PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN BANJARMASIN

INSTALASI FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
Jl. Jend A. Yani 43 Telp (0511) 3252180 – 3257470
Banjarmasin 70233

Pro – Justitia

VISUM et REPERTUM
VER. XXXXXXXXXXXXXXXXX

Saya yang bertandatangan dibawah ini, dr. XXX Sp.F sebagai dokter jaga Forensik Klinik
pada Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin, beserta tim menerangkan bahwa atas
permintaan tertulis dari penyidik, Nama: ESKA P, Pangkat: IPDA, NRP: 63040626, Jabatan:
Kanit Gakkum Resort Kota Banjarmasin, dengan nomor surat XXXX, tanggal dua puluh
delapan Maret dua ribu empat belas, telah melakukan pemeriksaan di ruang Instalasi Gawat
Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Ulin pada hari Jumat, tanggal dua puluh delapan Maret
dua ribu empat belas, pukul sepuluh Waktu Indonesia Tengah terhadap korban yang menurut
surat tersebut:------------------------------------
Nama : XXXXXXXXXXXXXX----------------------------------------------
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI-------------------------------------------------------------
Umur : 32 TAHUN--------------------------------------------------------------
Warga Negara : INDONESIA------------------------------------------------------------
Agama : ISLAM-------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : SWASTA----------------------------------------------------------------
Alamat : XXXXX-----------------------------------------------------------------
Menurut surat penyidik orang tersebut diduga telah mengalami luka-luka berat/ringan akibat
Kecelakaan Lalu Lintas yang terjadi di Jalan Tembus Mantuil depan Kantor Kecamatan
Banjarmasin Selatan Kec. Banjarmasin Selatan Kota Banjarmasin pada hari Jumat tanggal 28
Maret 2014 sekitar jam 09.30 wita akibat kejadian tersebut menderita luka-luka: luka terbuka
pada bagian perut kanan, luka memar pada paha kanan. Perlu dijelaskan bahwa orang tersebut
melapor kepada polisi pada tanggal 28 Maret 2014, ditemukan polisi pada tanggal 28 Maret
2014 sekitar jam 09.45 wita. ------------------------------------------------------------------------------

1
-------------------------------------PADA PEMERIKSAAN TERDAPAT---------------------------
I. PEMERIKSAAN LUAR
1. Alloanamnesis: Menurut keterangan saudara korban, pada waktu pagi hari korban
ingin pergi menuju tempat kerja sekitar pukul 08.30 wita memakai sepeda motor.
Ketika korban sedang berada di jalan RK Ilir Banjarmasin Selatan, tiba-tiba dari arah
berlawanan muncul mobil yang langsung menabrak korban. Korban langsung jatuh
dan mobil yang menabrak melarikan diri. Korban langsung dibawa ke IGD RSUD
Ulin untuk mendapat pertolongan.---------------------------------------------------------------
2. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum: tampak lemah.------------------------------------------------------------
2. Kesadaran: sadar.-----------------------------------------------------------------------------
3. Frekuensi napas: dua puluh kali per menit, normal.-------------------------------------
4. Nadi: delapan puluh enam kali per menit, normal.---------------------------------------
5. Suhu: tiga puluh enam koma tujuh derajat selsius, normal. ----------------------------
6. Tekanan darah: seratus sepuluh per delapan puluh milimeter air raksa, normal.----
7. Kepala : pada kepala bagian depan, dahi sebelah kanan, tiga sentimeter dari garis
tengah kepala dan lima sentimeter dari alis, terdapat luka memar, tidak beraturan,
warna merah, ukuran dua koma lima sentimeter dan lebar satu sentimeter.----------
8. Leher: tidak ditemukan kelainan. ----------------------------------------------------------
9. Dada: tidak ditemukan kelainan.------------------------------------------------------------
10. Perut:
Pada perut kanan, sebelas sentimeter dari pusar dan delapan sentimeter dari
pinggul, terdapat luka robek, bentuk oval, warna merah gelap, dasar luka jaringan
di bawah kulit, kondisi luka bersih, sudut luka tumpul, berukuran panjang empat
sentimeter dan lebar satu sentimeter dengan perdarahan aktif. Terdapat luka
memar dengan ukuran panjang delapan sentimeter dan lebar sembilan sentimeter
di sekitar luka robek tersebut.---------------------------------------------------------------
11. Anggota gerak atas: pada siku kanan, tepat pada sumbu tengah tangan dan tiga
sentimeter dari lipat siku, terdapat luka lecet geser, tidak beraturan, warna merah,
dasar luka kulit, kondisi luka bersih, ukuran panjang dua sentimeter dan lebar satu
sentimeter.-------------------------------------------------------------------------------------
-
12. Anggota gerak bawah:

2
 - Pada tungkai atas kanan, satu sentimeter di atas lutut dan tujuh sentimeter dari
garis tengah tungkai, terdapat luka lecet geser, tidak beraturan, warna merah
dengan dasar luka kulit, kondisi luka bersih, berukuran panjang dua belas
sentimeter. -------------------------------------------------------------------------------------
- Pada lutut kanan, sejajar dengan garis tengah lutut dan dua sentimeter dari tungkai
atas, terdapat luka lecet geser, tidak beraturan, warna merah, dasar luka kulit,
kondisi luka bersih, ukuran panjang dan lebar dua sentimeter.--------------------------
- Pada tungkai bawah kanan, tiga sentimeter di bawah lutut dan dua sentimeter dari
garis tengah lutut, terdapat luka lecet geser, tidak beraturan, warna merah, dasar
luka kulit, kondisi luka bersih, ukuran panjang dan lebar empat sentimeter.----------
- Pada tungkai bawah kiri, delapan sentimeter di bawah lutut dan empat sentimeter
dari garis tengah lutut, terdapat luka lecet geser, bentuk garis, berwarna merah,
dasar luka kulit, kondisi luka bersih, ukuran panjang tiga sentimeter dan lebar nol
koma lima sentimeter.-------------------------------------------------------------------------
- Pada tungkai bawah kiri, empat sentimeter dari garis tengah kaki dan delapan
sentimeter dari pergelangan kaki, terdapat luka lecet geser, bentuk garis, warna
merah, dasar luka kulit, kondisi luka bersih, ukuran panjang enam sentimeter. ------
- Pada punggung kaki kanan, satu sentimeter dari garis tengah kaki dan sebelas
sentimeter dari pangkal jari ketiga kaki, terdapat luka lecet geser, tidak beraturan,
warna merah, dasar luka kulit, kondisi luka bersih, ukuran panjang tiga sentimeter
dan lebar satu sentimeter.---------------------------------------------------------------------
3. Korban dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin selama satu hari.----

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pada tanggal dua puluh delapan Maret dua ribu empat belas di Rumah Sakit Umum Daerah
Ulin Banjarmasin. Telah dilakukan foto tulang dengan kelainan patah tulang tertutup pada
pertengahan tulang paha kanan.---------------------------------------------------------------------------

III. KESIMPULAN
1. Telah diperiksa seorang laki-laki yang menurut surat penyidik berusia tiga puluh dua
tahun.------------------------------------------------------------------------------------------------
-
2. Saat diperiksa korban dalam keadaan sadar. ---------------------------------------------------
3. Terdapat luka robek pada perut kanan akibat kekerasan tumpul.----------------------------

3
 4. Terdapat luka lecet geser pada siku kanan, tungkai atas kanan, lutut kanan, tungkai
bawah kanan, punggung kaki kanan, dan tungkai bawah kiri, akibat kekerasan
tumpul.-----------------------------------------------------------------------------------------------
5. Terdapat luka memar pada dahi kanan dan perut kanan akibat kekerasan tumpul. -------
6. Terdapat patah tulang tertutup pada tulang paha kanan akibat kekerasan tumpul.--------
7. Kelainan pada poin tiga, empat, lima, dan enam di atas mengakibatkan korban
mengalami penyakit atau halangan untuk melakukan pekerjaan dalam beberapa hari.--

IV. PENUTUP
Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah Jabatan.-------

Banjarmasin, 29 Maret 2014

Mengetahui,
Dokter Konsulen

dr. XXXX Sp.F

NIP. XXXXXXXX