Anda di halaman 1dari 1

Kantor Cabang Utama Purwokerto Kantor Cabang Utama Purwokerto

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA


PROGRAM RUJUK BALIK PROGRAM RUJUK BALIK

Berdasarkan surat rujuk balik dari : Berdasarkan surat rujuk balik dari :

Dokter : ……………………………………………………………… Dokter : ………………………………………………………………

Poli/UPF : ……………………………………………………………… Poli/UPF : ………………………………………………………………

Rumah Sakit : ……………………………………………………………… Rumah Sakit : ………………………………………………………………

Dengan ini menerangkan bahwa Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : ……………………………………………………………… Nama : ………………………………………………………………

Nomor kartu : ……………………………………………………………… Nomor kartu : ………………………………………………………………

Diagnosa : ……………………………………………………………… Diagnosa : ………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………… Alamat : ………………………………………………………………

No. Telepon : ……………………………………………………………… No. Telepon : ………………………………………………………………

Nama FKTP : ……………………………………………………………… Nama FKTP : ………………………………………………………………

Bersedia mendaftarkan diri untuk mendapatkan pelayanan Program Bersedia mendaftarkan diri untuk mendapatkan pelayanan Program

Rujuk Balik BPJS Kesehatan Rujuk Balik BPJS Kesehatan

………………………….., …………………. ………………………….., ………………….

Peserta yang mendaftar Peserta yang mendaftar

( ………………………………. ) ( ………………………………. )
Ttd & nama lengkap Ttd & nama lengkap