KASUS TUTORIAL 1

“DUNIA TERBALIK”
Sdr. T (19 tahun) datang ke RSJ karena di rumah ia sering menyendiri, marah-marah dan sering
memukul-mukul diri ke tembok. Di awal pengkajian Sdr. T mengatakan “aku ini sangat bodoh
dan sangat memalukan. Kepandaianku sebanding dengan kebodohan seekor keledai”. Rambut T
terlihat panjang dan tercium bau tidak sedap dari pakaiannya. 2 minggu sebelum MRS Sdr T
suka menyendiri dikamar, tak mau berinteraksi dengan orang lain, tak mau makan minum dan
mandi. Hal ini terjadi sejak ia mendapat kabar buruk tentang dirinya. T yang pandai dalam
semua bidang pelajaran menerima hasil UJIAN NASIONAL yang menyatakan bahwa dirinya
TIDAK LULUS ujian yang sangat membuatnya malu dan merasa sangat bodoh dan membuatnya
syok. T mengatakan “mengapa ini terjadi padaku? Tuhan tidak adil. T selalu memukul orang
yang menayakan tentang ketidaklulusannya.

TUGAS
1. Mahasiswa dibagi 3 kelompok kecil
1. Ica Lisnawati, Ns., M.Kep (Kelompok 1)
2. Noor Afni., Ns.,M.Kep (Kelomok 2) WA : 0822 5038 2325
3. Muhammad Anwari, Ns.,M.Kep (Kelompok 3) WA: 0878 1433 9093
Mahasiswa membikin asuhan keperawatan jiwa (semua data ada pada kasus)

2. Format asuhan keperawatan (terlampir)

 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
DIUNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA ..............

RUANG RAWAT: TANGGAL DIRAWAT:

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial :_____________________(L/P) Tangga lPengkajian :_________________
Umur :_____________________ No. RM :_________________
Informan:_____________________

II. ALASAN MASUK

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?(___) Ya (___) Tidak
2. Pengobatan sebelumnya (___) Berhasil, (___), Kurang Berhasil, (___) Tidak Berhasil

3. Pelaku/ Usia Korban/ Usia Saksi/ Usia

Aniaya fisik (___)(___) (___)(___) (___)(___)
Aniaya Seksual (___)(___) (___)(___) (___)(___)
Penolakan (___)(___) (___)(___) (___)(___)
Kekerasan dalam keluarga (___)(___) (___)(___) (___)(___)
 Tindakan kriminal (___)(___) (___)(___) (___)(___)

Jelaskan No. 1, 2, 3:

Masalah Keperawatan :_______________________________________________

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? (___) Ya (___) Tidak
Hubungan Keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/
Perawatan

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD:__________________ N:___________ P:__________ S:_________
2. Ukur : TB:__________________ BB:__________________
3. Keluhan fisik (___) Ya (___) Tidak
Jelaskan :_______________________________________________
_______________________________________________
Masalah Keperawatan :_______________________________________________

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

Jelaskan :_______________________________________________
Masalah Keperawatan :_______________________________________________
2. Konsep Diri :
a. Gambaran Diri :_______________________________________________
b. Identitas :_______________________________________________
c. Peran :_______________________________________________
 d. Ideal Diri
:_______________________________________________
e. Harga Diri :_______________________________________________
Masalah Keperawatan :_______________________________________________
3. Hubungan Sosial :
a. Orang yang berarti :_______________________________________________
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat:__________________________
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:___________________________
Masalah Keperawatan :_______________________________________________
4. Spiritual :
a. Nilai dan Keyakinan :_______________________________________________
b. Kegiatan Ibadah :_______________________________________________
Masalah Keperawatan :_______________________________________________
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
(___) Tidak Rapi (___) Penggunaaan Pakaian Tidak Sesuai, (___) Cara berpakaian
tidak sesuai
Jelaskan :_______________________________________________
Masalah Keperawatan:_______________________________________________
2. Pembicaraan
(___) Cepat (___) Keras (___) Gagap (___) Inkoheren
(___) Apatis (___) Lambat (___) Membisu (___) Tidak Mampu Memulai Pembicaraan
Jelaskan :_______________________________________________
Masalah Keperawatan:_______________________________________________
3. Aktivitas Motorik
(___) Lesu (___) Tegang (___) Gelisah (___) Agitasi
(___) Tik (___) Grimasen (___) Tremor (___) Kompulsif
Jelaskan :_______________________________________________
Masalah Keperawatan:_______________________________________________
4. Alam Perasaan
(___) Sedih (___) Ketakutan (___) Putus Asa (___) Khawatir
 (___) Gembira berlebihan
Jelaskan :_______________________________________________
Masalah Keperawatan:_______________________________________________
5. Afek
(___) Datar (___) Tumpul (___) Labil (___) Tidak Sesuai
Jelaskan :_______________________________________________
Masalah Keperawatan:_______________________________________________
6. Interaksi Selama Wawancara
(___) Bermusuhan (___) Tidak Kooperatif (___) Mudah Tersinggung
(___) Kontak Mata Kurang (___) Defensif (___) Curiga
Jelaskan :_______________________________________________
Masalah Keperawatan:_______________________________________________
7. Persepsi
Halusinasi
(___) Pendengaran (___) Penglihatan (___) Perabaan
(____) Pengecapan (___) Penghidu
Jelaskan :_______________________________________________
Masalah Keperawatan:_______________________________________________
8. Proses Pikir
(___) Sirkumtansial (___) Tangensial (___) Gangguan Asosiasi
(___) Flight of Ideas(___) Blocking (___) Pengulangan Pembicaraan/
Perservarasi
Jelaskan :_______________________________________________
Masalah Keperawatan:_______________________________________________
9. Isi Pikir
(___) Obsesi (___) Fobia (___) Hipokondria
(___) Depersonalisasi (___) Ide yang terkait (___) Pikiran Magis
Waham
(___) Agama (___) Somatik (___) Kebesaran (___) Curiga
(___) Nihilistik (___) Sisip Pikir (___) Siar Pikir (___) Kontrol Pikir
Jelaskan :_______________________________________________
 Masalah Keperawatan:_______________________________________________
10. Tingkat Kesadaran
(___) Bingung (___) Sedasi (___) Stupor
Disorientasi
(___) Waktu (___) Tempat (___) Orang
Jelaskan :_______________________________________________
Masalah Keperawatan:_______________________________________________
11. Memori
(___) Gangguan daya ingat jangka panjang(___) Gangguan daya ingat jangka pendek
(___) Gangguan daya ingat saat ini (___) Konfabulasi
Jelaskan :_______________________________________________
Masalah Keperawatan:_______________________________________________
12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
(___) Mudah Beralih (___) Tidak mampu berkonsentrasi
(___) Tidak Mampu Berhitung Sederhana
Jelaskan :_______________________________________________
Masalah Keperawatan:_______________________________________________
13. Kemampuan Penilaian
(___) Gangguan Ringan (___) Gangguan Bermakna
Jelaskan :_______________________________________________
Masalah Keperawatan:_______________________________________________
14. Daya Tilik Diri
(___) Mengingkari penyakit yang diderita (___) Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan :_______________________________________________
Masalah Keperawatan:_______________________________________________

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
(___) Bantuan Minimal (___) Bantuan Total
2. BAB/ BAK
(___) Bantuan Minimal (___) Bantuan Total
 3. Mandi
(___) Bantuan Minimal (___) Bantuan Total
4. Berpakaian/ Berhias
(___) Bantuan Minimal (___) Bantuan Total
5. Istirahat dan Tidur
(___) Tidur siang, Lama :__________________s/d___________________________
(___) Tidur malam, Lama :__________________s/d___________________________
(___) Aktivitas sebelum/ sesudah tidur
6. Penggunaan Obat
(___) Bantuan Minimal (___) Bantuan Total
7. Pemeliharaan Kesehatan : Ya Tidak
Perawatan Lanjutan (___) (___)
Sistem Pendukung (___) (___)
8. Aktivitas di dalam tumah ; Ya Tidak
Mempersiapkan makanan (___) (___)
Menjaga kerapihan rumah (___) (___)
Mencuci pakaian (___) (___)
Pengaturan keuangan (___) (___)
9. Aktivitas di luar rumah : Ya Tidak
Belanja (___) (___)
Transportasi (___) (___)
Lain-lain (___) (___)
Jelaskan :_______________________________________________
Masalah Keperawatan:_______________________________________________

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
(___) Bicara dengan orang lain (___) Minum alkohol
(___) Mampu menyelesaikan masalah (___) Reaksi lambat/ berlebih
(___) Teknik relokasi (___) Bekerja berlebihan
(___) Aktivitas konstruktif (___) Menghindar
 (___) Olahraga (___) Mencederai diri
(___) Lainnya (___) Lainnya
Jelaskan :_____________________________________________________
Masalah Keperawatan :_____________________________________________________
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
(___) Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
_________________________________________________________________________
(___) Masalah dengan lingkungan, uraikan
_________________________________________________________________________
(___) Masalah dengan pendidikan, uraikan
_________________________________________________________________________
(___) Masalah dengan pekerjaan, uraikan
_________________________________________________________________________
(___) Masalah dengan perumahan, uraikan
_________________________________________________________________________
(___) Masalah dengan ekonomi, uraikan
_________________________________________________________________________
(___) Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
_________________________________________________________________________
(___) Masalah lainnya, uraikan
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :_____________________________________________________

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG:

(___) Penyakit Jiwa (___) Sistem Pendukung
(___) Faktor Presipitasi (___) Penyakit Fisik
(___) Koping (___) Obat-obatan
(___) Lainnya :_____________________________________________________
Masalah Keperawatan :_____________________________________________________

XI. ASPEK MEDIK

 Diagnosa Medik :_____________________________________________________

Terapi Medik :_____________________________________________________

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________
XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
______________________________________________________________________________
____________________________________________
ANALISA DATA
TANGGAL/JAM DATA FOKUS MASALAH
KEPERAWATAN

POHON MASALAH

A. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

B. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

INITIAL KLIEN ; RUANGAN : NO. RM :

NO DIAGNOSA PERENCANAAN
. KEPERAWATA TUJUAN KRITERIA TINDAKAN
DX N KEPERAWATAN

C. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Initial Nama : Ruangan : NO. RM :
Hari/Tgl/Ja Tindakan Keperawatan Evaluasi (SOAP) Nama/para
m f
DS :

DO :

Dx. Kep :

Tindakan Keperawatan