TUGAS

KEPERAWATAN GETONTIK

OLEH :
NAMA : Carla fernandes sousa amaral
NIM : 1490119008R
KELAS : NERS 19A

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NUSANTARA KUPANG
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PASIEN PNEUMONIA HIPOSTATIK

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. DEFINISI
Pnemonia adalah salah satu penyakit peradangan akut parenkim paru yang biasanya dari
suatu infeksi saluran pernafasan bawah akut (ISNBA) (Silvia A. Prince). Dengan gejala batuk
dan disertai dengan sesak nafas yang disebabkan agen infeksius seperti virus, bakteri,
mycoplasma (fungi), dan aspiri substansi asing, berupa radang paru-paru yang disertai eksudasi
dan konsilidasi dan dapat dilihat melalui gambaran radiologis (NANDA NIC-NOC, 2018)
Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus
terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius dan alveoli, serta menimbulkan konsolidasi
jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat. (D ahlan, Zuh 2006).

2. ETIOLOGI
Menurut Nanda Nic-Noc (2015) peenyebaran infeksi terjadi melalui droplet dan sering
disebabkan oleh streptoccus pnemonia, melalui slang infus oleh staphylococcus aureus
sedangkan pada oemakaian ventilatr oleh P. Aeruginosa dan enterobacter. Dan masa kini terjadi
karena perubahan keadan pasien seperti kekebalan tubuh dan penyakit kronis, polusi ligkungan,
 penggunaan antibiotic yang tidak tepat. Setelah masuk paru-paru organism bermultiplikasi dan
jika telah berhasil mengahlahkan mekanisme pertahanan paru, terjadi pnemonia. Selan di atas
penyebab terjadinya pnemonia sesuai penggolongannya yaitu:
a) Bacteria: diplococcus pnemonia, pnemococcus, streptokokus hemolyticus,
streptokoccus aureus, hemophilus influinzae, mycobacterium tuberkolusis, bacillus
friedlander.
b) Virus: repiratory syncytial virus, adeno virus, V. Sitomegalik, V. Influenza.
c) Mycoplasma pnemonia
d) Jamur: histoplasma capsulatum cryptococcus neuroformans, blastomyces
dermatitides, coccidodies immitis, aspergilus species, candida albicans.
e) Aspirasi: makanan, kerosene (bensin, minyak tanah), cairan amnion, benda asing
f) Pnemonia hipostatik
g) Sindrom loefflet

3. PATOFISIOLOGI
Pneumonia yang dipicu oleh bakteri bisa menyerang siapa saja, dari anak sampai usia
lanjut. Pecandu alcohol, pasien pasca operasi, orang-orang dengan gangguan penyakit
pernapasan, sedang terinfeksi virus atau menurun kekebalan tubuhnya , adalah yang paling
berisiko. Sebenarnya bakteri pneumonia itu ada dan hidup normal pada tenggorokan yang sehat.
Pada saat pertahanan tubuh menurun, misalnya karena penyakit, usia lanjut, dan malnutrisi,
bakteri pneumonia akan dengan cepat berkembang biak dan merusak organ paru-paru.
Kerusakan jaringan paru setelah kolonisasi suatu mikroorganisme paru banyak disebabkan oleh
reaksi imun dan peradangan yang dilakukan oleh pejamu. Selain itu, toksin-toksin yang
dikeluarkan oleh bakteri pada pneumonia bakterialis dapat secara langsung merusak sel-sel
system pernapasan bawah. Pneumonia bakterialis menimbulkan respon imun dan peradangan
yang paling mencolok. Jika terjadi infeksi, sebagian jaringan dari lobus paru-paru, ataupun
seluruh lobus, bahkan sebagian besar dari lima lobus paru-paru (tiga di paru-paru kanan, dan dua
di paru-paru kiri) menjadi terisi cairan. Dari jaringan paru-paru, infeksi dengan cepat menyebar
ke seluruh tubuh melalui peredaran darah. Bakteri pneumokokus adalah kuman yang paling
umum sebagai penyebab pneumonia (Sipahutar, 2007).
Proses pneumonia mempengaruhi ventilasi. Setelah agen penyebab mencapai alveoli,
reaksi inflamasi akan terjadi dan mengakibatkan ektravasasi cairan serosa ke dalam alveoli.
Adanya eksudat tersebut memberikan media bagi pertumbuhan bakteri. Membran kapiler alveoli
menjadi tersumbat sehingga menghambat aliran oksigen ke dalam perialveolar kapiler di bagian
paru yang terkena dan akhirnya terjadi hipoksemia (Engram 1998).
Setelah mencapai alveoli, maka pneumokokus menimbulkan respon yang khas terdiri
dari empat tahap yang berurutan (Price, 1995 : 711) :
1) Kongesti (24 jam pertama) : Merupakan stadium pertama, eksudat yang kaya protein
keluar masuk ke dalam alveolar melalui pembuluh darah yang berdilatasi dan bocor,
disertai kongesti vena. Paru menjadi berat, edematosa dan berwarna merah.
2) Hepatisasi merah (48 jam berikutnya) : Terjadi pada stadium kedua, yang berakhir
setelah beberapa hari. Ditemukan akumulasi yang masif dalam ruang alveolar, bersama-
sama dengan limfosit dan magkrofag. Banyak sel darah merah juga dikeluarkan dari
kapiler yang meregang. Pleura yang menutupi diselimuti eksudat fibrinosa, paru-paru
tampak berwarna kemerahan, padat tanpa mengandung udara, disertai konsistensi mirip
hati yang masih segar dan bergranula (hepatisasi = seperti hepar).
3) Hepatisasi kelabu (3-8 hari) : Pada stadium ketiga menunjukkan akumulasi fibrin yang
berlanjut disertai penghancuran sel darah putih dan sel darah merah. Paru-paru tampak
kelabu coklat dan padat karena leukosit dan fibrin mengalami konsolidasi di dalam
alveoli yang terserang.
4) Resolusi (8-11 hari) : Pada stadium keempat ini, eksudat mengalami lisis dan
direabsorbsi oleh makrofag dan pencernaan kotoran inflamasi, dengan mempertahankan
arsitektur dinding alveolus di bawahnya, sehingga jaringan kembali pada strukturnya
semula. (Underwood, 2000 : 392).
 organisme

Normal (sistem Sel nafas bagian bawah stapilokokus

pertahanan) terganggu pneumokokus

Trombus
Virus Eksudat masuk ke
alveoli
Toksin, coagulase
Kuman patogen Alveoli
mencapai bronkioli
terminalis merusak
sel epitel bersilis, Sel darah merah, Permukaan lapisan pleura
sel goblet leukosit, pneumokokus tertutup tebal eksudat trombus
mengisi alveoli vena pulmonalis

Cairan edema+leukosit
ke alveoli Leukosit + fibrin Nekrosis
mengalami hemoragik
konsolidasi
Konsilidasi
paru Leukositosis

Suhu tubuh meningkat

Kapasitasital,
compliance menurun,
hemorogik
Risiko kekuragan volume
cairan
Intoleransi aktivitas hipertermi
Defisiensi pengetahuan

Produksi sputum Abses pneumatocele

meningkat (kerusakan jaringan
paurt)

Ketidakefektifan Ketidakefektifan
4. KLASIFIKASI bersihan jalan pola nafas
nafas
Dalam buku NANDA NIC NOC 2015 klasifikasi pneumonia dapat dibagi menjadi :
 Klasifikasi berdasarkan antaomi. (IKA FKUI)
1) Pneumonia Lobaris, melibatkan seluruh atau satu bagian besar dari satu atau lebih lobus
paru. Bila kedua paru terkena, maka dikenal sebagai pneumonia bilateral atau “ganda”.
2) Penumonia Lobularis (Bronkopneumonia) terjadi pada ujung akhir bronkiolus, yang
tersumbat oleh eksudat mukopurulen untuk membentuk bercak konsolidasi dalam lobus
yang berada didekatnya, disebut juga pneumonia loburalis.
3) Pneumonia Interstitial (Bronkiolitis) proses iflamasi yang terjadi di dalam dinding
alveolar (interstisium) dan jaringan peribronkial serta interlobural.
 Klasifikasi Pneumonia berdasarkaninang dan lingkungan:
1) Pneumonia Komunitas
Dijumpai pada H. Influenza pada pasien perokok, pathogen atipikal pada lansia, gram
negative pada pasien dari rumah jompo, dengan adanya PPOK, penyakit penyerta
kardiopolmonal/jamak, atau paska terapi antibiotika spectrum luas.
2) Pneumonia Nosokomial
Tergantung pada 3 faktor yaitu: tingkat bert sakit, adanya resiko untukjenis pathogen
tertentu, dan masa menjelang timbul onset pneumonia.
 3) Pneumonia Aspirasi
Disebabkan oleh infeksi kuman, pneumonitis kimia akibat aspirasi bahan tosik, akibat
aspirasi cairan inert misalnya cairan makanan atau lambung edema paru, dan obstruksi
mekanik simple oleh bahan padat.
4) Pneumonia pada Gangguan Imun
Terjadi karena akibat proses penyakit dan akibat terapi. Penyebab infeksi dapat
disebabkan oleh kuman pathogen atau mikroorganisme yang biasanya nonvirulen, berupa
bakteri, protozoa, parasit, virus, jamur dan cacing.

5. MANIFESTASI KLINIS
a) Demam, sering tampak sebagai tanda infeksi yang pertama. Paling sering terjadi pada
usia 6 bulan – 3 tahun dengan suhu mencapai 39,5-40,5 bahkan dengan infeksi ringan.
Mungkin malas dan peka rangsang atau terkadang euphoria dan lebih aktif dari normal,
beberapa anak bicara dengan kecepatan yang tidak biasa.
b) Meningismus, yaitu tanda-tanda mengingeal tanpa infeksi meninges. Terjadi dengan
awitan demam yang tiba-tiba dengan disertai sakit kepala, nyeri dan kekakuan pada
punggung dan leher, adanya tanda kernig dan brudzinski, dan akan berkurang saat suhu
turun,
c) Anoreksia, merupakan hal yang umum disertai dengan penyakit masa kanak-kanak.
Seringkali merupakan bukti awal dari penyakit. Menetap sampai derajat yang lebioh
besar atau lebih sedikit melalui tahap demam dari penyakit, seringkali memanjang
sampai tahap pemulihan.
d) Muntah, anak kecil mudah muntah bersamaan dengan penyakit yang merupakan petunjuk
untuk awitan infeksi. Biasanya berlangsung singkat, tetapi dpat mementap selama sakit.
e) Diare, biasanya ringan, diare sementara tetapi dapat menjadi berat. Sering menyertai
infeksi pernafasan. Khususnya karena virus.
f) Nyeri abdomen, merupakan keluhan umum. Kadang tidak bisa dibedakan dari nyeri
apendiksitis.
g) Sumbatan nasal, pasase nasal kecil dari bayi mudah tersumbat oleh pembengklakan
mukosa dan eksudasi, dapat mempengaruhi pernafasan dan menyusu pada bayi.
h) Keluhan nasal, sering menyertai infeksi pernafasan. Mungkin encer dan sedikit (rinorea)
atau kental dan purulen, bergantung pada tipe dan atau tahap infeksi.
i) Batuk, merupakan gambaran umum dari penyakit pernafasan. Dapat menjadi bukti hanya
selama fase akut.
j) Bunyi pernafasan, seperti batuk, mengi, mengorok. Auskultasi terdengar mengi, krekels.
6. PEMERIKSAAN FISIK
Pemerikasaan Fisik pada anak
a) Inspeksi
Perlu diperhatikan adanya takipnea dispne, sianosis sirkumoral, pernapasan cuping
hidung, distensi abdomen, batuk semula nonproduktif menjadi produktif, serta nyeri dada
pada waktu menarik napas. Batasan takipnea pada anak berusia 12 bulan – 5 tahun
adalah 40 kali / menit atau lebih. Perlu diperhatikan adanya tarikan dinding dada ke
dalam pada fase inspirasi. Pada pneumonia berat, tarikan dinding dada kedalam akan
tampak jelas.
b) Palpasi
Suara redup pada sisi yang sakit, hati mungkin membesar, fremitus raba mungkin
meningkat pada sisi yang sakit, dan nadi mungkin mengalami peningkatan atau
tachycardia.
c) Perkusi
Suara redup pada sisi yang sakit.
d) Auskultasi
 Auskultasi sederhana dapat dilakukan dengan cara mendekatkan telinga ke hidung /
mulut anak. Pada anak yang pneumonia akan terdengar stridor. Sementara dengan
stetoskop, akan terdengar suara napas berkurang, ronkhi halus pada sisi yang sakit, dan
ronkhi basah pada masa resolusi. Pernapasan bronchial, egotomi, bronkofoni, kadang
terdengar bising gesek pleura (Mansjoer,2000).
7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan penunjang menurut Nanda Nic – Noc (2015) antara lain :
 Sinar X: mengidentifikasi distributor struktural (misal: lobar, bronchail); dapat juga
menyatakan abses)
 Biopsi paru: untuk menetapkan diagnosis
 Pemeriksaan serologi: membantu dalam membedakan diagnosis organisme khusus
 Pemeriksaan gram/kultur, sputum darah: untuk dapat mengidentifikasi semua orgaisme
yang ada
 Pemeriksaan fungsi paru: untuk mengetahui paru-pru, menetapkan luas berat penyakit
dan membantu diagnosis keadaan
 Spimetrik static untuk mengkaji jumlah udara yang diaspirasi
8. PENATALAKSANAAN
Menurut Nanda Nic Noc (2015) kepada penderita yang penyakitnya tidak terlalu berat,
bisa diberikan antibiotic per-oral dan tetap tinggal di rumah. Penderita yang lebih tua dan
penderita dengan sesak nafas atau dengan penyakit jantung atau penyakit paru lainnya, harus
dirawat dan antibiotic diberikan melalui infus. Mungkin perlu diberikan oksigen tambahan,
cairan intervena dan alat bantu nafas mekanik. Kebanyakan penderita akan memberikan respon
terhadap pengobatan dan keadaannya membaik dalam waktu 2 minggu. Penatalaksanaan umum
yang dapat diberikan antara lain:
 Oksigen 1-2L/menit.
 IVFD dekstrose 10%:NACl 0,9% = 3:1, + KCl 10 mEq/500 ml cairan. Jumlah
cairan sesuai berat badan, kenaikan suhu, dan status hidrasi.
 Jika sesak tidak terlalu berat, dapat dimulai makanan eternal bertahap melalui
selang nasogastrik dengan feeding drip.
 Jika sekresi lender berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal dan
beta agonis untuk memperbaiki transport mukosilier. Koreksi gangguan
kesimbangan asam basa dan elektrolit.

Penatalaksanaan untuk pneumonia bergantung pada penyebab, antibiotic diberikan sesuai

hasil kultur.
Untuk kasus pneumonia community based:
 Ampasilin 100mg/kg BB/hari dalam 4 kali pemberian.
 Kloramfenikol 75mg/kg BB/hari dalam 4 kali pemberian.
 Untuk kasus pneumonia hospital based:
 Sefatoksim 100mg/kg BB/hari dalam 2 kali pemberian.
 Amikasin 10-15mg/kg BB/hari dalam 2 kali pemberian.
9. KOMPLIKASI
1. Demam menetap / kambuhan akibat alergi obat
2. Atelektasis (pengembangan paru yang tidak sempurna) terjadi karena obstruksi bronkus oleh
penumukan sekresi
3. Efusi pleura (terjadi pengumpulan cairan di rongga pleura)
4. Empiema (efusi pleura yang berisi nanah)
5. Delirium terjadi karena hipoksia
6. Super infeksi terjadi karena pemberian dosis antibiotic yang besar. Ex: penisilin
7. Abses paru adalah pengumpulan pus dalam jaringan paru yang meradang.
8. Endokarditis yaitu peradangan pada setiap katup endokardial.
9. Meningitis yaitu infeksi yang menyerang selaput otak.
Kasus :
Ny S (51 tahun), beragama islam, pasien tinggal di oesapa, seorang ibu IRT dengan pendidikan terakhir
SLTA. Ny S menikah degan Tn A (60 tahun) dan karunia 4 orang anak perempuan, pasien masuk RS
pada tanggal 8/5/2020 jan 07.30 wita. Pasien di rawat di ruang Anyelir, Rumah Sakit X. Ny S
mengatakan batuk darah dan sesak kurang lebih sejak satu bulan yang lalu. Pada saat di kaji Ny S
mengeluh sesak dan batuk yang tak kunjung berhenti terutama pada malam hari, pasien juga ditemukan
demam. Ny S tidak mempunyai alergi apapun. Keluarga Ny S sangat memperhatikan keadaannya
sekarang ini, Ny S sering merasa mual dan ingin muntah. Makanan yang diberikan hanya di habiskan
setengah porsi. Ny S tidak mengetahui secara jelas tentang penyakitnya, hanya diberItahu oleh suami
jika ia menderita batuk- batuk. BB= 48 Kg , TD= 150/90 mmHg, N=115×/menit, RR=24×/menit.
Hasil Foto Thorax : terlihat bercak- bercak pada paru- paru
Hasil laboratorium tgl 8 mei : WBC 10,38 H103/u, Eosinofil 0,0 %, RBC 4,160 H/ul, HGB 10,35 g/dl,
HCT 30,67 %, MCV 73,72 fl, MCH 24,89 pg, MCHC 33,76 g/dl, PLT 199 L 103/ul, RDW 10,45 %,
PCT 569 103/µ L, MPV 9,05
Terapi : Infus Futrolit 20 tpm, injeksi anabacim 3× 1 g per IV, Injeksi kalnex 3× 250 mg per IV, Codein
3× 10 mg per oral, Pamol 3× 1g per IV, Nebul combivent 2×2,5 mg.
 ASUHAN KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

Nama siswa : Tanggal Pengkajian : 09 – 05 – 2020

1. IDENTITASKLI :
EN
Nama : Ny.S.................................................................................................................
Umur : 51 th .................................................................................................................
Agama : Islam
Alamat asal : Oesapa
Pekerjaan : IRT
Pendidkan : SLTA....................................................................................................
Tanggal datang : 08 – 05 – 2020 ....................... Lama Tinggal di Panti 2 hari................................
2. DATA :
KELUARGA
Nama : Tn. A............................................................................................................
Hubungan : Suami..............................................................................................................
Pekerjaan : Karyawan Swasta..............................................................................................
Alamat : Oesapa ....................................................Telp : 031xxx..............................
3. STATUS KESEHATAN SEKARANG :
1. Keluhan utama: Pasien mengatakan sesak dan batuk
2. Riwayat penyakit sekarang : pasien mengatakan batuk darah dan sesak kurang lebih sejak
satu bulan yang lalu.
 3. Pemeriksaan fisik
Keadan Umum : Baik
Kesadaran : composmentis
GCS :345
BB : 48 Kg
TD : 150/90 mmHg
N : 115×/menit
RR : 24×/menit

Obat- obatan :
NO Nama Obat Dosis Keterangan
1. Infus Futrolit 20 tpm Digunakan untuk membantu mengatasi
kebutuhan karbohidrat cairan dan elektrolit.
2. Injeksi Anbacim 3× 1gr per IV untuk mengobati infeksi saluran napas atas dan
bawah.
3. Injeksi Kalnex 3× 250 mg per IV Untuk membantu menghentikan pendarahan.
4. Codein 3× 10 mg per Oral Untuk mengobati nyeri ringan atau cukup parah
dan untuk meredahkan batuk.
5. Pamol 3× 1 g per 1V Sebagai penurunan demam dan pereda nyeri.
6. Nebul Combivent 2× 2,5 mg Untuk mengatasi penyakit saluran pernapasan.
4. AGE RELATED CHANGES(PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS

1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : Ya
Perubahan BB : Ya
Perubahan nafsu : Ya
makan
Masalah tidur : Ya
Kemampuan ADL : Tidak
KETERANGAN : Pasien sering merasa kelelahan, BB turun 2kg, nafsu
makan berkurang hanya 2x dalam sehari, sulit tidur
karena terkadang asma kambuh saat malam, dan hanya
melakukan aktifitas biasa yang ringan tidak bisa berat

2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : Tidak
Pruritus : Tidak
Perubahan : Ya
 pigmen
Memar : Tidak
Pola : Tidak
penyembuh
an lesi
KETERA : Tidak ada luka yang dialami pasien
..........................................................................................................
NGAN

3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal : Tidak
Pembengkakan kel. : Tidak
Limfe
Anemia : Tidak
KETERANGAN : Tidak ada masalah ...............................

4. Kepala
Ya Tidak
Sakit kepala : Ya
Pusing : Ya
Gatal pada kulit : Tidak
kepala
KETERANGAN : Terkadang sakit kepala dan pusing ketika aktifitas hanya berbaring saja

5. Mata
 Ya Tidak
Perubahan : Ya
penglihatan
Pakai kacamata : Ya
Kekeringan : Tidak
mata
Nyeri : Tidak
Gatal : Tidak
Photobobia : Tidak
Diplopia : Tidak
Riwayat infeksi : Tidak
KETERANGA :
N

6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan : Ya
pendengaran
Discharge : Tidak
Tinitus : Tidak
Vertigo : Tidak
Alat bantu dengar : Tidak
Riwayat infeksi : Tidak
Kebiasaan : Ya
membersihkan
 telinga
Dampak pada ADL : ..........................................................................................
KETERANGAN : Tidak terlalu jelas jika lawan bicara berbicara lirih
..........................................................................................

7. Hidung
sinus
Ya Tidak
Rhinorrh : Tidak
ea
Discharg : Tidak
e
Epistaksi : Tidak
s
Obstruks : Tidak
i
Snoring : Tidak
Alergi : Tidak
Riwayat : Tidak
infeksi
KETER : Tidak ada masalah pada pasien
...................................................................................................................
ANGAN

8. Mulut,
 tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : Tidak
Kesulitan : Tidak
menelan
Lesi : Tidak
Perdarahan : Tidak
gusi
Caries : Tidak
Perubahan rasa : Iya
Gigi palsu : Iya
Riwayat : Tidak
Infeksi
Pola sikat gigi : 2x dalam sehari ..........................................................................
KETERANG : Pasien memakai gigi palsu bagian atas
........................................................................................................
AN

9. Leher
Ya Tidak
Kekakua : Ya
n
Nyeri : Tidak
tekan
Massa : Tidak
KETER : Terkadang merasa seperti tengengen
 ANGAN .........................................................................................................................

10 Pernafa
. san
Ya Tidak
Batuk : Ya
Nafas : Ya
pendek
Hemopti : Tidak
sis
Wheezin : Ya
g
Asma : Ya
KETER : Batuk tidak bisa keluar sputum, terdapat wheezing, dan memiliki asma
...................................................................................................................
ANGAN

11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain : Ya
Palpitasi : Ya
Dipsnoe : Ya
Paroximal nocturnal : Tidak
Orthopnea : Ya
Murmur : Tidak
Edema : Tidak
KETERANGAN : RR 24x/mnt
12 Gastrointes
. tinal
Ya Tidak
Disphagia : Tidak
Nausea / : Tidak
vomiting
Hemateeme : Tidak
sis
Perubahan : Ya
nafsu makan
Massa : Tidak
Jaundice : Tidak
Perubahan : Ya
pola BAB
Melena : Tidak
Hemorrhoid : Tidak
Pola BAB : 2x dalam sehari .........................................................
KETERAN : Makan hanya 2x dalam sehari dan BAB 2hari sekali
...........................................................................................................
GAN

13 Perkemih
. an
Ya Tidak
Dysuria : Tidak
 Frekuensi : .......................................................................................................
Hesitancy : Tidak
Urgency : Ya
Hematuria : Tidak
Poliuria : Tidak
Oliguria : Tidak
Nocturia : Tidak
Inkontinen : Ya
sia
Nyeri : Tidak
berkemih
Pola BAK : 4-5x dalam sehari .............................................................
KETERA : Terkadang mengompol namun tidak sering
...........................................................................................................
NGAN

14 Reproduksi
. (laki - laki)
Ya Tidak
Lesi :
Disharge :
Testiculer pain :
Testiculer :
massa
Perubahan :
gairah sex
 Impotensi :

Reproduksi
(perempuan)
Lesi : Tidak
Discharge : Tidak
Postcoital : Tidak
bleeding
Nyeri pelvis : Tidak
Prolap : Tidak
Riwayat : Normal 5-7 hari ..................................................
menstruasi
Aktifitas :
seksual
Pap smear :
KETERANG : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
AN

15 Muskuloskeletal
.
Ya Tidak
Nyeri Sendi : Ya
Bengkak : Tidak
Kaku sendi : Ya
Deformitas : Tidak
Spasme : Ya
 Kram : Ya
Kelemahan otot : Ya
Masalah gaya : Ya
berjalan
Nyeri punggung : Tidak
Pola latihan : ............................................................................................
Dampak ADL : ..................................................................................................
KETERANGAN : Pasien malas untuk jalan lama karena sering kram dan nyeri sendi
terutama tidak kuat untuk jalan lama

16 Persyarafan
.
Ya Tidak
Headache : Ya
Seizures : Tidak
Syncope : Tidak
Tic/tremor : Tidak
Paralysis : Tidak
Paresis : Tidak
Masalah : Ya
memori
KETERANG : Terkadang lupa terhadap apa yang telah dialami
...........................................................................................................
AN

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial YA Tidak
 Cemas : Ya
Depresi : Tidak
Ketakutan : Ya
Insomnia : Ya
Kesulitan dalam mengambil : Ya
keputusan
Kesulitan konsentrasi : Ya
Mekanisme koping :
Persepsi tentang kematian : Pasien percaya bahwa semua orang akan mati sehingga pasien pasrah
terhadap penyakit yang diderita
Dampak pada ADL :.........................................................................................................................

Spiritual
 Aktivitas ibadah : Pasien suka mengaji

 Hambatan : Tidak bisa berjalan menuju masjid

KETERANGAN :.....................................................................................................

6. LINGKUNGAN :

 Kamar : Bersih tidak kotor dan rapi.........................................................................

  Kamar mandi : Bersih ..................................................................

 Dalam rumah.wisma : Bersih ..............................................................................

 Luar rumah: Bersih .....................................................................................

7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor
Bantuan Yang
Didapat
1 Makan 5 10 5
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau 5-10 15 10
sebaliknya
3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok 0 5 5
gigi)
4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka 5 10 5
tubuh, menyiram)
5 Mandi 0 5 0
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan 0 5 0
kursi roda )
7 Naik turun tangga 5 10 5
 8 Mengenakan pakaian 5 10 5
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 5
10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 5

2. Aspek Kognitif dengan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 2 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2020.........................
Hari :kamis...........................................
Musim : panas........................
Bulan : april..................................
Tanggal : 31
2 Orientasi 5 3 Dimanasekarangkitaberada ?
Negara: Indonesia………………
Panti : ………………………………..
Propinsi: Jawa Timur………………..
Wisma : ……………………………..
Kabupaten/kota : Surabaya……………………
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas),
kemudian ditanyakan kepada klien, menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3). Kertas
4 Perhatiandankal 5 1 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudian
kulasi kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65
5 Mengingat 3 0 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada
 poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 2 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). ...................................
2). ...................................
3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang

terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat
dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling
bertumpuk

Total nilai 30 11
Interpretasihasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat

Kesimpulan : Gangguan Kognitif Berat ……………..

3. Tes Keseimbangan
Time Up Go Test

No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)

1 17 detik
01 – 05– 2020
2 20 detik
10 – 05 – 2020
3 23 detik
31 – 05 – 2020
Rata-rata Waktu TUG 20

Interpretasi hasil Resiko Tinggi Jatuh

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
>13,5 detik Resiko tinggi jatuh
 >24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6
bulan
>30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan
dalam mobilisasi dan melakukan ADL
(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet: 2007:
Podsiadlo & Richardson:1991)
4. Kecemasan, GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 1
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 1
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 1
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 1
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 1
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 1
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 1
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 0
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 1
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 1
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 1
 13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 1
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 1
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 1
Jumlah 13
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological
Nursing, 2006)
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

5. Status Nutrisi

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indikators score Pemeriksaan
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah2 1
dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 2
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 1
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol2 0
setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak2 1
dapat makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4 3
 7. Lebih sering makan sendirian 1 1
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau 1 1
lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2 1
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk 2 0
belanja, memasak atau makan sendiri
Total score 11
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)
*centang pada kolom pemeriksaan jika ditemukan indikastor pada lansia
Interpretasi:
0 – 2 : Good
3 – 5 : Moderate nutritional risk
6 ≥ : High nutritional risk

6. Hasil pemeriksaan Diagnostik

No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil

Diagnostik Pemeriksaan
1. Foto Thorax 08 mei 2020 Terlihat bercak- bercak pada
paru- paru anterior sinistra

2. Laboratorium 08 mei 2020 WBC: 10,38 H103/u, Eosinofil 0,0

 %, RBC 4,1 H/ul, HGB 10,35 g/dl,
HCT 30,67%, MCV 73,72 fl,
MCHC 33,76 g/dl, PLT 199 L
103/ul, RDW 10,45 %, PCT 569
103/µ L, MPV 9,05.

7. Fungsi sosial lansia

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
NO URAIAN FUNGSI SKOR
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-ADAPTATION 1
teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan
saya
 2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNERSHIP 1
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima GROWTH 1
dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah
baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) sayaAFFECTION 2
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan sayaRESOLVE 0
meneyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 5
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 22). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik

ANALISA DATA
NO Analisa Data Etiologi Masalah Keperawatan
1. DS : Klien mengatakan sesak Nekrosis hemoragik Ketidakefektifan bersihan
nafas dan batuk ⬇️ jalan nafas
 Penumpukan sputum meningkat
DO : Klien tampak batuk ⬇️
yang disertai sputum Ketidakefektifan bersihan jalan napas

2. DS : Klien mengatakan batuk Permukaan lapisan pleura tertutup Ketidakefektifan pola nafas
dan sesak nafas kurang lebih tebal eksudat trombus vena
satu bulan yang lalu. pulmonalis.
DO : ⬇️
a. Frekuensi nafas Abses pneumatocele (kerusakan
24×/menit jaringan parut.
b. TD : 150/90 mmHg ⬇️
c. Nadi :115×/menit Ketidakefektifan pola napas
3. DS : Sel nafas bagian bawah Kekurangan volume cairan
a. Klien mengatakan
sering merasa mual Eksudat masuk ke alveoli
dan ingin muntah dan ⬇️
disertai demam Sel darah merah, leukosit, pneumokokus
DO : mengisi alveoli
a. Badan lemas ⬇️
b. Mengukur ttv Leukosit + fibrin
⬇️
Leukositosis
⬇️
Suhu tubuh meningkat
⬇️
Resiko kekurangan volume cairan
hipertermi
4. Ds : Organisme Intoleransi Aktivitas
⬇️
a. Klien mengeluh lelah
Normal (system pertahanan ) terganggu
b. Klien mengeluh sesak ⬇️
setelah beraktivitas Virus
⬇️
c. Klien mengungkapkan Kuman pathogen mencapai bronkioli
merasa tidak nyaman Terminalis merusak sel epitel bersilis,
Sel goblet
setelah beraktivitas ⬇️
Do : Cairan Edema + leukosit ke alveoli
⬇️
a. Nadi meningkat Konsilidasi paru
b. RR meningkat ⬇️
Kapasitasital, compliance menurun
Sianosis Hemorogik
⬇️
Intoleransi aktivitas

3.3 Diagnosa keperawatan :

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d inflamasi dan obstruksi jalan nafas
2. Ketidakefektifan pola nafas
3. Kekurangan volume cairan b.d intake oral tidak adekuat, takipnea, demam
4. Intoleransi aktivitas b.d isolasi respiratory
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan kreteria Intervensi Rasional

hasil
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan NIC label
bersihan jalan nafas tindakan keperawatan Respiratory Monitoring
b.d inflamasi dan selama ..x .. jam 1. Untuk mengetahui
obstruksi jalan nafas diharapkan jalan nafas 1. Monitor vital sign (suhu, keadaan umum klien.
pasien bersih RR, Nadi)
NOC 2. Monitor respirasi dan 2. Penurunan bunyi napas
dapat menunjukkan
 Respiratory status: oksigenasi
3. Auskultasi bunyi napas atelektasis
ventilation
 Respiratory status: 4. Anjurkan keluarga pasien 3. Untuk mencatat adanya
airway patency memberikan minuman suara napas tambahan.
Kriteria hasil: hangat atau susu hangat
4. Berguna untuk melunakan
 Mendomonstrasika 5. Kolaborasi dalam
secret
n batuk efektif dan pemberian terapi nebulizer
 suara nafas bersih, sesuai indikasi 5. Untuk melancarkan
tidak ada sianosis 6. Berikan O2 dengan mengencerkan dahak dan
dan dyspneu menggunakan nasal melancarkan jalan nafas.
 Menunjukkan jalan 7. Penghisapan (suction)
sesuai indikasi. 6. Untuk membantu pasien
nafas yang paten
bernafas lebih
 Mampu
baik/mengurangi sesak
mengidentifikasi
nafas
dan mencegah
faktor yang dapat 7. Merangsang batuk atau
menghambat jalan pembersihan jalan nafas
nafas suara mekanik pada faktor
yang tidak mampu
melakukan karena batuk
efektif atau penurunan
tingkat kesadaran.

2. Ketidakefektifan Setelah dilakukan NIC 1. Untuk memastikan ada

pola nafas tindakan keperawatan 1. Buka jalan nafas atau tidaknya sumbatan
selama ..x .. jam 2. Pastikan posisi untuk pada jalan nafas
diharapkan pola nafas memaksimalkan ventilasi 2. Agar pasien dapat
pasien normal 3. Auskultasi suara nafas, catat bernafas dengan
NOC: adanya suara tambahan optimal/lebih baik
 Respiratory 4. Monitor vital sign 3. Untuk mengetahui
status: ventilasi (pernafasan) dan status O2 adanya suara nafas
 Respiratory 5. Keluarkan secret dengan tambahan
status: airway batuk atau suction 4. Untuk mengetahui
patency kondisi pernafasan
 Vital sign status pasien dan status O2
5. Untuk mengeluarkan
Kriteria hasil:
secret yang
 Mendemonstrasi
menghambat jalan nafas
kan batuk
efektif, suara
nafas yang
bersih, tidak ada
cyanosis,
 dyspneu
 Menunjukkan
jalan nafas yang
paten (irama
nafas, tidak
tercekik, tidak
ada nsuara nafas
abnormal)
 Tanda-tanda
vital dalam
rentang normal

3. Kekurangan Setelah dilakukan NIC

volume cairan b.d tindakan keperawatan 1. Monitoring status hidrasi 1. Untuk mengetahui status
intake oral tidak selama ..x.. jam (kelembaban membrane mukosa, hidrasi pasien
adekuat, takipnea, diharapkan kebutuhan nadi yang adekuat) secara tepat
demam volume cairan pasien 2. Atur catatan intake dan 2. Untuk memastikan jumlah
terpenuhi. output cairan secara akurat cairan yang masuk dan
NOC keluar
 Fluid balance 3. Beri cairan yang sesuai 3. Untuk memenuhi
 Hydration kebutuhan cairan pasien

 Nutritional Fluid monitoring:

status: food and 4. Identifikasi factor risiko 4. Untuk mengetahui factor

fluid intake ketidakseimbangan cairan risiko ketidakseimbangan

Kriteria hasil: (hipertermi, infeksi, muntah dan cairan dan mencegah

 Mempertahanka diare) secara dini factor tersebut

n urine output 5. Monitoring tekanan darah, 5. Komplikasi letal dapat

sesuai dengan nadi dan RR terjadi selama awal

usia, dn BB, BJ, periode pengobatan

urien normal, antimikroba. Kurva suhu

HT normal tubuh memberikan indeks

 Tekanan darah, respon pasien terhadap

nadi, suhu tubuh terapi. Hipotensi yang

dalam batas terjadi dini pada

normal perjalanan penyakit dapat

mengindikasikan hipoksia
 Tidak ada tanda-
atau bakterimia.
tanda dehidrasi,
 elestisitas turgor Antipiretik diberikan
kulit baik, dengan kewaspadaan,
membran karena antipiretik dapat
mukosa lembab, mengakibatkan penurunan
tidak ada rasa suhu dan dengan demikian
haus yang IV teraphy: mengganggu evalusasi
berlebihan 6. Lakukan 5 benar pemberian kurva suhu
terapi infuse (benar obat, dosis, 6. Untuk memastikan terapi
pasien, rute, frekuensi) diberikan secara benar
7. Monitoring tetesan dan
tempat IV selama pemberian 7. Untuk memastikan
pemberian terapi diberikan
secara tepat

4. Intoleransi Setelah dilakukan NIC Activity Therapy 1. Untuk dapat memberikan

aktivitas b.d isolasi tindakan keperawatan 1. Kaloborasikan dengan tenaga program yang sesuai dan
respiratory selama ..x.. jam rehabilitasi medik dalam tepat.
diharapkan energi merencanakan program terapi 2. Untuk mengetahui
psikologis maupun yang tepat kemampuan pasien dalam
fisiologi pasien 2. Bantu pasien melakukan suatu aktivitas
terpenuhi mengidentifikasikan aktivitas 3. Untuk membantu pasien
NOC yang mampu dilakukan dalam beraktivitas
 Energy 3. Bantu untuk mendapatkan alat 4. Untuk dapat mengetahui
conervation bantuan aktivitas seperti kursi kekurangan pasien dalam
 Activity roda beraktivitas dan
tolerrance 4. Bantu pasien dan keluarga memberikan penanganan
 Self care: Adls untuk mengidentifikasi yang tepat
Kriteria hasil: kekurangan dalam aktivitas 5. Untuk bisa membuat

 Berpartisipasi 5. Bantu pasien mengembangkan pasien selalu termotivsi

dalam aktifitas motivasi dan peguatan dan besemangat

fisik tanpa 6. Monitor respon fisik, emosi, 6. Untuk mengetahui

disertai sosial, dan spiritual kesanggupan dan

peningkatan keinginan pasien dalam

tekanan darah, melakukan aktivitas

nadi, RR
 Mempu
melakukan
aktivitas sehari-
 hari secara
mandiri
 Tanda tanda
vital normal
 Energy
psikomotor
 Level
kelemahan
 Mampu
berpindah:
dengan atau
tanpa bantuan
 Status
kardiopulmonari
adekuat
 Sirkulasi status
baik
 Status respirasi:
pertukaran gas
dan ventilasi
adekuat
 DAFTAR PUSTAKA

Smeltzer,Suzanne C.2001.Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner &Suddarth

volume 1.Jakarta:EGC
Nurarif, Amin Huda. 2015. Nanda. Nic Noc Jakarta: penerbit buku kedokteran EGC
Dochterman, Joanne McCloskey et al.2004.Nursing Interventions Classification
(NIC).Missouri : Mosby
Moorhead, Sue et al. 2008.Nursing Outcome Classification (NOC).Missouri : Mosby
Dahlan, Zul. 2006. Buku Ajar Ilmu Pernyakit Dalam. Jakarta: balai penerbit FKUI
49