Anda di halaman 1dari 19

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN KASUS KETOASIDOSIS DIABETIKUM DI RUANG IGD

RSUD JOMBANG

STASE GADAR

Dibimbing Oleh :

Eliza Zihni, S.Kep.,Ns.,M.Kep

Disusun Oleh :

VIKI ARIYANTI

NIM : 2019040025

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG
TAHUN 2020
Lembar Pengesahan
Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Dengan Kasus Ketoasidosis
Diabetikum di ruang IGD RSUD Jombang, Telah disahkan dan disetujui pada :
Hari :
Tanggal :

Mahasiswa

( Viki Ariyanti )

Mengetahui,
Pembimbing Akademik Pembimbing Ruangan

(Eliza Zihni, S.Kep.,Ns.,M.Kep) ( )

Kepala Ruang

( )
LAPORAN PENDAHULUAN DAN KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
KETOASIDOSIS DIABETIKUM

A. 1. Definisi

KAD adalah keadaan yan g ditandai dengan asidosis met abolik


akibat pembentukanketon yang berlebihan, sedangkan SHH ditandai
dengan hiperos molalitas berat dengan k a d a r g l u k o s a s e r u m y a n g
biasanya lebih tinggi dari KAD murni. (American
D i a b e t e s Association, 2004).
Ketoasidosis diabetikum (KAD) tidak memiliki suatu definisi yang
disetujui secara universal Alberti mengusulkan untuk menggunakan
definisi kerja KAD sebagai keadaan diabetes tidak terkontrol berat disertai
dengan konsentrasi keton tubuh >5 mmol/L yang membutuhkan
penanganan darurat menggunakan insulin dan cairan intravena.
Keterbatasan dalam ketersediaan pemeriksaan kadar keton darah membuat
American Diabetes Association menyarankan penggunaan pendekatan
yang lebih pragmatis, yakni KAD dicirikan dengan asidosis metabolik (pH
<7,3), bikarbonat plasma <15 mmol/L, glukosa plasma >250 mg/dL dan
hasil carik celup plasma (≥ +) atau urin (++).
Ketoasidosis diabetik (KAD) disebabkan oleh penurunan insulin
efektif di sirkulasi yang disertai peningkatan hormon regulator kontra
seperti glukagon, katekolamin, kortisol, dan hormon pertumbuhan. Hal ini
menyebabkan peningkatan produksi glukosa oleh hati dan ginjal, serta
gangguan penggunaan glukosa perifer dengan akibat terjadi hiperglikemia
dan hiperosmolalitas.

Gambar 1. Trias ketoasidosis diabetikum, terdiri dari hiperglikemia, ketonemia dan


asidosis metabolik. Patut diperhatikan bahwa banyak kelainan lain yang dapat
menyebabkan salah satu komponen dari KAD.

2. Etiologi

Dalam 50% kejadian KAD, kekurangan insulin, peningkatan


konsumsi atau produksi glukoasa, atau infeksi adalah faktor pencetus. S
tressor-stressor utama lain yang dapat mencetuskan diabetic ketoasidosis
adalah pembedahan, trauma, terapi dengan steroid dan emosional. Beberapa
penyebab terjadinya KAD adalah :
1. Infeksi : pneumonia, infeksi traktus urinarius, dan sepsis.
diketahui bahwa jumlah sel darah putih mungkin meningkat
tanpa indikasi yang mendasari infeksi.
2. Ketidakpatuhan, karena ketidakpatuhan dalam dosis
3. Pengobatan : onset baru diabetes atau dosis insulin tidak
adekuat
4. Kardiovaskuler : infark miokardium
5. Penyebab lain:hipertiroidisme, pankreatitis, kehamilan,
pengobatan kortikosteroid dan adrenergik. (Samijean &
ordmark, 2008).

3. Manifestasi Klinik
a. Poliuria, polidipsi
b. Penglihatan kabur, Lemah
c. Sakit kepala
d. Hipotensi ortostatik (penurunan tekanan darah sistolik 20 mmHg atau
> pada saat berdiri)
e. Anoreksia, Mual, Muntah, Nyeri abdomen
f. Hiperventilasi
g. Perubahan status mental (sadar, letargik, koma)
h. Kadar gula darah tinggi (> 240 mg/dl)
i. Terdapat keton di urin
j. Nafas berbau aseton
k. Bisa terjadi ileus sekunder akibat hilangnya K+ karena diuresis
osmotic
l. Kulit kering, Keringat dan Kusmaul ( cepat, dalam ) karena asidosis
metabolic.

4. Klasifikasi
adapun klasifikasi dari ketoasidosis diabetikum adalah :
1. KAD Ringan : pH < 7,3 / HCO3 < 15 meq/l
2. KAD Sedang : pH < 7,2 / HCO3 < 10 meq/l
3. KaAD Berat : pH < 7,1 / HCO3 < 5 meq/l

5. Patofisiologi

Gejala dan tanda yang timbul pada KAD disebabkan terjadinya


hiperglikemia dan ketogenesis. Defisiensi insulin merupakan penyebab
utama terjadinya hiperglikemia atau peningkatan kadar glukosa darah dari
pemecahan protein dan glikogen atau lipolisis atau pemecahan lemak.
Hiperglikemia menyebabkan diuresis osmotik dengan hipovolemia
kemudian akan berlanjut terjadinya dehidrasi dan renjatan atau syok.
Glukoneogenesis menambah terjadinya hiperglikemik.
Lipolisis yang terjadi akan meningkatkan pengangkutan kadar
asam lemak bebas ke hati sehingga terjadi ketoasidosis, yang kemudian
berakibat timbulnya asidosis metabolik, sebagai kompensasi tubuh terjadi
pernafasan kussmaul.
Pathway :
Disfungsi Panskreas

Asupan Insulin tdk cukup, Infeksi

sel beta pancreas rusak terganggu

produksi insulin

Ketidaksei Glukagon
mbangan
kadar gula Hiperglikemi
darah
Glukosari Hipermolalitas Glukosa intra sel

Diuresis osmotic Koma pembentukan energy terganggu

Poliuri kalori keluar Kelelahan/lemas Liposisis

Dehidrasi Polidipsi Rasa lapar asam lemak bebas


Intoleransi
Rasa haus Polifagi Aktivitas

Asam lemak teroksidadsi


Syok Ketidakseimban Perubahan nutrisi >
gan vol. cairan kebutuhan tubuh
dan electrolit Ketonemia

ketonuri

PH ketoasidosis

Mual, Muntah Asidosis metabolik

Co2
Defisit nutrisi
pCo2

Nafas Cepat dan dalam

Pola nafas tidak efektif


6. Pemeriksaan Diagnostik

1. Kadar glukosa darah: > 300 mg /dl tetapi tidak > 800 mg/dl
2. Elektrolit darah (tentukan corrected Na) dan osmolalitas serum.
3. Analisis gas darah, BUN dan kreatinin.
4. Darah lengkap (pada KAD sering dijumpai gambaran lekositosis),
HbA1c, urinalisis (dan kultur urine bila ada indikasi).
5. Foto polos dada.
6. Ketosis (Ketonemia dan Ketonuria)
7. Aseton plasma (keton) : positif secara mencolok
8. Osmolalitas serum : meningkat tetapi biasanya kurang dari 330 mOsm/l
9. Pemeriksaan Osmolalitas = 2[Na+K] + [GDR/18] + [UREUM/6]
10. Hemoglobin glikosilat : kadarnya meningkat 2-4 kali lipat dari normal
yang mencerminkan kontrol DM yang kurang selama 4 bul
11. Gas darah arteri : biasanya menunjukkan pH < 7,3 dan penurunan pada
HCO3 250 mg/dl

7. Penatalaksanaan
Prinsip terapi KAD adalah dengan mengatasi dehidrasi,
hiperglikemia, dan ketidakseimbangan elektrolit, serta mengatasi penyakit
penyerta yang ada. Pengawasan ketat, KU jelek masuk HCU/ICU.

Fase I/Gawat :
1. Rehidrasi
a. Berikan cairan isotonik NaCl 0,9% atau RL 2L loading dalam 2
jam pertama, lalu 80 tpm selama 4 jam, lalu 30-50 tpm selama 18
jam (4-6L/24jam)
b. Atasi syok (cairan 20 ml/kg BB/jam)
c. Bila syok teratasi berikan cairan sesuai tingkat dehidrasi
d. Rehidrasi dilakukan bertahap untuk menghindari herniasi batang
otak (24 – 48 jam).
e. Bila Gula darah < 200 mg/dl, ganti infus dengan D5%
f. Koreksi hipokalemia (kecepatan max 0,5mEq/kgBB/jam)
g. Monitor keseimbangan cairan

2. Insulin
a. Bolus insulin kerja cepat (RI) 0,1 iu/kgBB (iv/im/sc)
b. Berikan insulin kerja cepat (RI) 0,1/kgBB dalam cairan isotonic
c. Monitor Gula darah tiap jam pada 4 jam pertama, selanjutnya tiap 4
jam sekali
d. Pemberian insulin parenteral diubah ke SC bila : AGD < 15 mEq/L
³250mg%,
e. Perbaikan hidrasi, Kadar HCO3
f. Infus K (tidak boleh bolus)
1) Bila K+ < 3mEq/L, beri 75mEq/L
2) Bila K+ 3-3.5mEq/L, beri 50 mEq/L
3) Bila K+ 3.5 -4mEq/L, beri 25mEq/L
4) Masukkan dalam NaCl 500cc/24 jam
3. Infus Bicarbonat
Bila pH 7,1, tidak diberikan
4. Antibiotik dosis tinggi
Batas fase I dan fase II sekitar GDR 250 mg/dl atau reduksi

Fase II/Maintenance:
1. Cairan maintenance
a. Nacl 0.9% atau D5 atau maltose 10% bergantian
b. Sebelum maltose, berikan insulin reguler 4IU
2. Kalium
Perenteral bila K+ 240 mg/dL atau badan terasa tidak enak.
3. Saat sakit, makanlah sesuai pengaturan makan sebelumnya. Bila tidak
nafsu makan, boleh makan bubur atau minuman berkalori lain.
4. Minumlah yang cukup untuk mencegah dehidrasi.

8. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi akibat KAD yaitu:
1. Edema paru
2. Hipertrigliserida
3. Infark miokard akut
4. Hipoglikemia
5. Hipokalsemia
6. Hiperkloremia
7. Edema otak
8. Hipokalemia
9. Koma bahkan kematian ( jika tdk segera ditangani )
B. Konsep Asuhan Keperawatan KAD

1. Pengkajian
A. Identitas : Nama, Jenis kelamin, umur, TTL, agama, alamat,
pendidikan, pekerjaan, no RM, tanggal MRS,tanggal pengkajian, jam
pengkajian , identitas penanggung jawab, dll
B. TRIAGE : P1 , P2 , P3 , P4
C. Keluhan Utama : biasanya pasien akan mengatakan sesak, lemas, dll
D. Alergi : apakah px mempunyai alergi makanan, udara, obat , dll

2. Primer Survey
 Airways : kaji kepatenan jalan nafas pasien, ada tidaknya sputum
atau benda asing yang menghalangi jalan nafas, suara nafas
bagaimana, apakah ada keluhan lainya
 Breathing : kaji gerakan dada, kaji frekuensi nafas, bunyi nafas,
ada tidaknya penggunaan otot bantu pernafasan, ada tidak sesak
 Circulation : kaji nadi, sianosis atau tidak, ada pendarahan atau
tidak
 Disabillity : bagaimana responnya, kesadaranya bagaimana, GCS,
reflek popil bagaimana, ada tidaknya reflek cahaya
 Exposure : ada/tidak deformitas, contusion, abrasi, penetrasi,
laserasi, edema dan keluhan lainya

3. Secondary Survey
1. Anamnesa Riwayat Penyakit
 Riwayat Penyakit saat ini : bagaimana kronologi penyakit yeng
dialami px tersebut dari kejadian hingga dibawa ke RS
 Riwayat penyakit dahulu : biasanya Pada px KAD dahulunya sudah
memiliki riwayat penyakit DM
 Riwayat penyakit keluarga biasanya di keluarga juga sudah
memiliki riwayat penyakit DM

2. TTV
 TD :
 N :
 RR :
 S :
 BB :
 TB :

3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Apakah px merasa Lemas (+/-), demam (+/-),
polidipsi (+/-)
Pemeriksaan Head To Toe
 Kepala : bentuk kepala bagaimana, keadaan rambut(+/-),
adakah lesi / trauma (+/-).
 Hidung : bentuk hidung, nafas cuping hidung (+/-), nyeri tekan
(+/-), secret (+/-) epistaksis (+/-), sumbatan (+/-) , Perdarahan
(+/-).
 Telinga : simetris (+/-), secret (+/-), perdarahan (+/-), nyeri
tekan (+/-), gangguan  pendengaran (+/-), nyeri tekan (+/-).
 Mulut : mukosa kering / lembab, gusi berdarah (+/-), lidah
kotor (+/-), sariawan (+/-), gangguan kecap (+/-)
 Leher : Pembesaran tyroid (+/-), Nyeri tekan (+/-).
 Thoraks : Jantung: takikardi (+/-), nyeri tekan (+/-), bunyi paru
tambahan (wheez, rhonc), bunyi jantung, irama jantung, nyeri
dada (+/-), sesak (+/-).
 Abdomen : adakah lesi (+/-), Bising usus, kembung (+/-), mual
(+/-), muntah (+/-).
 Ekstremitas atas : kulit kering (+/-), bengkak (+/-), deformitas
(+/-), sianosis (+/-), kebas (+/-)
Ekstremitas bawah: kulit kering (+/-), bengkak (+/-), nyeri
sendi (_+/-), deformitas (+/-), sianosis (+/-), kebas (+/-) .
 Genetalia : adakah lesi (+/-), adakah gangguan berkemih (+/-),
gangguan BAB (+/-), adakah Hemoroid (+/-).

4. Pemeriksaan Penunjang
Rontgen, CT Scan, USG, EKG
Endoskopi, Lain-lain : ……………..

5. Program Therapi : kolaborasi dengan dokter dan pharmacist

6. Analisa Data

Data Etiologi Masalah keperawatan

Ds : berisi dari hasil Misal : Nafas cepat Pola nafas tidak efektif
anamnesa dengan dan dalam
pasien atau klg pasien

Misal : px mengatakan
sesak

Do : berisa data setelah


dilakukan pengamatan
dan pemeriksaan oleh
tenaga kesehatan
Missal : TD : 170/90
mmHg, N : 122 x/mnt,
S: 37,2 ºC, RR : 26
x/mnt

7. Diagnosa keperawatan yang muncul

1. Pola nafas tidak efektif b/d hambatan upaya nafas d.d pola nafas
abnormal ( kussmaul)
2. Resiko Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit b/d penyakit ginjal
dan kelenjar
3. Defisit Nutrisi b/d faktor psikologis (cemas) d.d nyeri perut
4. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan d.d sianosis
5. Resiko syok b/d kekurangan volume cairan
6. Ketidakstabilan kadar gula darah b/d disfungsi pancreas d.d polidipsi,
mulut kering, kadar gula darah tinggi

8. Intervensi

No. Diagnosa SLKI SIKI


SDKI

1 Pola nafas Pola Nafas (L.01004) Pemantauan Respirasi (I.01014)


tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Observasi :
b/d keperawatan 1x6 jam diharapkan  Monitor frekuensi, irama,
hambatan membaik kedalaman dan upaya nafas
upaya nafas Kriteria hasil :  Monitor pola nafas (kusmaul).
d.d pola 1. Ventilasi semenit cukup  Monitor kemampuan batuk
nafas meningkat (4) efektif
abnormal 2. Kapasitas vital sedang (3)  Monitor produksi sputum
( kussmaul) 3. Tekanan Ekspirasi cukup  Monitor adanya sumbatan jalan
(D.0005) meningkat (4) nafas
4. Tekanan Inspirasi cukup  Palpasi kesimetrisan ekspansi
meningkat (4) paru
5. Dispnea menurun (5)  Auskultasi bunyi nafas
6. Penggunaan otot bantu nafas
 Monitor saturasi oksigen
cukup (3)
 Monitor nilai AGD
7. Pemanjangan fase ekspirasi
menurun (5)  Monitor hasil x-ray thorax
8. Ortopnea menurun (5) Terapeutik :
9. Nafas cuping hidung cukup  Atur interval pemantauan
menurun (4) respirasi sesuai kondisi pasien.
10. Frekuensi nafas membaik (5)  Dokumentasikan hasil
11. Kedalaman nafas membaik pemantauan
(5) Edukasi :
12. Ekskursi dada cukup (3)  Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan
Kolaborasi :
 Kolaborasi dengan tim medis
lainya
2 Ketidakstabi Kestabilan kadar gula darah Managemen Hiperglikemia
lan kadar (L.03022) (I.03115)
gula darah Setelah dilakukan tindakan Observasi :
b/d keperawatan 1x6 jam diharapkan  Identifikasi kemungkinan
disfungsi kestabilan kadar gula darah penyebab hiperglikemia
pancreas d.d meningkat.  Identifikasi situasi yang
polidipsi, Kriteria hasil : menyebabkan kebutuhan
mulut 1. Koordinasi meningkat (5) insulin meningkat
kering, kadar 2. Kesadaran meningkat (5)  Monitor kadar gula darah
gula darah 3. Mengantuk menurun (5)  Monitor tanda gejala
tinggi 4. Pusing menurun (5) hiperglikemi (poliuri, polidipsi,
(D.0027) 5. Lelah/lesu menurun (5) polifagi, kelemahan, dll)
6. Keluhan lapar menurun (5)  Monitor intake dan output
7. Gemetar menurun (5) cairan
8. Berkeringat menurun (5)  Monitor keton urin, analisa gas
9. Mulut kering menurun (5) darah, elektrolit, frekuensi nadi,
10. Rasa haus menurun (5) dan tekanan darah ortostatik
11. Perilaku aneh menurun (5) Terapeutik :
12. Kesulitan bicara cukup  Berikan asupan cairan oral
menurun (4)
 Konsultasi dengan medis jika
13. Kadar gula dalam darah
hiperglikemi makin memburuk
cukup membaik (4)
 Fasilitasi ambulansi jiaka ada
14. Kadar gula dalam urine cukup
hipotensi ortostatik
membaik (4)
Edukasi :
15. Palpitasi membaik (5)
16. Perilaku membaik (5)  Anjurkan himdari olahraga jika
17. Jimlah urine membaik (5) kadar gula darah > 250mg/dl
 Anjurkan monitor kadar gula
darah secara mandiri
 Anjurkan kepatuhan terhadap
diet Dan olahraga
 Ajarkan indikasi dan
pentingnya pengujian keton
urin , jika perlu
 Ajarkan pengelolaan diabetes
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian insulin,
jika perlu
 Kolaborasi pemberian cairan
IV, jika perlu
 Kolaborasi pemberian kalium,
jika perlu

9. Implementasi
Suatu tindakan keperawatan yangdilakukan sesuai rencana keperawatan
atau intervensi yang telah disusun.

10. Evaluasi
S : berisi data subjectif atau respon klien setelah dilakukan tindakan
keperawatan
O : berisi data objectif dari klien setelah dilakukan tindakan
keperawatan
A : berisi pembanding antara respon klien dan kriteria hasil
P : rencana keperawatan lanjutan atau dihentikan

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PASIEN KETOASIDOSIS


DIABETIKUM DI RUSNG IDG RSUD JOMBANG

Gambaran kasus :
Ny. R 45 tahun datang dirawat di IGD karena tiba-tiba jatuh lemas. Pasien
terdiagnosa DM tipe I sejak 12 tahun yang lalu. Sudah 2 hari ini keluarga
menyatakan klien mengalami stress akibat ditinggal suaminya meninggal.
Klien datang dengan keluhan lemas sekujur badan, pusing, sesak, mual dan
muntah selama 2 hari terakhir. Saat di igd klien dipasang oksigen dan
diberikan IVFD Normal Saline. Klien mendapatkan terapi insulin per drip. Saat
ini berdasarkan hasil pengkajian pada klien didapatkan GD klien adalah 480
mg/dl, HCO3=10 meq/L, pH darah 7,2.

1. Pengkajian
A. Identitas :
Identitas klien : penanggung jawab :
Nama : Ny. R Nama : Tn. J
Jenis kelamin : Perempuan JK : laki-laki
Umur/TTL : 45 thn, Cepu 02/03/1975 Umur : 23
Agama : islam Alamat: Megaluh
Alamat : Megaluh, Jombang Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : tamat SMP Hubungan : Anak Px
Pekerjaan : IRT
Suku : Jawa
No RM/tgl MRS : 354002 / 27-04-2020
Tgl pengkajian : 27-04-2020
Jam pengkajian : jam 07:12 WIB
Diagnosa Medis : Ketoasidosis diabetikum
B. TRIAGE : P1 , P2 , P3 , P4
V
C. Keluhan Utama : px mengatakan lemas, sesak nafas
D. Alergi : px tidak memiliki alergi apapun

2. Primer Survey
 Airways : jaln nafas paten, tidak ada suara nafas tambahan
 Breathing : ada retraksi dada, nafas cepat dan dalam (kussmaul),
pola nafas tidak teratur, RR 29x/mnt , sesak (+)
 Circulation : nadi teraba lemah, sianosis (+), pendarahan (-), CRT
< 3 detik
 Disabillity : respon verbal dan pain, kesadaranya compos mentis,
GCS E:4, V:5, M:6 , reflek pupil isokor, reflek cahaya (+)
 Exposure : deformitas (-), contusion (-), abrasi (-), penetrasi (-),
laserasi (-), edema (+)

3. Secondary Survey
1. Anamnesa Riwayat Penyakit
 Riwayat Penyakit saat ini : keluarga px mengatakan px dibawa ke
igd rsud jombang pada tgl 27-04-2020 pukul 06:00 Wib dengan
keluhan saat hendak sholat shubuh tiba-tiba px jatuh dan Nampak
lemas, px juga mengatakan sesak nafas dan nyeri di bagian dada,
px mengatakan sudah dua hari selalu mual, muntah dan pusing
kepala, sesampainya di igd px dilakukan pemngkajian ABCDE dan
diberi tindakan keperawatan pemasangan IVFD NaCl + insulin
drip.
 Riwayat penyakit dahulu : px mengatakan sudah memiliki riwayat
DM selama 12 thn.
 Riwayat penyakit keluarga : px mengatakan ibu memiliki riwayat
penyakit DM dan hipertensi.

2. TTV
 TD : 100 / 90 mmHg
 N : 92 x/mnt
 RR : 29 x/mnt
 S : 36,7 ºC
 SPO2 : 86 %
 BB : 60 Kg
 TB : 157 cm

3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : px tampah lemah
Pemeriksaan Head To Toe
 Kepala
Inspeksi : bentuk kepala simetris, keadaan rambut bersih dan
lurus, warna hitam beruban, lesi / trauma (-).
Palpasi : nyeri tekan (+)
 Mata
Inspeksi : simetris, tidak ada lesi, reflek popil isokor, tidak
icterus, konjungtiva anemis
Palpasi : nyeri tekan (-)
 Hidung
Inspeksi : bentuk hidung normal, nafas cuping hidung (+),
terpasang O2 masker NRBM 6 liter/mnt, secret (-), epistaksis
(-), sumbatan (-) , Perdarahan (-).
Palpasi : nyeri tekan (-)
 Telinga
Inspeksi : simetris , secret (-), perdarahan (-), gangguan
pendengaran (-)
Palpasi : nyeri tekan (-).
 Mulut
Inspeksi : mukosa kering , gusi berdarah (-), lidah kotor (-),
sariawan (-), gangguan kecap (-)
 Leher
Inspeksi : Pembesaran tyroid (-), lesi (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-).
 Thoraks
Inspeksi : thorax simetris, tidak ada lesi, kussmaul (+)
Palpasi : takikardi (-), nyeri tekan (+)
Perkusi : jantung pekak, paru wheez (+), Rhonc (-)
Auskultasi :bunyi jantung lup dup , irama jantung reguler,
 Abdomen
Inspeksi : adakah lesi (-),
Auskultasi : Bising usus 8x/mnt
Palpasi : nyeri tekan (+)
Perkusi : timpani, Kembung (+)
 Ekstremitas atas
Inspeksi : kulit kering (+), bengkak (-), deformitas (-),
terpasang infus (S), sianosis (+), kebas (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), turgor kulit menurun
Ekstremitas bawah
Inspeksi : kulit kering (+), bengkak (+), nyeri sendi (-),
deformitas (-), sianosis (+), kebas (+) .
 Genetalia
Inspeksi : adakah lesi (-), adakah gangguan berkemih (+),
gangguan BAB (-), Hemoroid (-).

4. Pemeriksaan Penunjang
Rontgen, CT Scan, USG, EKG
Endoskopi, Lainnya : laborat DL dan Gula darah, BGA

 EKG : Sinus takikardi


 Laborat :

Leukosit H 10,6 8-10,5 10*3/ul

PCO2 L 27 35-45 mmHg


Bikarbonat (HCO3) L 10 21-28 meq/l
C02 L 17 23-27 meq/l
Glukosa darah H 480 < 110 mg/l
Keton darah H 2,0 < 0,6 mg/l
Ureum H 67 17-49 mg/l
Kalium H 5,6 3,5-5,5 meq/l

5. Program Therapi :
1. Inf. NaCl 0,9 % + drip insulin 6x1 unit/hari
2. Inj. Ondancentron 2x1
3. Inj. Cefotaxim 3x1

6. Analisa Data

Data Etiologi Problem

Ds : Px mengatakan sesak Hambatan upaya nafas Pola nafas tidak efektif


nafas
Do : kussmaul (+),
sianosis, dipsnea
TD : 100 / 90 mmHg
N : 92 x/mnt
RR : 29 x/mnt
S : 36,7 ºC
SPO2 : 86 %
Terpasang O2 NRBM 6
l/mnt

Ds : px mengatakan lemas, Disfungsi pankreas Ketidakstabilan gula darah


jantung berdebar
Do : sianosis, gds 480
mg/dl, kesadaran CM, GCS
456, Akral dingin, turgor
kulit menurun, CRT < 3
detik, nafas bau keton,
poliuri, polidipsi, mual,
muntah
TD : 100 / 90 mmHg
N : 92 x/mnt
RR : 29 x/mnt
S : 36,7 ºC
SPO2 : 86 %

7. Diagnosa keperawatan yang muncul


1. Pola nafas tidak efektif b/d hambatan upaya nafas d.d pola nafas
abnormal ( kussmaul)
2. Ketidakstabilan kadar gula darah b/d disfungsi pancreas d.d polidipsi,
mulut kering, kadar gula darah tinggi

8. Intervensi

No. Diagnosa SLKI SIKI


SDKI

1 Pola nafas Pola Nafas (L.01004) Pemantauan Respirasi (I.01014)


tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Observasi :
b/d keperawatan 1x8 jam diharapkan  Monitor frekuensi, irama,
hambatan membaik kedalaman dan upaya nafas
upaya nafas Kriteria hasil :  Monitor pola nafas (kusmaul).
d.d pola 1. Dispnea menurun (5)  Auskultasi bunyi nafas
nafas 2. Nafas cuping hidung  Monitor saturasi oksigen
abnormal cukup menurun (4) Terapeutik :
( kussmaul) 3. Frekuensi nafas  Dokumentasikan hasil
(D.0005) membaik (5) pemantauan
4. Kedalaman nafas Edukasi :
membaik (5)  Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan
Kolaborasi :
 Kolaborasi dengan tim medis
lainya
2 Ketidakstabi Kestabilan kadar gula darah Managemen Hiperglikemia
lan kadar (L.03022) (I.03115)
gula darah Setelah dilakukan tindakan Observasi :
b/d keperawatan 1x8 jam diharapkan  Monitor kadar gula darah
disfungsi kestabilan kadar gula darah  Monitor tanda gejala
pancreas d.d meningkat. hiperglikemi (poliuri, polidipsi,
polidipsi, Kriteria hasil : polifagi, kelemahan, dll)
mulut 1. Pusing menurun (5)  Monitor keton urin, analisa gas
kering, kadar 2. Lelah/lesu menurun (5) darah, elektrolit, frekuensi nadi,
gula darah 3. Gemetar menurun (5) dan tekanan darah ortostatik
tinggi 4. Berkeringat menurun (5) Terapeutik :
(D.0027) 5. Mulut kering menurun  Berikan asupan cairan oral
(5) Edukasi :
6. Rasa haus menurun (5)  Anjurkan monitor kadar gula
7. Kadar gula dalam darah darah secara mandiri
cukup membaik (4)  Anjurkan kepatuhan terhadap
8. Kadar gula dalam urine diet Dan olahraga
cukup membaik (4) Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian insulin,
jika perlu
 Kolaborasi pemberian cairan
IV, jika perlu

9. Implementasi
No. DX / Implementasi Respon Klien Paraf
tanggal

1 Observasi :
 Memonitor frekuensi,
27/04/2020 irama, kedalaman dan  Px bersedia diperiksa
upaya nafas
Jam 07:45  Memonitor pola nafas
wib (kusmaul).  Px bersedia diperiksa
 Mengauskultasi bunyi
nafas  Px bersedia diperiksa
 Memonitor saturasi
oksigen  Px bersedia diperiksa
Terapeutik :
 Mendokumentasikan hasil
pemantauan  Hasil dicatat dalam buku
Edukasi : catatan perkembangan px
 Menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan  Px mendengarkan
 Menginformasikan hasil penjelasan dengan baik
pemantauan  Px mendengarkan dengan
Kolaborasi : baik
 Kolaborasi dengan tim
medis lainya  Px mengikuti terapi yang
diberikan

2 Observasi :
 Memonitor kadar gula  Px bersedia diperiksa
27/04/2020 darah
 Memonitor tanda gejala  Px bersedia diperiksa
Jam 08:15 hiperglikemi (poliuri,
wib polidipsi, polifagi,
kelemahan, dll)
 Memonitor keton urin,  Px bersedia diperiksa
analisa gas darah,
elektrolit, frekuensi nadi,
dan tekanan darah
ortostatik
Terapeutik :
 Memberikan asupan cairan  Px bersedia diberi cairan
oral oral
Edukasi :
 Menganjurkan monitor  Px bersedia mengikuti
kadar gula darah secara anjuran dengan rutin
mandiri periksa ke
 Menganjurkan kepatuhan klinik/puskesmas
terhadap diet Dan olahraga  Px bersedia mengikuti
anjuran perawat dan
dokter

Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian  Px bersedia diberi
insulin, jika perlu program pengobatan
sesuai terapi
 Kolaborasi pemberian  Px bersedia diberi
cairan IV, jika perlu program pengobatan
sesuai terapi

10. Evaluasi

No. DX Catatan Perkembanagan Paraf

Tanggal

1 S : px mengatakan masih sesak nafas

27/4/2020 O : kussmaul (+), sianosis, dipsnea (+)


TD : 90 / 60 mmHg
13:20 wib N : 88 x/mnt
RR : 24 x/mnt
S : 36,5 ºC
SPO2 : 90 %
Terpasang O2 NRBM 6 l/mnt
A : pola nafas tidak efektif teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Observasi :
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
 Monitor pola nafas (kusmaul).
 Auskultasi bunyi nafas
 Monitor saturasi oksigen
Terapeutik :
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan
Kolaborasi :
 Kolaborasi dengan tim medis lainya

2 S : px mengatakan masih lemas

27/4/2020 O : sianosis, gds 260 mg/dl, kesadaran CM, GCS 456, Akral
hangat, turgor kulit membaik, CRT < 3 detik, nafas bau keton,
14:00 wib poliuri, polidipsi, mual, muntah
TD : 90 / 60 mmHg
N : 88 x/mnt
RR : 24 x/mnt
S : 36,5 ºC
SPO2 : 90 %
A : ketidakstabilan gula darah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
Observasi :
 Monitor kadar gula darah
 Monitor tanda gejala hiperglikemi (poliuri, polidipsi,
polifagi, kelemahan, dll)
 Monitor keton urin, analisa gas darah, elektrolit, frekuensi
nadi, dan tekanan darah ortostatik
Terapeutik :
 Berikan asupan cairan oral
Edukasi :
 Anjurkan monitor kadar gula darah secara mandiri
 Anjurkan kepatuhan terhadap diet Dan olahraga
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
 Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu