LAPORAN PENDAHULUAN

HIPERTENSI

Disusun Oleh :

Nama : Febri Arum P

NIM : 106117042

STIKES AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
2019/2020
A. Definisi
Menurut Joint National Committe on Prevention Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure VII/ JNC (2013) hipertensi adalah suatu keadaan
dimana tekanan darah sistolik ≥140 mmHg dan tekanan diastolik ≥90 mmHg (Depkes
RI,2013). Hipertensi adalah suatu gangguan pada pembuluh darah yang
mengakibatkan suplai oksigen dan nutrisi yang dibawa oleh darah terhambat sampai
ke jaringan tubuh yang membutuhkanya. Penyakit ini seakan menjadi ancaman karena
dengan tiba-tiba seseorang dapat divonis menderita darah tinggi.
Hipertensi Menurut Profil Dinas Kesehatan Jawa Tengah tahun 2012 adalah
suatu keadaan dimana terjadi peningkatan tekanan darah yang memberi gejala
berlanjut pada suatu target organ tubuh sehingga timbul kerusakan lebih berat seperti
stroke (terjadi pada otak dan berdampak pada kematian yang tinggi),penyakit jantung
koroner (terjadi pada kerusakan pembuluh darah jantung) serta penyempitan ventrikel
kiri / bilik kiri terjadi pada otot jantung (Dinkes Jateng, 2012).

B. Klasifikasi
The Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood
Pressuremembuatsuatuklasifikasibaruyaitu :

Klasifikasi Tekanan Darah untuk Dewasa Usia 18 Tahun atau Lebih *

Kategori Sistolik (mmhg) Diastolik (mmhg)
Normal < 130 <85
Normal tinggi 130-139 85-89
Hipertensi
Tingkat 1 (ringan) 140-159 90-99
Tingkat 2 (sedang) 160-179 100-109
Tingkat 3 (berat) ≥180 ≥110

C. Etiologi
Hipertensi merupakan penyakit yang sering dijumpai diantara penyakit tidak
menular lainya. Hipertensi dibedakan menjadi hipertensi primer yaitu hipertensi yang
tidak diketahui penyebabnya dan hipertensi sekunder yaitu hipertensi yang muncul
akibat adanya penyakit lain seperti hipertensi ginjal, hipertensi kehamilan, dan lain-
lain (Dinkes Jateng, 2012). Berdasarkan etiologinya, hipertensi dapat dikelompokan
menjadi 2 golongan yaitu Hipertensi Esensial atau Primer lebih dari 90%-95% pasien
dengan hipertensi merupakan hipertensi essensial (hipertensi primer). Beberapa
 mekanisme yang mungkin berkontribusi untuk terjadinya hipertensi ini telah
diidentifikasi, namun belum satupun teori yang tegas menyatakan patogenesis
hipertensi primer tersebut. Hipertensi sering turun temurun dalam suatu keluarga, hal
ini setidaknya menunjukkan bahwa faktor genetik memegang peranan penting pada
patogenesis hipertensi primer. Menurut data, bila ditemukan gambaran bentuk
disregulasi tekanan darah yang monogenik dan poligenik mempunyai kecenderungan
timbulnya hipertensi essensial. Faktor-faktor lain yang dapat dimasukan dalam daftar
penyebab hipertensi jenis ini adalah lingkungan, kelainan metabolisme intra seluler,
dan faktor-faktor yang meningkatkan risikonya seperti obesitas, konsumsi alkohol,
merokok dan kelainan darah (Muchid, 2007).
Dan yang ke dua Hipertensi Renal atau Sekunder Hipertensi sekunder
merupakan penyakit ikutan dari penyakit yang sebelumnya diderita. Kurang dari 10%
penderita hipertensi merupakan sekunder dari gangguan hormonal, diabetes, ginjal,
penyakit pembuluh, penyakit jantung atau obat-obat tertentu yang dapat
meningkatkan tekanan darah. Pada kebanyakan kasus, disfungsi renal akibat penyakit
ginjal kronis atau penyakit renovaskular adalah penyebab sekunder yang paling
sering. Apabila penyebab sekunder dapat diidentifikasi, maka dengan menghentikan
obat yang bersangkutan atau mengobati/mengoreksi kondisi penyakit yang
menyertainya sudah merupakan tahap pertama dalam penanganan hipertensi sekunder
(Muchid, 2007).

D. Tanda Gejala
Sebagian besar penderita hipertensi tidak merasakan gejala penyakit. Ada
kesalahan pemikiran yang sering terjadi pada masyarakat bahwa penderita hipertensi
selalu merasakan gejala penyakit. Kenyataannya justru sebagian besar penderita
hipertensi tidak merasakan adanya gejala penyakit (WHO, 2012). Hipertensi jarang
menimbulkan gejala dan cara satu-satunya untuk mengetahui apakah seseorang
mengalami hipertensi adalah dengan mengukur tekanan darah. Bila tekanan darah
tidak terkontrol dan menjadi sangat tinggi (keadaan ini disebut hipertensi berat atau
hipertensi maligna)(Palmer dan William, 2007). Tidak semua penderita hipertensi
mengenali atau merasakan keluhan maupun gejala, sehingga hipertensi sering dijuluki
pembunuh diam-diam (silent killer). Keluhan-keluhan yang tidak spesifik pada
penderita hipertensi antara lain sakit kepala, gelisah, jantung berdebar-debar, pusing,
penglihatan kabur, rasa sakit didada, mudah lelah dll (Depkes RI, 2013).
E. Pathofisiologi
Dimulai dengan atherosklerosis, gangguan struktur anatomi pembuluh darah
peripher yang berlanjut dengan kekakuan pembuluh darah. Kekakuan pembuluh darah
disertai dengan penyempitan dan kemungkinan pembesaran plaque yang menghambat
gangguan peredaran darah peripher. Kekakuan dan kelambanan aliran darah
menyebabkan beban jantung bertambah berat yang akhirnya dikompensasi dengan
peningkatan upaya pemompaan jantung yang memberikan gambaran peningkatan
tekanan darah dalam sistem sirkulasi.

F. Patways
G. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium:
a. Hb/Ht : untuk mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume
cairan(viskositas) dan dapat mengindikasikan factor resiko seperti :
hipokoagulabilitas, anemia.
b. BUN / kreatinin : memberikan informasi tentang perfusi / fungsi ginjal.
c. Glucosa : Hiperglikemi (DM adalah pencetus hipertensi) dapatdiakibatkan oleh
pengeluaran kadar ketokolamin.
d. Urinalisa : darah, protein, glukosa, mengisaratkan disfungsi ginjal danada DM.
2. CT Scan : Mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati
3. EKG : Dapat menunjukan pola regangan, dimana luas, peninggian gelombang P
adalah salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi.
 4. IUP : mengidentifikasikan penyebab hipertensi seperti : Batu ginjal, perbaikan
ginjal.
5. Photo thorax : Menunjukan destruksi kalsifikasi pada area katup, pembesaran
jantung.

H. Penatalksanaan
Penatalaksanaan penyakit hipertensi bertujuan untuk mengendalikan angka
kesakitan dan angka kematian akibat penyakit hipertensi dengan cara seminimal
mungkin menurunkan gangguan terhadap kualitas hidup penderita , upaya
penatalaksanaan hipertensi pada dasarnya dapat dilakukan melalui terapi non
farmakologi dan terapi farmakologi (Utaminingsih, 2009).
1. Terapi Non farmakologis
a. Makan Gizi Seimbang
Modifikasi diet terbukti dapat menurunkan tekanan darah pada pasien
hipertensi. Dianjurkan untuk makan buah dan sayur 5 porsi per-hari, karena
cukup mengandung kalium yang dapat menurunkan tekanan darah sistolik.
b. Mengatasi Obesitas
Insiden hipertensi meningkat 54 sampai 142 % pada penderita-penderita yang
gemuk. Penurunan berat badan dalam waktu yang pendek dalam jumlah yang
cukup besar biasanya disertai dengan penurunan tekanan darah (Suwarso,
2010).
c. Melakukan olahraga teratur
d. Berhenti Merokok
e. Mengurangi konsumsi alkohol
2. Terapi farmakologis
a. Pola pengobatan hipertensi
Pengobatan hipertensi dimulai dengan obat tunggal, masa kerja yang
panjang sekali sehari dan dosis dititrasi. Obat berikutnya mungkin dapat
ditambahkan selama beberapa bulan pertama perjalanan terapi. Pemilihan obat
atau kombinasi yang cocok bergantung pada keparahan penyakit dan respon
penderita terhadap obat anti hipertensi. Obat-obat yang digunakan sebagai terapi
utama (first line therapy) adalah diuretik, Angiotensin Converting Enzyme
Inhibitor (ACE-Inhibitor), Angiotensin Reseptor Blocker (ARB), dan Calcium
Channel Blocker (CCB).
 b. Prinsip Pemberian Obat Anti hipertensi menurut Utaminingsih (2009)
mengemukakan beberapa prinsip pemberian obat anti hipertensi sebagai berikut:
 Pengobatan hipertensi sekunder lebih mengutamakan pengobatan
penyebabnya.
 Pengobatan hipertensi essensial ditujukan untuk menurunkan tekanan darah
dengan harapan memperpanjang umur dan mengurangi timbulnya komplikasi
 Upaya menurunkan tekanan darah dicapai dengan menggunakan obat anti
hipertensi
 Pengobatan hipertensi adalah pengobatan jangka panjang, bahkan
pengobatan seumur hidup.
 Jika tekanan darah terkontrol maka pemberian obat antihipertensi di
Puskesmas dapat diberikan disaat kontrol dengan catatan obat yang diberikan
untuk pemakaian selama 30 hari bila tanpa keluhan baru.
 Untuk penderita hipertensi yang baru didiagnosis (kunjungan pertama) maka
diperlukan kontrol ulang disarankan 4 kali dalam sebulan atau seminggu
sekali, apabila tekanan darah sitolik >160 mmHg atau diastolik >100 mmHg
sebaiknya diberikan terapi kombinasi setelah kunjungan kedua (dalam dua
minggu) tekanan darah tidak dapat di kontrol.

I. Fokus pengkajian
1. Aktivitas/ Istirahat:
 Gejala : kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup monoton
 .Tanda : Frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung, takipnea.

2. Sirkulasi

 Gejala : Riwayat Hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner/katup dan

penyakit cebrocaskuler, episode palpitasi, perspirasi.

 Tanda : Kenaikan TD, Nadi denyutan jelas dari karotis, jugularis, radialis,
tikikardi, murmur stenosis valvular, distensi vena jugularis, kulit pucat, sianosis,
suhu dingin (vasokontriksi perifer) pengisian kapiler mungkin lambat/ bertunda.

3. Integritas Ego
  Gejala : Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, faktor stress multiple
(hubungan, keuangan, yang berkaitan dengan pekerjaan).

 Tanda : Letupan suasana hati, gelisah, penyempitan continue perhatian, tangisan

meledak, otot muka tegang, pernafasan menghela, peningkatan pola bicara.

4. Eliminasi: Gejala : Gangguan ginjal saat ini atau (seperti obstruksi atau riwayat
penyakit ginjal pada masa yang lalu).

5. Makanan/cairan

 Gejala : Maanan yang disukai yang mencakup makanan tinggi garam, lemak serta
kolesterol, mual, muntah dan perubahan BB akhir akhir ini (meningkat/turun)
Riwayat penggunaan diuretik

 Tanda : Berat badan normal atau obesitas, adanya edema, glikosuria.

6. Neurosensori

 Genjala : Keluhan pening/pusing, sakit kepala, subojksipital (terjadi saat bangun

dan menghilangkan secara spontan setelah beberapa jam) Gangguan penglihatan
(diplobia, penglihatan kabur, epistakis).

 Tanda : Status mental, perubahan keterjagaan, orientasi, pola/isi bicara, efek,

proses pikir, penurunan keuatan genggaman tangan.

7. Nyeri/ ketidaknyaman: Gejala : Angina (penyakit arteri koroner/keterlibatan

jantung), sakit kepala.

8. Pernafasan

 Gejala : Dispnea yang berkaitan dari aktivitas/kerja takipnea, ortopnea, dispnea,

batuk dengan/tanpa pembentukan sputum, riwayat merokok.

 Tanda : Distress pernafasan/penggunaan otot aksesori pernafasan bunyi nafas

tambahan (krakties/mengi), sianosis.
 9. Keamanan: Gejala : Gangguan koordinasi/cara berjalan, hipotensi postura

J. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut/kronis sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake yang kurang, anoreksiia
3. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang
dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul dan
perubahan gaya hidup.
4. Gangguan sensori persepsi
5. Perdarahan
K. Rencana tindakan

1 Nyeri Akut/Kronis NOC : NIC :

.
 Pain Level, Pain Management
 Pain control,  Lakukan pengkajian nyeri
Definisi :  Comfort level secara komprehensif
Kriteria Hasil : termasuk lokasi,
Sensori yang tidak
karakteristik, durasi,
menyenangkan dan  Mampu
frekuensi, kualitas dan faktor
pengalaman emosional mengontrol
presipitasi
yang muncul secara nyeri (tahu
 Observasi reaksi nonverbal
penyebab nyeri,
aktual atau potensial dari ketidaknyamanan
mampu
kerusakan jaringan atau  Gunakan teknik komunikasi
menggunakan
menggambarkan adanya terapeutik untuk mengetahui
tehnik
kerusakan (Asosiasi pengalaman nyeri pasien
nonfarmakologi
 Kaji kultur yang
Studi Nyeri untuk
mempengaruhi respon nyeri
Internasional): serangan mengurangi
 Evaluasi pengalaman nyeri
mendadak atau pelan nyeri, mencari
masa lampau
bantuan)
intensitasnya dari ringan  Evaluasi bersama pasien dan
 Melaporkan
sampai berat yang dapat tim kesehatan lain tentang
bahwa nyeri
diantisipasi dengan akhir ketidakefektifan kontrol
berkurang
nyeri masa lampau
yang dapat diprediksi dan dengan
 Bantu pasien dan keluarga
dengan durasi kurang menggunakan
untuk mencari dan
dari 6 bulan. manajemen
menemukan dukungan
nyeri
 Kontrol lingkungan yang
 Mampu
dapat mempengaruhi nyeri
mengenali nyeri
seperti suhu ruangan,
Batasan karakteristik : (skala,
pencahayaan dan kebisingan
- Laporan secara intensitas,  Kurangi faktor presipitasi
verbal atau non frekuensi dan nyeri
verbal tanda nyeri)  Pilih dan lakukan
- Fakta dari observasi  Menyatakan penanganan nyeri
- Posisi antalgic untuk rasa nyaman (farmakologi, non
menghindari nyeri setelah nyeri farmakologi dan inter
- Gerakan melindungi berkurang personal)
- Tingkah laku berhati-  Tanda vital  Kaji tipe dan sumber nyeri
hati dalam rentang untuk menentukan intervensi
- Muka topeng normal  Ajarkan tentang teknik non
- Gangguan tidur farmakologi
(mata sayu, tampak  Berikan analgetik untuk
capek, sulit atau mengurangi nyeri
gerakan kacau,  Evaluasi keefektifan kontrol
menyeringai) nyeri
- Terfokus pada diri  Tingkatkan istirahat
sendiri  Kolaborasikan dengan dokter
- Fokus menyempit jika ada keluhan dan
(penurunan persepsi tindakan nyeri tidak berhasil
waktu, kerusakan  Monitor penerimaan pasien
proses berpikir, tentang manajemen nyeri
penurunan interaksi
dengan orang dan
lingkungan) Analgesic Administration
- Tingkah laku
distraksi, contoh :  Tentukan lokasi,
jalan-jalan, menemui karakteristik, kualitas, dan
orang lain dan/atau derajat nyeri sebelum
aktivitas, aktivitas pemberian obat
berulang-ulang)  Cek instruksi dokter tentang
- Respon autonom jenis obat, dosis, dan
(seperti diaphoresis, frekuensi
perubahan tekanan  Cek riwayat alergi
darah, perubahan  Pilih analgesik yang
nafas, nadi dan diperlukan atau kombinasi
dilatasi pupil) dari analgesik ketika
- Perubahan autonomic pemberian lebih dari satu
dalam tonus otot  Tentukan pilihan analgesik
(mungkin dalam tergantung tipe dan beratnya
rentang dari lemah ke nyeri
kaku)  Tentukan analgesik pilihan,
- Tingkah laku rute pemberian, dan dosis
ekspresif (contoh : optimal
gelisah, merintih,  Pilih rute pemberian secara
menangis, waspada, IV, IM untuk pengobatan
iritabel, nafas nyeri secara teratur
panjang/berkeluh  Monitor vital sign sebelum
kesah) dan sesudah pemberian
- Perubahan dalam analgesik pertama kali
nafsu makan dan  Berikan analgesik tepat
 minum waktu terutama saat nyeri
hebat
 Evaluasi efektivitas
Faktor yang berhubungan analgesik, tanda dan gejala
: (efek samping)

Agen injuri (biologi,

kimia, fisik, psikologis)

2 Ketidakseimbangan NOC : NIC :

. nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh  Nutrit Nutrition Management
ional Status : food
and Fluid Intake  Kaji adanya alergi makanan
Kriteria Hasil :  Kolaborasi dengan ahli gizi
Definisi : Intake nutrisi untuk menentukan jumlah
 Adan kalori dan nutrisi yang
tidak cukup untuk
ya peningkatan dibutuhkan pasien.
keperluan metabolisme berat badan sesuai  Anjurkan pasien untuk
tubuh. dengan tujuan meningkatkan intake Fe
 Berat  Anjurkan pasien untuk
badan ideal sesuai meningkatkan protein dan
dengan tinggi vitamin C
Batasan karakteristik :
badan  Berikan substansi gula
- Berat badan 20 %  Mam  Yakinkan diet yang dimakan
atau lebih di bawah pu mengandung tinggi serat
ideal mengidentifikasi untuk mencegah konstipasi
- Dilaporkan kebutuhan nutrisi  Berikan makanan yang
adanya intake  Tidak terpilih ( sudah
makanan yang kurang ada tanda tanda dikonsultasikan dengan ahli
dari RDA malnutrisi gizi)
(Recomended Daily  Tidak  Ajarkan pasien bagaimana
Allowance) terjadi penurunan membuat catatan makanan
- Membran mukosa berat badan yang harian.
dan konjungtiva pucat berarti  Monitor jumlah nutrisi dan
- Kelemahan otot kandungan kalori
yang digunakan untuk  Berikan informasi tentang
menelan/mengunyah kebutuhan nutrisi
- Luka, inflamasi  Kaji kemampuan pasien
pada rongga mulut untuk mendapatkan nutrisi
- Mudah merasa yang dibutuhkan
kenyang, sesaat
setelah mengunyah
Nutrition Monitoring
makanan
- Dilaporkan atau  BB pasien dalam batas
fakta adanya normal
kekurangan makanan  Monitor adanya penurunan
- Dilaporkan berat badan
adanya perubahan  Monitor tipe dan jumlah
sensasi rasa aktivitas yang biasa
 - Perasaan dilakukan
ketidakmampuan  Monitor interaksi anak atau
untuk mengunyah orangtua selama makan
makanan  Monitor lingkungan selama
- Miskonsepsi makan
- Kehilangan BB  Jadwalkan pengobatan dan
dengan makanan tindakan tidak selama jam
cukup makan
- Keengganan untuk  Monitor kulit kering dan
makan perubahan pigmentasi
- Kram pada abdomen  Monitor turgor kulit
- Tonus otot jelek  Monitor kekeringan, rambut
- Nyeri abdominal kusam, dan mudah patah
dengan atau tanpa  Monitor mual dan muntah
patologi  Monitor kadar albumin, total
- Kurang berminat protein, Hb, dan kadar Ht
terhadap makanan  Monitor makanan kesukaan
- Pembuluh darah  Monitor pertumbuhan dan
kapiler mulai rapuh perkembangan
- Diare dan atau  Monitor pucat, kemerahan,
steatorrhea dan kekeringan jaringan
- Kehilangan rambut konjungtiva
yang cukup banyak  Monitor kalori dan intake
(rontok) nuntrisi
- Suara usus hiperaktif  Catat adanya edema,
- Kurangnya informasi, hiperemik, hipertonik papila
misinformasi lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
Faktor-faktor yang
berhubungan :

Ketidakmampuan
pemasukan atau
mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan
faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.

3 Kurang pengetahuan NOC : NIC :

.
 Kowlwdge : Teaching : disease Process
disease process
Definisi :  Kowledge : 1. Berikan penilaian tentang
health tingkat pengetahuan pasien
Tidak adanya atau Behavior tentang proses penyakit yang
kurangnya informasi Kriteria Hasil : spesifik
kognitif sehubungan 2. Jelaskan patofisiologi dari
 Pasien dan penyakit dan bagaimana hal
 dengan topic spesifik. keluarga ini berhubungan dengan
menyatakan anatomi dan fisiologi,
pemahaman dengan cara yang tepat.
tentang 3. Gambarkan tanda dan gejala
Batasan karakteristik : penyakit, yang biasa muncul pada
memverbalisasikan kondisi, penyakit, dengan cara yang
adanya masalah, prognosis dan tepat
ketidakakuratan program 4. Gambarkan proses penyakit,
mengikuti instruksi, pengobatan dengan cara yang tepat
 Pasien dan 5. Identifikasi kemungkinan
perilaku tidak sesuai.
keluarga mampu penyebab, dengna cara yang
melaksanakan tepat
prosedur yang 6. Sediakan informasi pada
Faktor yang berhubungan dijelaskan pasien tentang kondisi,
: keterbatasan kognitif, secara benar dengan cara yang tepat
 Pasien dan 7. Hindari jaminan yang
interpretasi terhadap
keluarga mampu kosong
informasi yang salah, menjelaskan 8. Sediakan bagi keluarga atau
kurangnya keinginan kembali apa SO informasi tentang
untuk mencari informasi, yang dijelaskan kemajuan pasien dengan cara
tidak mengetahui perawat/tim yang tepat
sumber-sumber kesehatan 9. Diskusikan perubahan gaya
informasi. lainnya. hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi
atau penanganan
11. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien
mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara yang
tepat

4 Gangguan persepsi NOC : NIC :

. sensori : (spesifik: visual,
auditori, kinestetik, ¤ Sensor Neurologik monitoring:
pengecapan, taktil, y function:
penciuman) hearing 1. Mo
¤ Sensor nitor tingkat neurologis
klien
y function: vision
2. Mo
¤ Sensor nitor fungsi neurologis klien
Definisi : Perubahan
y function: taste 3. Mo
dalam jumlah dan pola dan smell nitor respon neurologis
dari stimulus yang
4. Mo
diterima disertai dengan nitor reflek-reflek meningeal
penurunan berlebih Kriteria hasil :
5. Mo
distorsi atau kerusakan nitor fungsi sensori dan
• K
respon beberapa persepsi : penglihatan,
lien menunjukan
stimulus. penciuman, pendengaran,
tanda dan gejala
pengecapan, rasa.
persepsi dan
6. mo
sensori baik;
nitor tanda dan gejala
penglihatan,
Batasan karaktersitik : penurunan neurologis klien
pendengaran,
Eye Care
makan dan minum
 Konsentrasi buruk
baik
 Distorsi 1. Kaji fungsi penglihatan
• K klien
pendengaran
lien mampu 2. Jaga kebersihan mata
 Perubahan respon
mengungkapkan 3. Monitor penglihatan mata
terhadap stimulus
fungsi persepsi 4. Monityor tanda dan gejala
 Gelisah dan sensori
 Melaporkan atau kelaianan penglihatan
dengan tepat 5. monitor fungsi lapang
menunjukan
perubahan sensori panmdang, penglihatan,
akut visus klien
 Iritabilitas Ear Care
 Disorientasi
1. Kaji fungsi pendengaran
waktu, tempat,
pasien
orang
2. Jaga kebersihan telinga
 Perubahan 3. Monitor respon
kemampuan pendengaran klien
pemecahan 4. monitor tanda dan gejala
masalah penurunan pendengaran
 Perubahan pola klien
perilaku 5. monitor fungsi
 Perubahan pola pendengaran klien
komunikasi Monitoring vital sign
 Halusinasi
 Distorsi visual  Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
 Catat adanya fluktuasi
Faktor yang berhubungan tekanan darah
:  Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
 Perubahan sensori
 persepsi berdiri
 Stimulus  Auskultasi TD pada kedua
lingkungan lengan dan bandingkan
berlebih  Monitor TD, nadi, RR,
 Stress psikologis sebelum, selama, dan setelah
 Perubahan aktivitas
penerimaan  Monitor kualitas dari nadi
sensori, transmisi,  Monitor frekuensi dan irama
dan atau integrasi. pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
 identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

5 PK : Perdarahan Perawat dapat 1. Pantau tanda dan gejala

. melakukan perdarahan
pencegahan untuk
meminimalkan Adanya letargi
Adanya kelemahan
terjadinya perdarahan Keletihan
Peningkatan pucat
Dyspneu saat melakukan
aktivitas
 Adanya perdarahan hidung,
perdarahan retina.
2.Monitor kadar Hb

3.Kolaborasi perlunya pemberian

transfusi
 DAFTAR PUSTAKA

Departemenkesehatan RI (2013) Pedoman Teknis Penemuan dan Tatalaksana Penyakit

Hipertensi.jakarta :DektoratPengendalianPenyakitTidakMenular

JNC. (2013). Penanganan Pada Pasien Hipertensi

M. Bulechek, G., K Butcher, H., M. Dochterman, J., & M. Wagner, C. (2013). Nursing
Interventions Classification (NIC) (6th ed.). Singapore: CV. Mocomedia.

Moorhead, S., Johnson, M., L. Maas, M., & Swanson, E. (2013). Nursing Outcomes
Classification (NOC) (5th ed.). Singapore: CV. Mocomedia.