Indication and Choosing of AV

Shunt Access in Hemodyalisis

Iri Kuswadi
Divisi Ginjal dan Hipertensi
Departemen Penyakit Dalam
FK UGM/RSUP Dr Sardjito
 CENTRAL VENOUS CATHETER (CVC)

4 jenis CVC :
◊ PICC (Peripherally Inserted Central Catheter)

◊ NON TUNNELD CATHETER (Temporary CVC)

◊ TUNNELD CATHETER (CVC Semipermanen)

◊ IMPLANTABLE PORT CATHETER

 Indikasi CVC
▪ Monitoring tekanan vena sentral (CVP) pada pasien kritis
▪ Pemberian antibiotik iv jangka panjang
▪ Pemberian nutrisi iv jangka panjang
▪ Pemberian analgesik iv jangka panjang
▪ Kemoterapi
▪ Pemberian obat iv → iritasi vena perifer (Calcium chloride,
Potasium Chloride, Hypertonic saline, Amiodarone).
▪ Plasmapharesis
▪ Pengambilan stem cell darah perifer
▪ Dialysis
▪ Pengambilan darah yang sering
 MANAGEMEN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

Hipertensi
Anemia
Malnutrisi CVD
Gangguan tulang
dan mineral

Stage 1 Stage 2 Stage 3 Stage 4 Stage 5

Skrining • Menurunkan • Diagnosis dan • Kendalikan

Terapi pengganti
CKD resiko CKD terapi progresifitas
ginjal dengan
• Skrining CKD • Kelola komorbid • Atasi komplikasi
dialisis /
• Memperlambat • Terapi pengganti
transplantasi
progresifitas. ginjal
 Hemodialisis Akut

➢Non Cuffed DL Catheter

➢Cuffed, Tunneled DL Chateter
Akses
Hemodialisis

Hemodialisis Kronis / Reguler

➢AV Fistula
➢AV Graft
➢Cuffed, Tunneled DL Chateter
 Indikasi untuk pemasangan akses akut

1. Acute Kidney Injury yang membutuhkan HD

2. Pasien CKD yang membutuhkan HD cito tetapi tanpa akses
yang memadai
3. Pasien HD rutin yang mengalami gangguan pada akses
permanen (hingga akses tersebut diperbaiki)
4. Pasien Peritoneal Dialysis yang sedang menjalani
penggantian kateter perut
5. Penderita transplantasi ginjal yang membutuhkan HD
selama masa “rejection”
6. Pasien yang membutuhkan plasmapheresis atau
hemoperfusi

Malluche et al. - Clinical Nephrology, Dialysis and Transplantation

 NKF-KDOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINES
FOR VASCULAR ACCESS: UPDATE 2000

GUIDELINE 6
Akses akut (cuffed Catheters)

A. Akses HD untuk waktu < 3 minggu

menggunakan non cuffed, atau cuffed double-
lumen catheter (Evidence/Opinion)

B. Bersifat segera dan tidak dipasang sebelum ada

rencana HD (Evidence)

C. Kateter Noncuffed dapat dipasang di bangsal

pada v. femoral / v. jugularis interna / v. subklavia
(Evidence)
D. Akses subklavia tidak dianjurkan pada pasien
yang direncanakan akses permanen (Evidence)

E. Ronsen thoraks diwajibkan setelah pemasangan

akses subklavia dan jugularis interna sebelum HD
dikerjakan, → memastikan ujung kateter berada
pada caval atrial junction / vena cava superior
(Evidence/Opinion)

F. Bila fasilitas ada, dianjurkan menggunakan USG

untuk pemasangan akses jugularis interna
(Evidence/Opinion)
G. Kateter akses femoral panjang minimal 19-
cm (mencegah resirkulasi). Maksimal 5 hari
→ pasien tetap di tempat tidur
(Evidence/Opinion)

H. Penggantian kateter non cuffed

menggunakan guidewire. Perawatan
menggunakan urokinase selama exit site dan
tunnel tidak kontaminasi (Evidence)

I. Indikasi penggantian: infeksi sistemik /

kontaminasi pada exit site dan tunnel tract
(Evidence/Opinion)
GUIDELINE 7
Persiapan akses vena

A. Vena untuk akses → Vena pada lengan yang tidak dominan,

dan tidak digunakan untuk aspirasi darah (Opinion)

B. Ingatkan staf untuk pasien dengan penyakit ginjal progresif

(creatinine >3 mg/dL) dan semua pasien ESRD untuk tidak
melakukan tindakan pada lengan tsb (Opinion)

C. Akses Subclavia dihindari pada pasien dengan resiko

stenosis vena sentral. (Evidence)
 NON CUFF CATHETER

● mengandung bahan polimer (Polyurethane, Polyethylene, PTFE)

● kaku pada suhu kamar, lunak bila sudah masuk ke vena
● mudah dimasukkan
● mampu mengalirkan darah 250 – 300 ml/menit
● terminal arteri diletakkan 2-3 cm proximal terhadap terminal vena
(mengurangi resirkulasi)
● panjang kateter:
Right jugular / subclavian vein : 13 – 16 cm
Left jugular / subclavian vein : 15 – 20 cm
Femoral vein : 19 cm
● gunakan < 3 minggu (akses femoral < 5 hari)
 Posisi ideal kateter

righ atrial – superior vena caval junction

Funaki B, American Journal of Roentnology 179, 2002.
Iritasi Miocard dari guide wire / kateter menyebabkan:
Atrial arrhytmia : 40 % pasien
Ventricular arrhytmia: 10 % pasien
→ kurang dari 1 % yang membutuhkan terapi
 NON CUFF DOUBLE LUMEN CATHETER

KEUNTUNGAN KERUGIAN

• HD dapat dilakukan • Tidak untuk akses

segera permanen
• Resiko infeksi
• Bisa pada pasien rawat • Aliran tidak adekuat untuk
jalan membuang toksin
• Mudah dilepas dan • Menyebabkan
dipasang kembali penyempitan vena
• Tidak boleh
• Hindari tertusuk jarum berenang/berendam
Akses kateter pada v. Jugularis Interna

- mudah

- resiko rendah terjadi stenosis vena, thrombosis, pneumothoraks

 Akses kateter v. Subklavia

Keuntungan
- pertimbangan kosmetik
- lokasi mudah

Kerugian
- resiko thrombosis, stenosis, pneumothoraks

thrombus pada ujung kateter Gambar venogram v. subclavia kiri mengalami

stenosis (panah)
thrombosis / stenosis v. subklavia:

20 – 50 % dari insersi kateter v. subklavia

Malluche et al. - Clinical Nephrology, Dialysis and Transplantation

Managemen Thrombosis Kateter

Jenis thrombus Managemen

Intracatheter (or) Luminal Hindari irigasi terlalu kuat

Intraluminal thrombolytic
Extracatheter
Fibrin sheat Catheter venogram,
Thrombolyti dosis kecil selama 24 jam
Catheter stripping.

Mural thrombus Kateter dilepas, antikoagulan,

Catheter-directed thrombolysis.
Thrombectomy

Ball valve thrombus Kateter dilepas

Anticoagulan
Malluche et al. - Clinical Nephrology, Dialysis and Transplantation
Komplikasi akses Vena Cava Superior

Acute complications Delayed complications

Perdarahan eksternal Venous thrombosis

hematom Venous stenosis
Perdarahan Internal Sternal osteomyelitis
Hemothorax Bacterial endocarditis
Pneumothorax Artery to vein fistula
Embolism Hydromediastinum
Hemothorax/hemomediastinum Superior vena caval syndrome
Cardiac tamponade Pulmonary embolism
Kerusakan pembuluh darah Pembesaran payudara
Perforasi arteri Edema lengan
Perforasi SVC
Perforasi thoracic duct
Perforasi trachea
Perforasi myocardium
Kerusakan brachial plexus, syaraf servikal dan perifer
Acute bacteremia/septicemia

Malluche et al. - Clinical Nephrology, Dialysis and Transplantation

Komplikasi blind insertion: 5,9 %

Pneumothorax 0 – 18 %
Hemothorax 0 – 0,6 %
Hemomediastinum 0 – 1,2 %
Recurrent Laryngeal Nerve Palsy 0 – 1,6 %
Bleeding need re-exploration / transfusion 0 – 4,7 %

Komplikasi ultrasound guidance:

0,8 %

Schwab SJ, Kiney Int vol 56 1999

 Komplikasi pemasangan kateter:

Kemampuan • Diameter dan panjang kateter

mengalirkan darah • Resirkulasi

• Komplikasi pemasangan
Pemasangan
• Lokasi ujung kateter

● Extrinsic
Thrombosis ● Intrinsic

• Exit site
infeksi • Tunnel
• Bacteremia

Schwab SJ, Kidney Int vol 56, 1999

 Komplikasi

Perforasi
pembuluh
Malposisi Pneumothorax
darah besar /
jantung
 Pembentukan Fibrin
infeksi
pada kateter

Komplikasi
lambat

Perlukaan oleh
Thrombosis
Catheter
Infeksi terkait kateter

◘ Exit Site Infection

◘ Tunnel Infection
◘ Catheter Related Bacteremia (CRB) /
Catheter Related Bloodstream Infection (CRSBI)
 Faktor resiko infeksi kateter

– lama penggunaan
– Immunocompromise
– status nutrisi dan komorbid (diabetes)
– infeksi S. aureus pada hidung
– jenis membran dialysis
– tipe hemodialisis dan tehnik insersi
– penggunaan obat iv dan infeksi sebelumnya

Malluche et al. - Clinical Nephrology, Dialysis and Transplantation

Diagnosis infeksi kateter vena sentral

• Erythema dan nyeri sepanjang lokasi kateter

Definite • Pembengkakan di lokasi kateter
Infection • Kateter terlepas dari insersinya
• Nanah pada exit site

• Sepsis tanpa penyebab yang jelas

Probable • Demam > 38 0 C
Infection • Menggigil selama dialisis

Possible • Demam nglemeng

Infection • Leukositosis

Malluche et al. - Clinical Nephrology, Dialysis and Transplantation

 Definisi CRBSI
Catheter-Related Bloodstream Infection

Bacteremia / fungemia pada pasien yang terpasang

kateter intravaskuler dengan tidak didapatkan
penyebab lain

Didapatkan 3 kondisi berikut:

■■ Didapatkan minimal 1 kultur darah positif dari vena

■■ Didapatkan gejala klinis infeksi (demam, menggigil,

hipotensi)

■■ Bakteri dari kateter sama dengan darah vena

Betjes, M. G. H. Nat. Rev. Nephrol. 7, 257–265 (2011)

Management of Catheter Related Bacteremia
 Pencegahan infeksi

◘ Tehnik pemasangan kateter

◘ Perawatan exit site
◘ Perawatan kateter di unit hemodialisis
 Perawatan kateter vena sentral
Tindakan Pencegahan Tambahan

Insersi kateter ▪ hindari akses femoral Eradikasi S. aureus pada

▪ prosedur steril: cuci tangan dengan
antiseptik
lubang hidung dengan
▪ gunakan masker, sarung tangan steril, topical mupirocin selama 2
peralatan steril minggu, dilanjutkan
▪ gunakan kain duk steril pada lokasi insersi seminggu sekali untuk
▪ desinfeksi lokasi insersi dengan
povidone–iodine / 2% maintenance
chlorhexidine dalm larutan alkohol

Pemeriksaan exit ▪ menggunakan sarung tangan steril tiap Segera ganti kateter
akan HD
site ▪ amati tanda infeksi : bengkak, nyeri,
nontunneled bila dicurigai
kemerahan, nanah infeksi (author’s personal
▪ Swab dan kultur bila dicurigai infeksi opinion)
▪ bila dicurigai infeksi, gunakan antibiotik
untuk S. aureus

Betjes, M. G. H. Nat. Rev. Nephrol. 7, 257–265 (2011)

 Tindakan Pencegahan Tambahan

Dressing ▪ ganti kasa tiap kali HD, kendor / basah Gunakan antimicroba topikal
▪ sebelum menempatkan kasa baru, sterilkan
kulit dengan antiseptic solution (2%
(mupirocin)
chlorhexidine dalm larutan alcohol)
▪ gunakan semipermeable dressings

Membuka dan ▪ cuci tangan dengan antiseptic ▪ kunci tutup kateter secara
▪ gunakan sarung tangan steril, masker steril
menutup kateter ▪ gunakan kain steril sebagai alas kateter
▪ rendam sambungan kateter dengan
antiseptic solution (2% chlorhexidine dalam
alcohol) selama minimal 5 menit
▪ hindari paparan dengan udara terlalu lama

Penggantian Gunakan prosedur steril ketika Intravenous vancomycin 1 g

mengganti kateter setelah penggantian (author’s
kateter
personal opinion

Betjes, M. G. H. Nat. Rev. Nephrol. 7, 257–265 (2011)

 Standard ketentuan kateter vena sentral

◘ mudah dipasang dan dilepas

◘ harga terjangkau
◘ bebas infeksi
◘ bebas fibrin sheath (“tidak bereaksi terhadap
tubuh”)
◘ tidak menyebabkan thrombosis / stenosis
◘ mampu mengalirkan darah > 400 ml/menit
◘ tahan lama
◘ nyaman
Trerotola S O dan dapat
Radiology diterima pasien
2000;215:651-658

©2000 by Radiological Society of North America

 Kesimpulan

▪ Non Cuff Catheter digunakan untuk hemodialisis akut

▪ Pemasangan dapat dilakukan di bangsal, lebih baik

dengan USG

▪ Disarankan akses jugularis interna → resiko kecil

stenosis, thrombosis, dan pneumothorax

▪ Digunakan maksimal 3 minggu untuk menghindari

infeksi