secara politik 1 2 3 4 5
I.21 Sama dengan makanan yang saya makan sejak kecil 1 2 3 4 5
I.22 Mengandung vitamin dan mineral 1 2 3 4 5
I.23 Tidak mengandung bahan sintetis (pemanis/pewarna) 1 2 3 4 5
I.24 Membuat saya tetap terjaga 1 2 3 4 5
I.25 Terlihat menarik 1 2 3 4 5
I.26 Mengenyangkan/membantu menjadi lebih rileks 1 2 3 4 5
I.27 Tinggi protein 1 2 3 4 5
I.28 Membutuhkan sedikit waktu untuk menyiapkan 1 2 3 4 5
I.29 Menjaga kesehatan 1 2 3 4 5
I.30 Baik untuk kulit, rambut,kuku,gigi 1 2 3 4 5
I.31 Membuat saya merasa lebih baik dari kondisi sebelumnya 1 2 3 4 5
I.32 Diberikan tanda yg jelas dari mana Negara asal makanan 1 2 3 4 5
I.33 Apa yg biasanya saya makan 1 2 3 4 5
Membantu saya untuk menghadapi kehidupan (misalnya
I.34 1 2 3 4 5
saat ada masalah)
Dapat dibeli ditoko-toko terdekat dengan tempat tinggal
I.35 1 2 3 4 5
saya
I.36 Murah 1 2 3 4 5
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66 J. Kuesioner Perilaku Makan (Eating Habit Questionnaire)
67
68 Pilihlah jawaban yg paling tepat untuk anda dengan melingkari salah satu jawaban benar atau salah
69 pada kolom sebelah kanan pada tiap-tiap pertanyaan.
70 Jika anda merasa bahwa jawaban anda tidak sepenuhnya benar atau salah, gunakanlah alternative lain
71 yang paling mirip dengan keadaan sekarang (pada bulan lalu). Kebanyakan pertanyaan tentang pola
72 makan, namun beberapa item tambahan juga ada. Pastikan anda menjawab semua pertanyaan. SEMUA
73 INFORMASI YANG ANDA BERIKAN DIJAMIN KERAHASIAANNYA hanya digunakan dalam penelitian
74 ini.
75 Jawablah masing-masing pertanyaan dengan sejujurnya dan hati-hati.
76
No. Pertanyaan B S
J.1 Saya suka makan B S
J.2 Saya makan (nasi) 3 kali sehari B S
J.3 Saya sering memikirkan tentang makanan. B S
J.4 Saya jarang sekali makan (nasi) pada jam-jam tertentu B S
J.5 Saya punya nafsu makan yang sehat B S
Saya jarang mengkonsumsi makanan tidak sehat (misalnya: fried chicken, fast food,
J.6 B S
makanan instant)
J.7 Saya sering melewatkan makan (nasi) B S
J.8 Saya jarang ‘diet B S
J.9 Makan merupakan hal yang penting dalam hidup saya B S
J.10 Saya jarang menimbang berat badan saya B S
J.11 Nafsu makan saya cenderung turun akhir-akhir ini B S
J.12 Saya merasa kalau saya termasuk kelebihan berat badan B S
J.13 Saya sering makan snack/cemilan diantara waktu makan nasi. B S
J.14 Saya tidak perduli dengan kenaikan berat badan B S
J.15 Saya tidak pernah makan makanan ‘diet B S
J.16 Saya merasa orang lain mendorong saya untuk makan lebih banyak B S
J.17 Saya sering punya keinginan untuk memuntahkan makanan setelah makan berlebihan B S
J.18 Saya jarang makan dengan jumlah yang cukup B S
J.19 Saya merasa bahwa saya mempunyai nafsu makan yang tidak terkendali B S
J.20 Saya tidak merasa puas dengan berat badan saya saat ini B S
J.21 Saya jarang makan melebihi apa yang saya butuhkan B S
J.22 Saya membaca atau mengumpulkan cara ‘diet’ terkini dari artikel majalah atau buku B S
J.23 Saya merasa bahwa saya punya pola makan yang ‘normal’ B S
Jika saya makan berlebih pada suatu hari, saya akan mengurangi porsi makan pada hari
J.24 B S
berikutnya
J.25 Saya sangat jarang mencemaskan berat badan saya B S
J.26 Saya kadang makan makanan secara sembunyi-sembunyi B S
J.27 Saya sering merasa cemas saat akan makan B S
J.28 Orang lain mengomentari kebiasaan makan saya B S
J.29 Nafsu makan saya tidak berubah akhir-akhir ini B S
 J.30 Saya jarang menghindari makanan yang membuat gemuk (banyak lemak) B S
J.31 Saya sering tetap makan meskipun saya merasa sudah kenyang B S
J.32 Saya merasa tidak puas dengan tubuh badan saya. B S
J.33 Saya sering ‘pilih-pilih’ makanan saya B S
J.34 Saya tidak begitu memperhatikan seberapa banyak saya makan B S
J.35 Saya cenderung ngemil makanan tertentu B S
J.36 Saya kadang menghindari makan meskipun saya merasa sangat lapar B S
J.37 Saya cenderung berlebihan dalam memandang pentingnya berat badan B S
J.38 Saya jarang sekali merasa bersalah setelah makan banyak B S
J.39 Saya sering makan lebih banyak ketika sedang sedih B S
J.40 Saya jarang memperhatikan nilai kalori makanan yang saya makan B S
J.41 Saya sering memulai makan dan merasa tidak menghentikannya B S
J.42 Saya lebih suka makan sendirian B S
Saya lebih memilih untuk mempunyai berat badan yang lebih rendah dari pada berat badan
J.43 B S
sekarang
J.44 Saya ‘memperhatikan’ apa yang saya makan B S
J.45 Saya lebih suka menyiapkan sendiri semua makan saya B S
J.46 Saya jarang makan berlebihan. B S
J.47 Saya senang jika perut rasanya rata atau kosong B S
J.48 Saya sering makan meskipun saya sedang tidak lapar sama sekali B S
J.49 Pola makan saya berhubungan dengan suasana hati (mood) tertentu B S
J.50 Saya sering melakukan diet B S
J.51 Saya kadang melengkapi diri dengan (membawa bekal) makanan B S
J.52 Pola makan saya akhir-akhir ini berubah B S
J.53 Saya tidak menikmati makan bersama dengan orang lainnya B S
J.54 Berat badan saya jarang naik turun B S
J.55 Perut saya jarang terasa kembung setelah makan nasi B S
J.56 Saya cenderung menilai secara berlebihan tentang pentingnya makanan B S
Saya makan dalam jumlah sedang di depan orang lain, namun kemudian makan banyak
J.57 setelah mereka pergi B S
77

78 K. KESEHATAN JIWA

79 Kami ingin mengetahui kondisi kesehatan Anda dalam jangka waktu EMPAT MINGGU TERAKHIR.
80 Kami akan mengujukan 20 pertanyaan yang memerlukan jawaban Ya (1) atau Tidak (2)

No. Pertanyaan Y/T

K.1 Apakah anda Sering menderita sakit kepala? Y
K.2 Apakah anda tidak nafsu makan? Y
K.3 Apakah anda sulit tidur ?. Y
K.4 Apakah anda mudah takut ? Y
K.5 Apakah anda merasa tegang, cemas atau khawatir ? T
K.6 Apakah tangna anda gemetar T
K.7 Apakah pencernaan anda terganggu/buruk…… Y
 K.8 Apakah anda sulit untuk berpikir jernih T
K.9 Apakah anda merasa tidak bahagia T
K.10 Apakah anda sering menangis T
K.11 Apakah anda merasa sulit untuk menikmati kegiatan sehari-hari T
K.12 Apakah anda sulit untuk mengambil keputusan Y
K.13 Apakah pekerjaan sehari-hari anda terganggu T
K.14 Apakah anda tidak mampu melakukan hal-hal yang bermanfaat dalam hidup T
K.15 Apakah anda kehilangan minat pada berbagai hal Y
K.16 Apakah anda merasa tidak berharga T
K.17 Apakah anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup T
K.18 Apakah anda merasa lelah sepanjang waktu T
K.19 Apakah anda mengalami rasa tidak enak di perut Y
K.20 Apakah anda mudah lelah Y
81

82 Kualitas Hidup
83 L. WHOQOL-BREF
84 Pertanyaan berikut ini menyangkut perasaan anda terhadap kualitas hidup, kesehatan dan hal-
85 hal lain dalam hidup anda. Saya akan membacakan setiap pertanyaan kepada anda, bersamaan
86 dengan pilihan jawaban. Pilihlah jawaban yang menurut anda paling sesuai. Jika anda tidak
87 yakin tentang jawaban yang akan anda berikan terhadap pertanyaan yang diberikan, pikiran
88 pertama yang muncul pada benak anda seringkali merupakan jawaban yang terbaik.

89 Camkanlah dalam pikiran anda segala standar hidup, harapan, kesenangan dan perhatian anda.
90 Kami akan bertanya apa yang anda pikirkan tentang kehidupan anda pada empat minggu
91 terakhir.

No. Pertanyaan Sangat Buruk Biasa Baik Sangat

Buruk saja Baik
L.1. Bagaimana menurut anda kualitas hidup Anda ? 1 2 3 4 5
92

No. Pertanyaan Sangat

Sangat Tidak Tidak Biasa Memua
Memuaska
Memuaskan Memuaskan saja skan
n
L.2. Seberapa puas anda terhadap
1 2 3 4 5
kesehatan Anda?
93

94 Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa sering anda telah mengalami hal-hal berikut ini dalam empat
95 minggu terakhir.

No Pertanyaan Dlm
Tdk Dlm
Sedi Sangat jumlah
sama jumlah
kit sering berlebiha
sekali sedang
n
 L.3 Seberapa jauh rasa sakit fisik anda
mencegah anda dalam beraktivitas sesuai 5 4 3 2 1
kebutuhan anda?
L.4 Seberapa sering anda membutuhkan terapi
medis untuk dpt berfungsi dlm kehidupan 5 4 3 2 1
sehari-hari anda?
L.5 Seberapa jauh anda menikmati hidup
1 2 3 4 5
anda?
L.6 Seberapa jauh anda merasa hidup anda
1 2 3 4 5
berarti?
L.7 Seberapa jauh anda mampu
1 2 3 4 5
berkonsentrasi?
L.8 Secara umum, seberapa aman anda
rasakan 1 2 3 4 5
dlm kehidupan anda sehari-hari?
L.9 Seberapa sehat lingkungan dimana anda
tinggal (berkaitan dgn sarana dan 1 2 3 4 5
prasarana)
96
97 Pertanyaan berikut ini adalah tentang seberapa penuh anda alami hal-hal berikut ini dalam 4 minggu
98 terakhir?

No Pertanyaan Tdk Sepenuh

Sedi Sering
sama Sedang nya
sekali kit kali dialami
L.10 Apakah anda memiliki vitalitas yg cukup
1 2 3 4 5
untuk beraktivitas sehari-hari?
L.11. Apakah anda dapat menerima
1 2 3 4 5
penampilan tubuh anda?
L.12 Apakah anda memiliki cukup uang utk
1 2 3 4 5
memenuhi kebutuhan anda?
L.13 Seberapa jauh ketersediaan informasi
1 2 3 4 5
bagi kehidupan anda dari hari ke hari?
L.14 Seberapa sering anda memiliki
kesempatan untuk bersenang-senang 1 2 3 4 5
/rekreasi?
99

100

101

No Pertanyaan Sangat Biasa Sanga

Buruk Baik
buruk saja t baik
- Seberapa baik kemampuan anda
1 2 3 4 5
L.15 dalam bergaul?
102

No Pertanyaan Sangat
Tdk Sangat
Tdk Biasa Memuas
Memuaska Memuas
Memuas saja kan
n kan
kan
L.16 Seberapa puaskah anda dg tidur anda? 1 2 3 4 5
 No Pertanyaan Sangat
Tdk Sangat
Tdk Biasa Memuas
Memuaska Memuas
Memuas saja kan
n kan
kan
L.17 Seberapa puaskah anda dengan
kemampuan anda untuk menampilkan 1 2 3 4 5
aktivitas kehidupan anda sehari-hari?
L.18 Seberapa puaskah anda dengan
1 2 3 4 5
kemampuan anda untuk bekerja?
L.19 Seberapa puaskah anda terhadap diri
1 2 3 4 5
anda?
L.20 Seberapa puaskah anda dengan
1 2 3 4 5
hubungan personal / sosial anda?
L.21
L.22 Seberapa puaskah anda dengan
dukungan yg anda peroleh dari teman 1 2 3 4 5
anda?
L.23 Seberapa puaskah anda dengan kondisi
1 2 3 4 5
tempat anda tinggal saat ini?
L.24 Seberapa puaskah anda dgn akses anda
1 2 3 4 5
pd layanan kesehatan?
L.25 Seberapa puaskah anda dengan
1 2 3 4 5
transportasi yg hrs anda jalani?
103

104 Pertanyaan berikut merujuk pada seberapa sering anda merasakan atau mengalami hal-hal
105 berikut dalam empat minggu terakhir.

Tdk Cukup Sangat

No Pertanyaan Jarang Selalu
pernah sering sering
L.26 Seberapa sering anda memiliki
perasaan negatif seperti ‘feeling blue’
5 4 3 2 1
(kesepian), putus asa, cemas dan
depresi?
106

107