IDENTITAS BAYI

Nama :
Tempat,Tanggal Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat : Purworejo
Agama :
Golongan Darah :

IDENTITAS IBU
Nama :
Tempat,Tanggal Lahir :
Umur :
Alamat : Purworejo
Agama :
Kultur/Suku : Jawa
Pendidikan : SMA Aliyah
Pekerjaan :
Golongan Darah :

IDENTITAS AYAH
Nama :
Tempat,Tanggal Lahir :
Umur :
Alamat : Purworejo
Agama :
Kultur/Suku : Jawa
Pendidikan : SMA Aliyah
Pekerjaan :
Golongan Darah :
DATA ALERGI
Obat :  Tidak  Ya, Sebutkan :
Bukan Obat :  Tidak  Ya, Sebutkan :
 Tidak Diketahui

DATA PASIEN RAWAT INAP

Alasan Masuk Rumah Sakit :
Riwayat Penyakit Saat Ini :
Keluhan Utama :

PENGKAJIAN NYERI
A. NEONATAL INFANT PAIN SCALE (NIPS)
NIPS
Ekspresi Wajah Wajah tenang, ekspresi netral
 0 – Otot Relaks Otot wajah tegang, alis berkerut (Ekspresi
 1 – Meringis wajah negatif)

Tangisan Tenang tidak meringis

 0 – Tidak Menangis Mengerang lemah intermiten
 1 – Merengek Menangis kencang, melengking terus
 2 – Menangis Keras menerus
Pola Nafas Bernafas Biasa
 0 – Relaks Tarikan ireguler, lebih cepat dibanding
 1 – Perubahan Nafas biasa, menahan nafas, tersedak
Lengan Tidak ada kekuatan otot, gerakan lengan
 0 – Relaks biasa
 1 – Fleksi/Ekstensi Tegang kaku
Tungkai Tidak ada kekuatan otot, gerakan tungkai
 0 – Relaks biasa
 1 – Fleksi/Ekstensi Tegang kaku
Kesadaran Tenang tidur lelap atau bangun
 0 – Tidur/bangun Sadar atau gelisah
 1 – Gelisah
Total: Interpretasi:
Skor 0 : Tidak perlu intervensi
Skor 1-3: Intervensi non-farmakologis
Skor 4-5: Terapi analgetik non-opioid
Skor 6-7: Terapi Opioid
PENGKAJIAN RISIKO JATUH
HUMPTY DUMPTY FALL SCALE
Beri tanda ✔ pada kolom skor tiap komponen sesuai dengan hasil asesmen
Komponen Penilaian Tanggal
Jam

Usia <3 Tahun □4 □4 □4 □4 □4

3-7 Tahun □3 □3 □3 □3 □3
7-13 □2 □2 □2 □2 □2
Tahun
>13 Tahun □1 □1 □1 □1 □1
Jenis Laki-Laki □2 □2 □2 □2 □2
Kelamin
Perempua □1 □1 □1 □1 □1
n
Diagnosis Diagnosis □4 □4 □4 □4 □4
Neurologi
Perubahan □3 □3 □3 □3 □3
oksigenasi
(Diagnosis
respiratori
k,
dehidrasi,
anemia,
anemia,
anoreksia,
sinkop,
pusing)
Gangguan □2 □2 □2 □2 □2
Perilaku/p
sikiatri
Diagnosis □1 □1 □1 □1 □1
lainnya
Orientasi Tidak □3 □3 □3 □3 □3
Kognitif menyadari
keterbatas
an dirinya
Lupa akan □2 □2 □2 □2 □2
adanya
keterbatas
an
Orientasi □1 □1 □1 □1 □1
baik
terhadap
diri sendiri
Faktor Riwayat □4 □4 □4 □4 □4
Lingkunga jauh/bayi
n diletakkan
di
tempat
tidur
dewasa
Pasien □3 □3 □3 □3 □3
mengguna
kan alat
bantu/bayi
diletakkan
didalam
tempat
tidur
bayi/perab
ot rumah
Pasien □2 □2 □2 □2 □2
diletakkan
di tempat
tidur
Area di □1 □1 □1 □1 □1
luar rumah
sakit
Respon Terhadap:
1. Dalam 24 □3 □3 □3 □3 □3
Pembedah jam
an/
Sedasi/
Anestesi
Dalam 48 □2 □2 □2 □2 □1
jam
>48 jam □1 □1 □1 □2 □1
atau tidak
menjalani
pembedah
an/sedasi/a
nestasi
2. Penggunaa □3 □3 □3 □3 □3
Penggunaa n multipel:
n sedatif,
Medikame obat
ntosa hipnosis,
barbiturat,
fenotiazin,
anti
depresan,
pencahar,
diuretik,
narkose
 Penggunaa □2 □2 □2 □2 □2
n salah
satu obat
di atas
Penggunaa □1 □1 □1 □1 □1
n medikasi
ainnya/
tidak
ada
medikasi
SKOR

Humpty Dumpty Fall Scale :

Skor 7-11: Risiko Rendah; Skor >12: Risiko Tinggi

PENGKAJIAN RIWAYAT KELUARGA DAN GENOGRAM

1. Riwayat Kesehatan Keluarga :
2. Pola Asuh Anak
Pengasuh : 2. Pola Asuh Anak
Pengasuh : □ Ayah □ Ibu □ Nenek □ Saudara □ Lainnya,
Orang Terdekat dengan anak □ Ayah □ Ibu □ Nenek □ Saudara □ Lainnya,
Pembawaan umum pengasuh : □ Periang □ Penyendiri □ Pemalu □ Pemberani □ Lainnya,
Temperamen Pengasuh : □ Pemarah □ Ramah □ Lainnya,
Perilaku unik pengasuh :  Tidak  Ada, Jelaskan Ayah  Ibu  Nenek  Saudara 
Lainnya,
Orang Terdekat dengan anak  Ayah  Ibu  Nenek  Saudara  Lainnya,
Pembawaan umum pengasuh :  Periang  Penyendiri  Pemalu  Pemberani 
Lainnya,
Temperamen Pengasuh :  Pem
arah
 Ramah  Lainnya,
Perilaku unik pengasuh :  Tidak  Ada, Jelaskan