KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)

LEMBAGA PENGEMBANGAN PENDIDIKAN DAN PEMBELAJARAN (LP3)
PROGRAM MAJU BERSAMA MENCERDASKAN INDONESIA
PENDIDIKAN PROFESI GURU (PPG) SM-3T TAHUN 2014

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..
Tempat, Tgl Lahir : …………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..
Agama : …………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..
No. KTP / SIM : …………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..
Alamat : …………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..
…………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..

No. Telepon : …………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..

No. HP : …………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..
Program Studi : …………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..
(calon peserta Pendidikan Profesi Guru (PPG) SM-3T UM Angkatan ke II)
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya
1. Bersedia tinggal di asrama selama kegiatan PPG berlangsung dan saya bersedia
mentaati tata tertib yang berlaku di asrama maupun di luar asrama.
2. Tidak akan menikah selama mengikuti program PPG SM-3T UM Angkatan ke II.
3. Bersedia menerima sangsi yang diberikan LP3 UM atau DIKTI jika saya melanggar butir
1 dan 2 di atas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
………… , ......................... 2014
Pembuat Pernyataan,

Materai
Rp6.000

……………………………………………………………