Anda di halaman 1dari 39

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL CARE PADA NY. F


DENGAN SECTIO CAESARIA
DI RUMAH SAKIT BAHAGIA

Nama Mahasiswa : Musfika Haddise

Nim : R014182004

Preseptor Klinik Preseptor Institusi

[ ] [Nurmaulid, S.Kep., Ns., M.Kep.]

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2019
PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : Musfika Haddise Tgl. Pengkajian/Pukul : 02 Juli 2019/24.10 WITA


NIM : R014182004 Ruangan/RS : KB/RSIA Bahagia

I. DATA UMUM KLIEN


Inisial klien : Ny. F (28 thn) Nama Suami : Tn.R (27 thn)
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan Terakhir : S2 Pendidikan Terakhir : S1
Agama : Islam Agama : Islam
Suku Bangsa : Makassar
Status Perkawinan : Menikah (±2 thn)
Alamat : Jalan Alauddin III

II. DATA UMUM KESEHATAN


TB/BB : 145 cm/ 55 kg
BB sebelum hamil : 45 kg
Masalah kesehatan khusus : Tidak ada
Obat-obatan : Cefotaxime 1 gram/12 jam/IV
Ketorolac 1 amp/8 jam/IV
Ranitidin 1 amp/8 jam/IV
Tranexamic Acid 1 amp/8 jam/IV
Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : Tidak ada
Diet khusus : Tidak ada
Alat bantu yang digunakan : (gigi : Tidak menggunakan gigi palsu, kacamata,
tiruan/kacamata/lensa kontak/alat dengar)* lensa kontak, dan alat bantu dengar
Lain-lain : Tidak ada
Frekuensi BAB/BAK : BAB 1x/hari/ BAK 5-6x sehari, frekuensi
3 kali di malam hari
Masalah BAB/BAK : Tidak ada konstipasi/peningkatan frekuensi
berkemih (lebih dari 10 kali sehari)
Kebiasaan waktu tidur : Klien mengatakan biasanya tidur pada
pukul 21.00- 05.00 (8 jam)
III. DATA UMUM KEBIDANAN
Kehamilan sekarang direncanakan (Ya/Tidak)*
Status Obstetri : G2P0A1H39
HPHT : 05 Oktober 2018 TP : 12 Juli 2019
Jumlah anak dirumah : Tidak ada

No Jenis Tahun Cara lahir BB lahir Keadaan saat Umur


kelamin ini
- - - - - - -

Mengikuti kelas prenatal (Ya/Tidak) : Klien mengatakan rutin melakukan


pemeriksaan kehamilan
Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan : 4 kali kunjungan (1 kali pada trimester I,
ini 1 kali pada trimester II, 2 kali pada
trimester III) di RS Awal Bros dan
terakhir di RS Bahagia
Masalah kehamilan yang lalu : Klien pernah keguguran pada saat
kehamilan pertamanya
Masalah kehamilan sekarang : Klien mengeluhkan nyeri pada area perut
tembus ke belakang, dan pengeluaran
lendir dan air
Rencana KB : Belum ada
Makanan bayi sebelumnya : Belum ada
Pelajaran yang diinginkan saat ini : Relaksasi Pernafasan/ manfaat ASI/cara
memberi minum botol/ senam nifas/
metode KB/ perawatan perineum/ /
perawatan payudara (pijat oksitosin )/
lain-lain.
Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan : Suami dan Orang Tua
membantu
Masalah dari persalinan yang lalu : Tidak ada
IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
Mulai persalinan (kontraksi) tanggal/jam : 01 Juli 2019/23.30 WITA
Pengeluaran pervaginam (tanggal/jam) : 01 Juli 2019/pengeluaran air yang
didugai air ketuban klien
Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, : (Pada 02 Juli 2019 pukul 24.05
lamanya, kekuatannya) WITA 2 kali kontraksi dalam 10
menit, lamanya 10-15 detik)
Detak jantung janin : Frekuensi : 134 kali/menit
Kualitas : Kuat
Irama : Teratur

Pemeriksaan fisik
Kenaikan BB selama hamil : 10 Kg
TD : 110/980 mmHg Nadi : 80 kali/menit
Pernapasan : 20 kali/menit Suhu : 36,5˚C
Kepala dan Leher : Rambut normal tidak rontok, tidak ada
benjolan maupun luka, tidak ada nyeri tekan,
konjungtiva tidak anemis dan sklera tidak
ikterik tidak ada pembesaran tiroid maupun
pembesaran kelenjar getah bening
Jantung : Bunyi jantung vesikuler
Paru-paru : Bunyi nafas kesan normal, pengembangan
dada simetris kanan dan kiri, tidak ada
retraksi otot bantu pernapasan
Payudara : Kedua payudara simetris, areola mamae
hiperpigmentasi, puting susu menonjol,
pengeluaran kolostrum belum ada
Abdomen (secara umum dan : Secara umum tidak ada bekas luka, kulit
pemeriksaan obstetrik) bersih, tampak linea nigra, G2P0A1H39,
TFU = 35 cm , Lingkar Perut = 95 cm,
Leopold I = teraba bokong pada fundus,
Leopold II = sisi kanan teraba punggung
(puka), sisi kiri teraba bagian kecil
ekstermitas,
Leopold III = presentasi kepala,
Leopold IV = Bergerak atas
panggul/Konvergen
Ekstremitas (edema/Tidak) : Tidak ada edema, tidak ada varises.
Refleks : Tidak dilakukan pemeriksaan refleks
Pemeriksaan dalam pertama : Pukul 24:10 WITA oleh Bidan
Hasil : Pembukaan 1 cm, pelepasan lendir, porsio
lunak tebal
Ketuban (Utuh/pecah) : Ketuban sudah pecah
Warna : Kuning keruh
Laboratorium : WBC (Leukosit Tinggi) = 11.27 x 103/Ul
Nilai normal WBC : 5.0 – 10.0 x 103/Ul

V. DATA PSIKOSOSIAL
Penghasilan keluarga setiap bulan : ± Rp. 2.000.000,00
Perasaan klien terhadap : Klien mengatakan senang dengan
kehamilan sekarang kehamilannya sekarang karena bayinya dapat
bertahan sampai 9 bulan. Tidak seperti pada
saat kehamilan pertamanya dahulu yang
mengalami keguguran.
Perasaan suami terhadap : Pada saat itu, suami klien tidak berada di
kehamilan sekarang rumah sakit melainkan di Morowali karena
sedang bekerja. Namun menurut klien, suami
klien juga sangat senang akan kehadiran
calon bayinya.
Jelaskan respon sibling terhadap : -
kehamilan sekarang
LAPORAN PERSALINAN
I. Pengkajian awal
Tanggal/jam : 02 Juli 2019/Pukul 24.10 WITA
TD : 110/80 mmHg Nadi : 80 kali/menit Pernafasan : 20kali/menit Suhu : 36,5˚C
Pemeriksaan palpasi abdomen : Leopold I : Teraba bokong di bagian
fundus, TFU 35 cm, LP 95 cm
Leopold II : Bagian sisi kanan teraba
punggung (puka), sisi kiri teraba bagian
kecil ekstermitas,
Leopold III : Presentasi kepala
Leopold IV : Bergerak atas
panggul/Konvergen
Hasil pemeriksaan dalam : Pukul 24.10 WITA (oleh Bidan)
pembukaan 1 cm, porsio tebal dan lunak,
ketuban (+), darah (+), lendir (+).
Pemeriksaan perineum : Belum ada penonjolan perineum
Dilakukan klisma (Ya/Tidak) : Tidak
Pengeluaran pervaginam : Lendir bercampur darah dan air ketuban
Perdarahan pervaginam : Ada sedikit lendir dan darah pada saat
pemeriksaan VT
Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, : Tanggal 02 Juli 2019 pukul 24.10 WITA 2
kekuatan) kali kontraksi dalam 10 menit, lamanya
10-15 detik) kekuatannya kuat
DJJ (frekuensi/kualitas): : Pukul 24.10 WITA DJJ = 134 kali/menit
irama teratur
Status janin : Hidup dan presentasi kepala
II. Kala persalinan
Kala I
Mulai persalinan (tanggal/jam) : 02 Juli 2019/Pukul 24.10 WITA
Tanda dan gejala : Pengeluaran lendir dan darah saat dilakukan
pemeriksaan Vagina Toucher (VT) dari
pukul 24.10 WITA , pembukaan 1 cm dan
ada kontraksi pada uterus, ibu tampak
mengusap-usap perut, tampak perut
menegang saat his datang, dan ketubannya
sudah pecah dengan warna kuning keruh.
Pengkajian Nyeri : P : Saat terjadi kontraksi
Q : Kram
R : Abdomen tembus ke belakang
S : Skala 4 Wong Baker Face Scale
T : Hilang timbul
Klien mengeluh nyeri pada bagian perut
bagian bawah tembus belakang saat terjadi
kontraksi
Klien tampak meringis dan memegang
bagian perutnya
Tanda-tanda vital : Pemerikasaan TTV pada pukul 24.10 WITA
TD: 110/80 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Suhu : 36,5 °C
RR : 20 kali/menit
Lama Kala I (jam/menit/detik) : Dari pukul 24.10 sampai dengan pukul
04.30 (± 4 jam) tidak terjadi pembukaan
lengkap, dan tetap berada pada pembukaan
satu.
Keadaan psikososial : Klien mengatakan merasa khawatir karena
mendengar bahwa ketubannya sudah pecah
dan kemungkinan tidak dapat dilakukan
persalinan normal melainkan harus
dilakukan operasi sectio caesaria untuk
mengeluarkan bayinya.
Klien berbicara melalui telepon dengan
suaminya dan membicarakan kondisinya
saat ini.
Klien tampak cemas, meringis dan tampak
tegang sebelum memasuki ruangan operasi.
Kebutuhan khusus klien : Ibu, sepupu, serta petugas persalinan
menemani klien
Tindakan : Observasi kontraksi, pembukaan, TTV,
observasi DJJ setiap 30 menit, memberikan
dukungan, membantu klien untuk
megurangi rasa cemasnya sebelumnya
dioperasi, dan mengajarkan teknik
pernapasan.
Pengobatan : Cairan RL + Drips Oksitosin ½ ampul
Observasi Kemajuan Persalinan :
Tanggal/jam Kontaksi uterus DJJ Keterangan
2 kali kontraksi VT 1 (oleh Bidan) : Pembukaan
02 Juli 2019 dalam 10 menit, 134 1 cm, porsio tebal dan lunak,
Pukul 24.10 WITA lamanya 10-15 detik, kali/menit ketuban sudah pecah dan
kekuatannya kuat berwarna kuning keruh
2 kali kontraksi
02 Juli 2019 dalam 10 menit, 130
-
Pukul 24.40 WITA lamanya 10-15 detik, kali/menit
kekuatannya kuat
2 kali kontraksi
02 Juli 2019 dalam 10 menit, 130
Pukul 01.10 WITA lamanya 10-15 detik, kali/menit
kekuatannya kuat
2 kali kontraksi
02 Juli 2019 dalam 10 menit, 136
Pukul 01.40 WITA lamanya 10-15 detik, kali/menit
kekuatannya kuat
2 kali kontraksi
02 Juli 2019 dalam 10 menit, 134
-
Pukul 02.10 WITA lamanya 10-15 detik, kali/menit
kekuatannya kuat
02 Juli 2019 2 kali kontraksi 130 -
Pukul 02.40 WITA dalam 10 menit, kali/menit
lamanya 10-15 detik,
kekuatannya kuat
2 kali kontraksi
02 Juli 2019 dalam 10 menit, 138
-
Pukul 03.10 WITA lamanya 10-15 detik, kali/menit
kekuatannya kuat
2 kali kontraksi
02 Juli 2019 dalam 10 menit, 136
-
Pukul 03.40 WITA lamanya 10-15 detik, kali/menit
kekuatannya kuat
2 kali kontraksi
02 Juli 2019 dalam 10 menit, 130
-
Pukul 04.10 WITA lamanya 10-15 detik, kali/menit
kekuatannya kuat
2 kali kontraksi VT 2 (oleh Bidan) : Pembukaan
02 Juli 2019 dalam 10 menit, 136 masih 1 cm, porsio tebal dan
Pukul 04.40 WITA lamanya 10-15 detik, kali/menit lunak, ketuban sudah pecah dan
kekuatannya kuat berwarna kuning keruh

Kala II
Kala II dimulai (Tgl/jam) : 02 Juli 2019/pukul 06.10 WITA
TD : 106/74mmHg Nadi : 87kali/menit Pernafasan : 22 kali/menit Suhu: 36,8°C
Lama kala II (jam/menit/detik) : Mulai pukul 06.10-06.21 WITA (11 menit)
Pengkajian Nyeri : Klien telah dilakukan tindakan bedah (sectio
caesarea) untuk mengeluarkan bayi yang
ada didalam kandungannya.
Keadaan psikososial : Klien tampak meringis, tegang,
memejamkan matanya, dan berdzikir saat
operasi sedang berlangsung, namun setelah
bayi lahir ibu tampak senang dan terharu
dan tersenyum ketika melihat bayinya.
Kebutuhan khusus klien : Dukungan klien
Tindakan : Monitor tanda-tanda vital saat operasi bedah
sesar dilakukan
Perineum (Utuh/episiotomi/ruptur) * : Tidak terjadi rupture

Bonding ibu dan bayi : -


Pengobatan : Cairan RL + Drips Oksitosin ½ ampul
Catatan kelahiran
Bayi lahir jam : 06.21 WITA
Jenis kelamin : Perempuan
Nilai APGAR menit I sampai menit V : APGAR menit I 8/10
APGAR menit V 10/10
BB/PB/Lingkar Kepala : 3300 gram/47 cm/32 cm
Karakteristik pada bayi: : Bayi menangis, warna kulit kemerahan dan
postur tubuh fleksi
Kaput suksadaneum/cephal hematoma : Tidak ada
Anus (berlubang/tertutup) : Terdapat lubang anus
Perawatan tali pusat : Tali pusat dipotong dan dijepit dengan klem
umbilicus
Perawatan mata : Dibersihkan dengan kapas dan diberikan
salep gentamicyn 0,3%
Kala III
Mulai jam : 06.27 WITA
TD : 110/70 mmHg Nadi :84 kali/menit Pernafasan :20 kali/menit Suhu :36.7˚C
Tanda dan gejala : Plasenta telah dikeluarkan, raut wajah ibu
tampak meringis dan pucat, klien tampak lemas
saat dilakukan tindakan bedah (sectio
caesarea). Klien mengatakan masih terasa
nyeri pada perut

Pengkajian Nyeri : P : Operasi Sectio Caesarea


Q : Tertusuk-tusuk
R : Abdomen
S : Skala 6 Wong Baker Face Scale
T : Terus menerus

Plasenta lahir jam : 06.27 WITA


Cara lahir : Sectio Caesarea (Bedah Sesar)
Karakteristik plasenta : Bentuk bundar/oval, licin, utuh, dan jumlah
kotiledon = 20
Diameter : ± 20 cm
Ketebalan : ± 3 cm
Panjang tali pusat : ± 40 cm
Jumlah pembuluh darah : 2 arteri 1 vena
Insersio tali pusat : -
Kelainan : Tidak ada
Perdarahan : + 300 cc
Karakteristik perdarahan : Merah segar
Keadaan psikososial : Klien tampak lemas dan senang karena bayinya
sudah lahir
Kebutuhan khusus : Dukungan keluarga
Tindakan : Memberitahukan kepada klien bahwa
plasentanya telah keluar, memantau tanda-
tanda vital klien.
Pengobatan : Cairan RL + Drips Oksitosin ½ ampul
Kala IV
Mulai jam : 08.27 WITA
TD : 120/80 mmHg Nadi : 80 kali/menit Pernafasan : 22 kali/menit Suhu: 36.8˚C
Kontraksi uterus : Kontraksi adekuat, TFU setinggi pusat
Keluhan : Klien mengatakan dengan suara yang lemah
bahwa masih nyeri pada bagian perut saat
dilakukan operasi
Klien mengatakan belum bisa miring kanan dan
kiri setelah dilakukan operasi, klien juga belum
bisa duduk, berdiri, serta berjalan dengan
normal karena kakinya masih terasa kaku.
Klien tampak kesulitan dalam membolak-
balikkan posisi tubuhnya karena baru saja
dilakukan operasi sesar serta terdapat luka
insisi pada area abdomen setelah dilakukan
pembedahan (sectio caesarea)
Perdarahan : + 200 cc
Pengkajian Nyeri P : Bekas Operasi Sectio Caesarea
Q : Tertusuk-tusuk
R : Abdomen
S : Skala 6 Wong Baker Face Scale
T : Hilang timbul
Wajah klien tampak meringis dan masih pucat
Karakteristik : Warna merah terang (lokhia rubra)
Tindakan : Observasi TTV, keadaan umum klien,
mengajarkan mobilisasi beberapa jam setelah
pembedahan, observasi perdarahan dan
pemberian oksitosin 20 unit (2 amp) drips
dalam 500 ml cairan RL
ANALISA DATA
Nama Klien : Ny. F
Status Obstetri : G2P0A1H39
Ruang Rawat : Kamar Bersalin RS Umum Bahagia

Kala I
Data Masalah Keperawatan
DS : Nyeri Akut
 Klien mengeluh nyeri pada bagian perut bagian bawah
tembus belakang saat terjadi kontraksi Domain 12. Kenyamanan
 Pengkajian Nyeri : Kelas 1. Kenyaman Fisik
P : Saat terjadi kontraksi
Q : Kram
R : Abdomen (perut) tembus ke belakang
T : Hilang timbul
DO :
 Klien tampak meringis dan memegang bagian perutnya
 Pengkajian Nyeri :
S : Skala 4 Wong Baker Face Scale
 Kontraksi uterus
1. Pukul 24.10 WITA 2 kali kontraksi dalam 10 menit,
lamanya 10-15 detik, kekuatannya kuat. DJJ : 134
kali/menit
2. Pukul 24.40 WITA 2 kali kontraksi dalam 10 menit,
lamanya 10-15 detik, kekuatannya kuat. DJJ : 130
kali/menit
3. Pukul 01.10 WITA 2 kali kontraksi dalam 10 menit,
lamanya 10-15 detik, kekuatannya kuat. DJJ : 130
kali/menit
4. Pukul 01.40 WITA 2 kali kontraksi dalam 10 menit,
lamanya 10-15 detik, kekuatannya kuat. DJJ : 136
kali/menit
5. Pukul 02.10 WITA 2 kali kontraksi dalam 10 menit,
lamanya 10-15 detik, kekuatannya kuat. DJJ : 134
kali/menit
6. Pukul 02.40 WITA 2 kali kontraksi dalam 10 menit,
lamanya 10-15 detik, kekuatannya kuat. DJJ : 130
kali/menit
7. Pukul 03.10 WITA 2 kali kontraksi dalam 10 menit,
lamanya 10-15 detik, kekuatannya kuat. DJJ : 138
kali/menit
8. Pukul 03.40 WITA 2 kali kontraksi dalam 10 menit,
lamanya 10-15 detik, kekuatannya kuat. DJJ : 136
kali/menit
9. Pukul 04.10 WITA 2 kali kontraksi dalam 10 menit,
lamanya 10-15 detik, kekuatannya kuat. DJJ : 130
kali/menit
10. Pukul 04.40 WITA 2 kali kontraksi dalam 10 menit,
lamanya 10-15 detik, kekuatannya kuat. DJJ : 136
kali/menit

 Pemeriksaan Vagina Toucher (VT)


1. Pukul 24.05 WITA VT 1 (oleh Bidan) : Pembukaan 1
cm, porsio tebal dan lunak, ketuban sudah pecah dan
berwarna kuning keruh
2. Pukul 04.40 WITA VT 2 (oleh Bidan) : Tidak ada
kemajuan pembukaan (pembukaan masih 1 cm)

 Pemerikasaan TTV pada pukul 24.10 WITA


TD: 110/80 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Suhu : 36,5 °C
RR : 20 kali/menit
DS : Ansietas
 Klien mengatakan merasa khawatir karena mendengar Domain 9. Koping/Toleransi
bahwa ketubannya sudah pecah dan kemungkinan tidak Stres
Kelas 2. Respons Koping
dapat dilakukan persalinan normal melainkan harus
dilakukan operasi sectio caesaria untuk mengeluarkan
bayinya.
 Klien mengatakan takut terjadi apa-apa dengan bayinya,
karena klien pernah mengalami keguguran saat
kehamilan pertamanya
DO :
 Klien tampak cemas
 Klien tampak menelpon suaminya untuk menceritakan
kondisinya
 Klien tampak tegang sebelum memasuki ruangan
operasi.
 Pemerikasaan TTV pada pukul 24.10 WITA
TD: 110/80 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Suhu : 36,5 °C
RR : 20 kali/menit

Kala II
Data Masalah Keperawatan
DS :
 Klien mengatakan nyeri pada area operasi
Kerusakan Integritas Jaringan
Domain 11.
DO : Keamanan/Perlindungan
 Klien tampak dilakukan tindakan bedah sesar (sectio Kelas 2. Cedera Fisik
caesarea) untuk mengeluarkan bayi yang ada didalam
kandungannya

Kala III
Data Masalah Keperawatan
DS :
 Klien mengatakan masih terasa nyeri pada perut
 Pengkajian Nyeri :
P : Operasi Sectio Caesarea
Q : Tertusuk-tusuk
R : Abdomen
T : Terus menerus Nyeri Akut
Domain 12. Kenyamanan
DO :
Kelas 1. Kenyaman Fisik
 Plasenta telah dikeluarkan
 Raut wajah klien tampak meringis dan pucat
 Klien tampak lemas saat dilakukan tindakan bedah
(sectio caesarea)
 Pengkajian Nyeri :
S : Skala 6 Wong Baker Face Scale

Faktor Risiko :
 Klien telah dilakukan operasi pembedahan pada area Risiko Infeksi
perut (sectio caesarea)
 Setelah janin dilahirkan, lima menit kemudian plasenta Domain 11.
juga dilahirkan (dikeluarkan) Keamanan/Perlindungan
 WBC (Leukosit Tinggi) = 11.27 x 103/Ul Kelas 1. Infeksi
 Perdarahan sekitar 300 cc
Kala IV
Data Masalah Keperawatan
DS :
 Klien mengatakan masih nyeri pada bagian perut
setelah dilakukan operasi
 Pengkajian Nyeri :
P : Bekas Operasi Sectio Caesarea
Q : Tertusuk-tusuk
Nyeri Akut
R : Abdomen
T : Hilang timbul Domain 12. Kenyamanan
DO : Kelas 1. Kenyaman Fisik

 Wajah klien tampak meringis dan masih pucat


 Pengkajian Nyeri :
S : Skala 6 Wong Baker Face Scale

DS :
 Klien mengatakan belum bisa miring kanan dan kiri
setelah dilakukan operasi
 Klien mengatakan belum bisa duduk dan berdiri
 Klien mengatakan belum bisa berjalan dengan normal
 Klien mengatakan bagian bawahnya (kaki dan paha) Hambatan Mobilitas Fisik
masih terasa kaku
Domain 4. Aktivitas/Istirahat
DO : Kelas 2. Aktivitas/Olahraga
 Klien tampak kesulitan dalam membolak-balikkan
posisi tubuhnya karena baru saja dilakukan operasi
sesar
 Terdapat luka insisi pada area abdomen setelah
dilakukan pembedahan (sectio caesarea)
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Kala I
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis
2. Ansietas berhubungan dengan stresor

Kala II
1. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan prosedur bedah

Kala III

1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik


2. Risiko infeksi

Kala IV
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan agens farmaseutika
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. F


Status Obstetri : G2P0A1H39
Ruang Rawat : Kamar Bersalin RS Umum Bahagia

Kala I
Diagnosa Keperawatan dan
No Tanggal NOC NIC
Data Penunjang
1 Selasa, 02
Juli 2019 Nyeri akut b.d agens cedera biologis Setelah dilakukan intervensi, diharapkan Manajemen Nyeri
klien dapat mengatasi masalah yang dialami 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
dengan kriteria hasil : yang meliputi lokasi, karakteristik,
DS :
onset/durasi frekuensi, faktor pencetus
 Klien mengeluh nyeri pada bagian Kontrol Nyeri 2. Kaji skala nyeri melalui isyarat verbal
perut bagian bawah tembus belakang  Mengenali kapan nyeri terjadi dan nonverbal
saat terjadi kontraksi  Menggunakan tindakan pengurangan 3. Bantu dalam penggunaan teknik
 Pengkajian Nyeri : nyeri pernapasan/ relaksasi yang tepat dan
P : Saat terjadi kontraksi massasage pada abdomen
Tingkat Nyeri 4. Jelaskan penyebab rasa nyeri dan
Q : Kram  Ekspresi nyeri pada wajah berkurang beritahu bahwa nyeri itu adalah hal yang
R : Abdomen (perut) tembus ke  Skala nyeri yang dirasakan berkurang normal.
5. Evaluasi kefektifan dari tindakan
(Skala 4 ke 3)
belakang pengontrol nyeri selama peengkajian
 Vital sign dalam batas normal nyeri dilakukan
T : Hilang timbul

DO :
 Klien tampak meringis dan memegang
bagian perutnya
 Pengkajian Nyeri :
S : Skala 4 Wong Baker Face Scale

 Kontraksi uterus
1. Pukul 24.10 WITA 2 kali kontraksi
dalam 10 menit, lamanya 10-15
detik, kekuatannya kuat. DJJ : 134
kali/menit
2. Pukul 24.40 WITA 2 kali kontraksi
dalam 10 menit, lamanya 10-15
detik, kekuatannya kuat. DJJ : 130
kali/menit
3. Pukul 01.10 WITA 2 kali kontraksi
dalam 10 menit, lamanya 10-15
detik, kekuatannya kuat. DJJ : 130
kali/menit
4. Pukul 01.40 WITA 2 kali kontraksi
dalam 10 menit, lamanya 10-15
detik, kekuatannya kuat. DJJ : 136
kali/menit
5. Pukul 02.10 WITA 2 kali kontraksi
dalam 10 menit, lamanya 10-15
detik, kekuatannya kuat. DJJ : 134
kali/menit
6. Pukul 02.40 WITA 2 kali kontraksi
dalam 10 menit, lamanya 10-15
detik, kekuatannya kuat. DJJ : 130
kali/menit
7. Pukul 03.10 WITA 2 kali kontraksi
dalam 10 menit, lamanya 10-15
detik, kekuatannya kuat. DJJ : 138
kali/menit
8. Pukul 03.40 WITA 2 kali kontraksi
dalam 10 menit, lamanya 10-15
detik, kekuatannya kuat. DJJ : 136
kali/menit
9. Pukul 04.10 WITA 2 kali kontraksi
dalam 10 menit, lamanya 10-15
detik, kekuatannya kuat. DJJ : 130
kali/menit
10.Pukul 04.40 WITA 2 kali kontraksi
dalam 10 menit, lamanya 10-15
detik, kekuatannya kuat. DJJ : 136
kali/menit

 Pemeriksaan Vagina Toucher (VT)


1. Pukul 24.05 WITA VT 1 (oleh
Bidan) : Pembukaan 1 cm, porsio
tebal dan lunak, ketuban sudah
pecah dan berwarna kuning keruh
2. Pukul 04.40 WITA VT 2 (oleh
Bidan) : Tidak ada kemajuan
pembukaan (pembukaan masih 1
cm)

 Pemerikasaan TTV pada pukul 24.10


WITA
TD: 110/80 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Suhu : 36,5 °C
RR : 20 kali/menit

Setelah dilakukan intervensi diharapkan Pengurangan Kecemasan


Ansietas b.d stresor
klien dapat mengatasi masalah yang 1. Kaji kecemasan pasien
DS : dihadapi dengan kriteria hasil : 2. Beri dukungan dan dampingi klien
 Klien mengatakan merasa khawatir selama proses persalinan.
Tingkat Ansietas : 3. Beri informasi yang jelas tentang
karena mendengar bahwa ketubannya
 Kegelisahan pasien tampak berkurang perkembangan persalinan
sudah pecah dan kemungkinan tidak 4. Ajarkan untuk melakukan teknik
 Wajah tegang tidak tampak
dapat dilakukan persalinan normal relaksasi napas dalam untuk mengurangi
 Klien melaporkan kecemasan yang
melainkan harus dilakukan operasi berkurang kecemasan
sectio caesaria untuk mengeluarkan  Klien melaporkan rasa takut yang
bayinya. berkurang
 Klien mengatakan takut terjadi apa-apa
dengan bayinya, karena klien pernah
Selasa, 02 mengalami keguguran saat kehamilan
2
Juli 2019 pertamanya
DO :
 Klien tampak cemas
 Klien tampak menelpon suaminya
untuk membicarakan kondisinya
 Klien tampak tegang sebelum
memasuki ruangan operasi
 Pemerikasaan TTV pada pukul 24.10
WITA
TD: 110/80 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Suhu : 36,5 °C
RR : 20 kali/menit
Kala II
Diagnosa Keperawatan dan Data
No Tanggal NOC NIC
Penunjang

Kerusakan integritas jaringan b.d Setelah dilakukan intervensi, diharapkan Monitor Tanda-Tanda Vital
prosedur bedah klien dapat mengatasi masalah dengan 1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan
kriteria hasil : status pernapasan yang tepat
DS :
2. Monitor warna kulit, suhu, dan
Klien mengatakan nyeri pada area Integritas Jaringan: Kulit & Membran kelembapan
operasi Mukosa 3. Identifikasi kemungkinan penyebab
 Eritema berkurang perubahan tanda-tanda vital
Selasa, 02 DO :  Integritas kulit
1 Klien tampak dilakukan tindakan
Juli 2019  Wajah tidak pucat Pengecekan Kulit
bedah sesar (sectio caesarea) untuk 1. Periksa kondisi luka operasi dengan
mengeluarkan janin yang ada didalam tepat
kandungannya 2. Monitor warna dan suhu kulit
3. Monitor infeksi
4. Ajarkan anggota keluarga mengenai
tanda-tanda kerusakan kulit.
Kala III
Diagnosa Keperawatan dan Data
No Tanggal NOC NIC
Penunjang

Setelah dilakukan intervensi, diharapkan Manajemen Nyeri


Nyeri akut b.d agens cedera fisik
klien dapat mengatasi masalah yang dialami 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
DS : dengan kriteria hasil : yang meliputi lokasi, karakteristik,
 Klien mengatakan masih terasa onset/durasi frekuensi, faktor pencetus
Kontrol Nyeri 2. Kaji skala nyeri melalui isyarat verbal
nyeri pada perut
 Mengenali kapan nyeri terjadi dan nonverbal
 Pengkajian Nyeri :  Menggunakan tindakan pengurangan 3. Jelaskan penyebab rasa nyeri dan
P : Operasi Sectio Caesarea nyeri beritahu bahwa nyeri itu adalah hal yang
normal.
Q : Tertusuk-tusuk
Tingkat Nyeri 4. Dorong pasien untuk menggunakan
R : Abdomen  Ekspresi nyeri pada wajah berkurang obat-obatan penurun nyeri yang adekuat
5. Evaluasi keefektifan dari tindakan
T : Terus menerus  Skala nyeri yang dirasakan berkurang
pengontrol nyeri selama pengkajian
(Skala 6 ke 4)
Selasa, 02 DO : nyeri dilakukan
1  Vital sign dalam batas normal
Juli 2019  Plasenta telah dikeluarkan
 Raut wajah klien tampak meringis dan
pucat
 Klien tampak lemas saat dilakukan
tindakan bedah (sectio caesarea)
 Pengkajian Nyeri :
S : Skala 6 Wong Baker
Face Scale
Setelah dilakukan intervensi, diharapkan Kontrol Infeksi
Risiko infeksi
klien dapat mengatasi masalah yang dialami  Cuci tangan sebelum dan sesudah
Faktor Risiko : dengan kriteria hasil : kegiatan perawatan klien
 Klien telah dilakukan operasi  Lakukan tindakan-tindakan
Kontrol Risiko: Proses Infeksi pencegahan yang bersifat universal
pembedahan pada area perut (sectio
 Klien mampu menindetifikasi faktor  Gunakan sarung tangan sesuai dengan
caesarea)
Selasa, 02 risiko infeksi kebijakan universal
2  Setelah janin dilahirkan, lima menit  Klien mampu mnegenali tanda dan
Juli 2019  Pastikan teknik perawatan luka yang
kemudian plasenta juga dilahirkan gejala infeksi tepat
(dikeluarkan)  Klien mampu memonitor lingkungan  Kolaborasi pemberian terapi antibiotik
 WBC (Leukosit Tinggi) = 22.06 x yang berkaitan dengan risiko infeksi yang sesuai
103/Ul  Ajarkan pasien dan keluarga mengenai
tanda dan gejala infeksi dan kapan
 Perdarahan sekitar 300 cc harus melaporkannya pada tim
kesehatan
Kala IV
Diagnosa Keperawatan dan Data
No Tanggal NOC NIC
Penunjang

Nyeri akut b.d agens cedera fisik Setelah dilakukan intervensi, diharapkan Manajemen Nyeri
klien dapat mengatasi masalah yang dialami 1. Kaji tingkat nyeri melalui isyarat verbal
DS : dengan kriteria hasil : dan non verbal pada respon nyeri .
 Klien mengatakan masih nyeri pada 2. Ajarkan klien dalam penggunaan
Kontrol Nyeri tekhnik pernafasan atau relaksasi yang
bagian perut setelah dilakukan operasi  Mengenali kapan nyeri terjadi tepat.
 Pengkajian Nyeri :  Menggunakan tindakan pengurangan 3. Ajarakan tehnik distraksi dengan
nyeri mengalihkan perhatian.
P : Bekas Operasi Sectio Caesarea 4. Jelaskan penyebab rasa nyeri dan
Q : Tertusuk-tusuk Tingkat Nyeri beritahu bahwa nyeri itu adalah hal yang
 Ekspresi nyeri pada wajah berkurang normal.
R : Abdomen 5. Dorong pasien untuk menggunakan
 Skala nyeri yang dirasakan berkurang
T : Hilang timbul obat-obatan penurun nyeri yang adekuat
(Skala 6 ke 4)
6. Evaluasi keefektifan dari tindakan
Selasa, 02 DO :  Vital sign dalam batas normal pengontrol nyeri selama pengkajian
1
Juli 2019
nyeri dilakukan
 Wajah klien tampak meringis dan
masih pucat
 Pengkajian Nyeri :
S : Skala 6 Wong Baker Face Scale
Hambatan mobilitas fisik b.d agens Setelah dilakukan intervensi, diharapkan Terapi Latihan: Mobilitas Sendi
farmaseutika klien dapat mengatasi masalah yang dialami 1. Tentukan batasan pergerakan sendi
dengan kriteria hasil : dan efeknya terhadap fungsi sendi
2. Pakaikan baju yang tidak
DS :
Pergerakan sendi pasif menghambat pergerakan sendi
 Klien mengatakan belum bisa miring  Jari-jari dan jempol kaki kanan dan kiri 3. Dukung latihan ROM aktif dan
kanan dan kiri setelah dilakukan dapat digerakkan sedikit pasif dengan bantuan, sesuai indikasi
 Pergelangan tangan kanan dan kiri dapat 4. Instruksikan klien dan keluarga cara
operasi digerakkan sedikit melakukan latuhan ROM pasif
 Klien mengatakan belum bisa duduk  Pergelangan kaki kanan dan kiri dapat 5. Bantu untuk melakukan pergerakan
digerakkan sedikit sendi yang ritmis dan teratur sesuai
dan berdiri kadar nyeri yang bisa ditoleransi,
Selasa, 02 ketahanan, dan pergerakan sendi
2  Klien mengatakan belum bisa berjalan 6. Dukung klien untuk duduk ditempat
Juli 2019
dengan normal tidur, disamping tempat tidur atau
kursi, sesuai toleransi
DO : 7. Dukung ambulasi jika
 Klien tampak kesulitan dalam memungkinkan

membolak-balikkan posisi tubuhnya


karena baru saja dilakukan operasi
sesar
 Terdapat luka insisi pada area abdomen
setelah dilakukan pembedahan (sectio
caesarea)
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)

Nama Klien : Ny. F


Status Obstetri : G2P0A1H39
Ruang Rawat : Kamar Bersalin RS Umum Bahagia

Kala I
Hari/ Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Tanggal Keperawatan
1 Selasa/ Nyeri akut b.d Pukul 24.10 Pukul 05.00
02 Juli agens cedera 1. Membina hubungan saling percaya dengan klien dengan S : Klien mengatakan perut masih terasa nyeri
biologis
2019 menggunakan salam terapeutik ketika muncul kontraksi, tapi sedikit
Hasil : berkurang saat melakukan teknik napas dalam
Klien dapat mengenal perawat, sehingga klien perawat P : Saat terjadi kontraksi
dapat melakukan pengkajian dengan klien karena klien Q : Kram
telah percaya. R : Abdomen (perut) tembus ke belakang
2. Melakukan pengkajian awal untuk mendapatkan data T : Hilang timbul
pasien O:
Hasil :  Klien tampak dapat mengontrol nyerinya
Telah didapatkan data dari pasien dengan melakukan relaksasi napas dalam
3. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif yang dan pemijatan pada punggung.
meliputi lokasi, karakteristik, onset, dan factor pencetus  Klien tampak tidak tenang dan meringis
Hasil : saat nyeri timbul
P : Saat terjadi kontraksi  Skala nyeri : Skala 4 Wong Baker Face
Q : Kram Scale
R : Abdomen (perut) tembus ke belakang  Pemerikasaan TTV
S : Skala 4 Wong Baker Face Scale TD: 110/80 mmHg
T : Hilang timbul Nadi : 80 kali/menit
4. Membantu klien penggunaan teknik pernapasan /relaksasi Suhu : 36,5 °C
yang tepat dan melakukan pemijatan pada punggung klien RR : 20 kali/menit
untuk mengurangi nyeri A : Nyeri belum teratasi
Hasil : P:
Klien mengatakan nyeri yang dirasakan berkurang dan Pertahankan intervensi
klien dapat mengontrol nyeri ketika nyeri timbul. Klien 1. Kaji skala nyeri melalui isyarat verbal dan
juga telah mengerti teknik relaksasi napas dalam untuk nonverbal
2. Bantu dalam penggunaan teknik pernapasan/
mengurangi nyeri
relaksasi yang tepat dan massasage pada
5. Menjelaskan penyebab rasa nyeri dan memberitahukan punggung
bahwa nyeri itu adalah hal yang normal. 3. Evaluasi kefektifan dari tindakan pengontrol
nyeri selama peengkajian nyeri dilakukan
Hasil :
Klien mengerti nyeri terjadi karena adanya kontraksi yang
terjadi di dalam perutnya
6. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital pada klien
Hasil :
TD: 110/80 mmHg Nadi : 80 kali/menit
Suhu : 36,5 °C RR : 20 kali/menit
7. Melakukan pemeriksaan pada kontraksi uterus klien mulai
pukul 24.10 sampai dengan pukul 04.40
Hasil:
a. Pukul 24.10 WITA 2 kali kontraksi dalam 10 menit,
lamanya 10-15 detik, kekuatannya kuat. DJJ : 134
kali/menit
b. Pukul 24.40 WITA 2 kali kontraksi dalam 10 menit,
lamanya 10-15 detik, kekuatannya kuat. DJJ : 130
kali/menit
c. Pukul 01.10 WITA 2 kali kontraksi dalam 10 menit,
lamanya 10-15 detik, kekuatannya kuat. DJJ : 130
kali/menit
d. Pukul 01.40 WITA 2 kali kontraksi dalam 10 menit,
lamanya 10-15 detik, kekuatannya kuat. DJJ : 136
kali/menit
e. Pukul 02.10 WITA 2 kali kontraksi dalam 10 menit,
lamanya 10-15 detik, kekuatannya kuat. DJJ : 134
kali/menit
f. Pukul 02.40 WITA 2 kali kontraksi dalam 10 menit,
lamanya 10-15 detik, kekuatannya kuat. DJJ : 130
kali/menit
g. Pukul 03.10 WITA 2 kali kontraksi dalam 10 menit,
lamanya 10-15 detik, kekuatannya kuat. DJJ : 138
kali/menit
h. Pukul 03.40 WITA 2 kali kontraksi dalam 10 menit,
lamanya 10-15 detik, kekuatannya kuat. DJJ : 136
kali/menit
i. Pukul 04.10 WITA 2 kali kontraksi dalam 10 menit,
lamanya 10-15 detik, kekuatannya kuat. DJJ : 130
kali/menit
j. Pukul 04.40 WITA 2 kali kontraksi dalam 10 menit,
lamanya 10-15 detik, kekuatannya kuat. DJJ : 136
kali/menit
8. Pemeriksaan Vagina Toucher (VT)
Hasil:
a. Pukul 24.05 WITA VT 1 (oleh Bidan) : Pembukaan 1
cm, porsio tebal dan lunak, ketuban sudah pecah dan
berwarna kuning keruh
b. Pukul 04.40 WITA VT 2 (oleh Bidan) : Tidak ada
kemajuan pembukaan (masih pembukaan 1 cm)

2 Selasa/ Ansietas b.d Pukul 01.00 Pukul 05.00


02 Juli stresor 1. Melakukan pengkajian pada kecemasan klien S:
2019 Hasil :  Klien mengatakan rasa cemas dan gelisahnya
Klien mengatakan merasa cemas karena mengetahui telah berkurang
ketubannya pecah terlalu cepat dan dirinya tidak bisa  Klien mengatakan rasa takutnya telah
melahirkan bayinya melalui persalinan normal berkurang
2. Memberi dukungan dan memberitahu klien bahwa  Klien mengatakan telah menerima
perawat akan selalu bersama klien selama proses kenyataan, jika harus melahirkan dengan
persalinan. cara sectio caesarea
Hasil : Klien merasa lebih tenang  Klien mengatakan sudah menyerahkan
3. Melibatkan keluarga klien untuk selalu mendampingi semuanya kepada Allah SWT
dan mendukung klien untuk mengurangi kecemasan
klien O:
Hasil :  Wajah klien masih tampak tegang
Tampak ibu dan sepupu klien berada di samping klien  Rasa gelisah dan cemas klien tampak
dan klien juga selalu menelpon suaminya yang berada di berkurang
Morowali
Pukul 01.30 A : Ansietas belum teratasi
1. Memberi informasi yang jelas tentang kemajuan
persalinan klien dan mengajak klien berdiskusi mengenai P:
kondisinya saat ini Lanjutkan intervensi
Hasil : 1. Beri dukungan dan dampingi klien selama
Perawat memberitahu klien, bahwa saat ini klien masih proses persalinan.
berada pada pembukaan 1 cm dan memang betul bahwa 2. Evaluasi perasan klien sebelum persalinan
ketubannya sudah pecah sehingga kemungkinan klien dilakukan
akan dilakukan sectio caesaria pada dirinya agar dirinya
dan bayinya dapat selamat. Selain itu, perawat juga
memberitahukan bahwa pinggul juga kecil dan TBJnya
3300 sehingga meskipun ketubannya belum pecah,
dokter akan tetap menyarankan untuk dilakukan sectio
caesaria.
2. Mengkaji kecemasan klien setelah perawat berdiskusi
dengan klien
Hasil :
Klien mengatakan sudah mengerti dengan kondisinya
sehingga dirinya sudah tidak terlalu cemas dan
menyerahkan semuanya kepada Allah
3. Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam untuk
mengurangi kecemasan pada klien
Hasil :
Klien telah melakukan teknik napas dalam, dan terlihat
lebih tenang dan berusaha menerima jika klien harus
melahirkan dengan cara sectio caesarea.

Pukul 05.00
4. Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam untuk
mengurangi kecemasan pada klien dan menganjurkan
klien untuk melakukannya nanti pada saat mau operasi
Hasil :
Klien telah melakukan teknik napas dalam, dan terlihat
lebih tenang. Klien juga telah melakukannya saat
memasuki kamar operasi
Kala II
Hari/ Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Tanggal Keperawatan
Pukul 06.21 Pukul 06.27
 Memonitor tanda-tanda vital pada saat operasi dilakukan S:-
Hasil : O:
Tekanan darah, nadi, suhu, dan pernapasan semua dalam Klien dilakukan operasi sectio caesarea sehingga
batas normal ketika operasi sedang dilakukan menyebabkan jaringan pada perut klien rusak
Kerusakan akibat prosedur pembedahan
Selasa/ integritas  Memonitor kondisi kulit dan monitor infeksi A : Kerusakan integritas jaringan belum teratasi
1 02 Juli jaringan b.d Hasil : P:
2019 prosedur bedah Semua peralatan yang dipakai saat operasi merupakan Pertahankan intervensi
alat-alat yang telah disterilkan untuk meminimalisir 1. Monitor tanda-tanda vital selama operasi
terjadinya infeksi berlangsung
2. Monitor kondisi kulit
3. Ajarkan kepada anggota keluarga mengenai
tanda-tanda kerusakan kulit
Kala III
Hari/ Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Tanggal Keperawatan
Pukul 06.27 Pukul 06.35
1. Mengkaji tingkat nyeri melalui isyarat verbal dan non S:
verbal pada respon nyeri. Klien mengatakan dengan suara yang lemah bahwa
Hasil : masih terasa nyeri terutama saat pembedahan
 Pengkajian Nyeri dilakukan
P : Operasi Sectio Caesarea
O:
Nyeri akut Q : Tertusuk-tusuk
Selasa/ Klien tampak meringis ketika plasenta dikeluarkan
berhubungan
1 02 Juli R : Abdomen
dengan agens
2019 S : Skala 6 Wong Baker Face Scale A : Nyeri belum teratasi
cedera fisik
T : Terus menerus P:
 Klien tampak meringis ketika plasenta Lanjutkan intervensi
dikeluarkan 1. Kolaborasi pemberian obat untuk mengurangi
rasa nyeri
2. Evaluasi perasaan klien

2 Selasa/ Risiko Infeksi Pukul 06.27 Pukul 06.35


25 Juni 1. Mengobservasi proses pembedahan yang dilakukan S : Klien mengatakan dengan suara yang pelan dan
2019 pada klien lemas bahwa perutnya masih terasa nyeri
Hasil : O:
a. Petugas kesehatan yang bertugas melakukan operasi  Setelah janin dilahirkan lima menit kemudian
sesar melakukan cuci tangan sebelum melakukan plasenta juga dilahirkan dengan cara operasi sesar
pembedahan  Klien telah dilakukan operasi sectio caesarea dan
b. Petugas kesehatan telah menggunakan alat pelindung dalam proses perawatan luka bekas operasi
diri yang tepat dengan cara dijahit
2. Melakukan teknik perawatan luka yang tepat saat A : Tidak terjadi infeksi
menjahit bekas pembedahan P:
Hasil : Lanjutkan intervensi
Petugas kesehatan yang bertugas, menjahit dengan 1.Kolaborasi pemberian antibiotic yang sesuai
penuh hati-hati dan menggunakan alat yang steril 2.Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan
gejala infeksi
3. Monitor tanda dan gejala infeksi saat pembedahan 3.Evaluasi perasaan klien
dilakukan
Hasil :
Tidak ada tanda dan gejala infeksi yang terjadi
Kala IV
Hari/ Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Tanggal Keperawatan
Pukul 08.27 Pukul 09.30
1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif yang S : Klien mengatakan luka bekas operasi masih terasa
meliputi lokasi, karakteristik, onset, dan factor pencetus sakit apalagi ketika menggerakkan tubuhnya
P : Bekas Operasi Sectio Caesarea
Hasil :
Q : Tertusuk-tusuk
Pengkajian Nyeri :
R : Abdomen
P : Bekas Operasi Sectio Caesarea
T : Hilang timbul
Q : Tertusuk-tusuk
R : Abdomen
O:
S : Skala 6 Wong Baker Face Scale S : Skala 6 Wong Baker Face Scale
Nyeri akut T : Hilang timbul Klien tampak meringis dan berusaha mengatasi
Selasa/
berhubungan
1 02 Juli 2. Menganjurkan klien dalam penggunaan teknik rasa nyeri jika nyeri mulai timbul lagi
dengan agens
2019 pernapasan atau relaksasi yang tepat.
cedera fisik
Hasil :
A : Nyeri belum teratasi
Klien dapat melakukan napas dalam dan terlihat dapat
mengontrol nyerinya ketika nyeri timbul
P:
Lanjutkan intervensi
3. Mengajarkan teknik distrkasi dengan mengalihkan
1. Evaluasi penggunaan teknik pernapasan atau
perhatian relaksasi yang tepat.
Hasil : 2. Evaluasi teknik distraksi dengan mengalihkan
Klien dapat mengalihkan perhatiannya ketika nyeri perhatian.
timbul seperti dengan bermain games, berbincang dengan 3. Jelaskan penyebab rasa nyeri dan beritahu bahwa
keluarga ataupun berdzikir nyeri itu adalah hal yang normal.
4. Evaluasi keefektifan dari tindakan pengontrol
nyeri selama pengkajian nyeri dilakukan
2 Selasa/ Hambatan Pukul 09.00 Pukul 09.30
1. Memberitahu klien batasan pergerakan sendi dan efeknya S:
terhadap fungsi sendi  Klien mengatakan dapat menggerakkan
Hasil : pergelangan tangan dan kaki secara pelan dan
Klien telah mengetahui batasan pergerakan sendi setelah hati-hati
dilakukan operasi pembedahan  Klien mengatakan masih mengalami kesulitan
pada saat ingin miring kanan dan miring kiri
2. Memberitahu klien agar mengenakan pakaian yang tidak O:
menghambat pergerakan sendi  Klien tampak lebih segar
Hasil :  Klien dapat menggerakkan pergelangan tangan
Klien telah mengetahui agar memakai pakaian yang dan kakinya
nyaman dan longgar A : Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
mobilitas fisik
25 Juni b.d agens P:
3. Mengedukasi klien untuk melakukan latihan ROM aktif Lanjutkan intervensi
2019 farmaseutika
dan pasif seperti menggerakkan pergelangan tangan dan 1. Dukung latihan ROM aktif dan pasif dengan
kaki pada 2 jam pertama setelah dioperasi bantuan, sesuai indikasi
Hasil : 2. Instruksikan klien dan keluarga cara melakukan
Klien telah mengetahui apa yang harus dilakukan pada 2 latuhan ROM pasif
jam pertama setelah dioperasi 3. Bantu untuk melakukan pergerakan sendi yang
ritmis dan teratur sesuai kadar nyeri yang bisa
ditoleransi, ketahanan, dan pergerakan sendi
4. Memberitahu klien untuk miring kanan dan miring kiri, 6 4. Dukung klien untuk duduk ditempat tidur,
jam setelah dioperasi disamping tempat tidur atau kursi, sesuai toleransi
Hasil : 5. Dukung ambulasi jika memungkinkan
Klien telah mengetahui apa yang harus dilakukan pada 6
jam setelah dioperasi.
PKDM KASUS SC

Persalinan berlangsung lama dan


kontraksi tdan pembukaan tidak ada
kemajuan
DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., & Wagner, C. M. (2013). Nursing
Interventions Classification (NIC). United States of America: Elsevier.

Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2018). Nanda International Nursing Diagnoses:


Definitions and Classification 2018-2020. Jakarta: EGC.

Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2013). Nursing Outcomes
Classification (NOC). United States of America: Elsevier.