BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Data Umum
1) Identitas Klien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Suku/kewarganegaraan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/bangsa :
Tanggal, jam masuk :
Tanggal, jam pengkajian:
Diagnosa medis :
Alamat :
2) Identitas Keluarga/Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dengan klien :
Alamat :
b. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Klien
a) Riwayat Kesehatan Sekarang
(1) Alasan Masuk Rumah Sakit

(2) Keluhan Utama

(3) Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)

(4) Keluhan yang menyertai

 b) Riwayat Kesehatan Masa Lalu
(1) Riwayat alergi

(2) Riwayat penyakit sebelumnya

(3) Riwayat rawat inap sebelumnya

(4) Riwayat tindakan konservatif dan operasi

(5) Riwayat transfuse

(6) Riwayat pengobatan

c) Riwayat Kesehatan Keluarga

1) Riwayat penyakit anggota keluarga yang menurun
dan atau menular

2) Keadaan kesehatan lingkungan rumah

.
c. Pola kesehatan fungsional
1) Pola pengelolaan kesehatan dan persepsi kesehatan

2) Pola nutrisi metabolic

3) Pola eliminasi

4) Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan dan minum
Mandi/personal Hygine
 Toileting
Berpakaian
Berpindah
Ket: 0 = mandiri, 1= menggunakan alat bantu, 2= dibantu orang lain,
3 = dibantu orang lain dan alat, 4= tergantung total

5) Pola istirahat tidur

6) Pola persepsi kognitif

7) Pola konsep diri- persepsi diri

8) Pola hubungan – peran

9) Pola reproduksi seksualitas

10) Pola toleransi terhadap stress dan mekanisme kopinh yang digunakan

11) Pola keyakinan – nilai

c. Data Biologis
1. Penampilan umum
2. Tanda-tanda vital
Tekanan darah :
Nadi :
Suhu :
Pernapasan :
3. Pengukuran badan
Tinggi badan :
Berat badan :
IMT :

4. Anamnesa dan pemeriksaan fisik

Hasil pemeriksaan fisik :
a. Kepala

b. Wajah

c. Mata

d. Hidung

e. Telinga
f. Mulut dan tenggorokan

g. Leher

h. Dada

i. Abdomen

j. Genetalia

k. Rectum

l. Punggung

m. Ekstremitas
 d. Data Psikologis- Spiritual
1. Status emosi

2. Gaya komunikasi :

3. Kegiatan agama yang diikuti

4. Pandangan klien tentang : peran Tuhan dalam kehidupannya,

peran doa dalam kehidupannya, kematia dan relasi dengan Tuhan

e. Data Penunjang
1. Laboratorium :

2. Radiologi :

3. EKG

1. Terapi oral
1. Nama obat:
a. Golongan
b. Dosis untuk pasien
c. Cara kerja obat
 d. Indikasi untuk pasien:

e. Kontraindikasi untuk pasien:

2. Nama obat:
a. Golongan
b. Dosis untuk pasien
c. Cara kerja obat

d. Indikasi untuk pasien:

e. Kontraindikasi untuk pasien:

3. Nama obat:
a. Golongan
b. Dosis untuk pasien
c. Cara kerja obat

d. Indikasi untuk pasien:

e. Kontraindikasi untuk pasien:

4. Nama obat:
a. Golongan
b. Dosis untuk pasien
c. Cara kerja obat

d. Indikasi untuk pasien:

e. Kontraindikasi untuk pasien:

2. Diit

3. Acara infus
4. Mobilisasi
PENGELOMPOKAN DATA

Data Objektif Data Subjektif

ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3.
C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

N PERENCANAAN
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
O
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
TANGGA JAM NO. DK IMPLEMENTASI NAMA & TTD
L
TANGGA JAM NO. DK IMPLEMENTASI NAMA & TTD
L
E. EVALUASI

TANGGAL NO. DK SOAP NAMA & TTD

TANGGAL NO. DK SOAP NAMA & TTD