BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M DENGAN HF

1. FORMAT PENGKAJIAN

Pengkajian tgl : 17 Desember 2018 Jam : 12.00

Tanggal MRS : 14 Desember 2018 NO. RM : 416xxx
Ruang/Kelas : Imam Bonjol Dx. Masuk : HF
Dokter yang merawat :dr. ABS
Nama : Tn. M Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 42 tahun Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Penanggung Biaya : Ny. I (istri)
Pendidikan :-
Pekerjaan : Swata
Suku/Bangsa : Madura
Alamat : Brongkal-Pagelaran
Keluhan utama : sesak nafas
Riwayat penyakit saat ini :
1 bulan mengeluh sesak napas, batuk, dahak (-), mual (-). Kemudian pasien dibawa ke
Riwayat Sakit dan Kesehatan

IGD RSUD Kanjuruhan, saat di IGD pasien mual (+), muntah 1x setelah diberi obat di
IGD kemudian pasien dipindah ke ruang rawat inap. Saat ini pasien mengeluh sesak
napas, mual (+) dan lemas.
Penyakit yang pernah diderita : HT

Riwayat penyakit keluarga : hipertensi

Riwayat alergi:  ya  tidak Jelaskan :pasien tidak

memiliki riwayat alergi terhadap obat dan makanan
Masalah :
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum:  baik  sedang  lemah Kesadaran: compos
mentis, gelisah
Tanda vital TD: 170/100 mm Nadi: 92 x/mnt Suhu : 36 ºC SpO2 : 96%
RR: 24 x/mnt
Terpasang O2 nasal 3 lpm

28
 Pola nafas irama:  Teratur  Tidak teratur

Pernafasan
Jenis  Dispnoe  Kusmaul  Ceyne Stokes Lain-lain:
Suara nafas:  vesikuler  Stridor  Wheezing  Ronchi Lain-lain:
Sesak nafas  Ya  Tidak  Batuk  Ya  Tidak

Masalah:
Irama jantung:  Reguler  Ireguler S1/S2 tunggal  Ya  Tidak
Nyeri dada:  Ya  Tidak
Kardiovaskuler

Bunyi jantung:  Normal  Murmur  Gallop lain-lain

CRT:  < 2 dt  > 2 dt
Akral:  Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin
basah
Masalah: 1. Penurunan curah jantung

GCS Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 Total: 15

Refleks fisiologis:  patella  triceps  biceps lain-lain:
Refleks patologis:  babinsky  budzinsky  kernig lain-lain: tidak
Persyarafan

ditemukan reflek patologis

Lain-lain:
Istirahat / tidur: + 3 jam/hari, malam sulit tidur karena sesak Gangguan tidur : sesak
napas
Masalah: 1. gangguan istirahat tidur

Penglihatan (mata)
Pupil :  Isokor  Anisokor  Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva :  Anemis  Ikterus  Lain-lain: tidak anemis
Lain-lain :
Pendengaran/Telinga :
Penginderaan

Gangguan pendengaran :  Ya  Tidak Jelaskan: tidak ditemukan masalah pada

pendengaran pasien
Lain-lain :
Penciuman (Hidung)
Bentuk :  Normal  Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman :  Ya  Tidak Jelaskan: tidak ditemukan
gangguan pada penciuman pasien
Lain-lain
Masalah:
Kebersihan:  Bersih  Kotor
Urin: Jumlah: 750 cc/24 jam Warna: kuning Bau: khas
Alat bantu (kateter, dan lain-lain): pasien menggunakan kateter
Perkemihan

Kandung kencing: Membesar  Ya  Tidak

Nyeri tekan  Ya  Tidak
Gangguan:  Anuria  Oliguri  Retensi
 Nokturia  Inkontinensia  Lain-lain:tidak ada gangguan
dalam berkemih
Masalah:

29
 Nafsu makan:  Baik  Menurun Frekuensi: 3 x/hari, diit DJ 3
Porsi makan:  Habis  Tidak Ket: 1/4 porsi
Diet :
Minum: 600 cc/hari Jenis: air putih
Mulut dan Tenggorokan
Mulut:  Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis
Tenggorokan  Nyeri telan  Kesulitan menelan
 Pembesaran tonsil  Lain-lain: tidak ada gangguan dalam
Pencernaan

menelan pasien

Abdomen  Tegang  Kembung  Ascites  Nyeri tekan, lokasi:

Peristaltik 20 x/mnt
Pembesaran hepar  Ya  Tidak
Pembesaran lien  Ya  Tidak
Buang air besar 1 x/hari Teratur:  Ya  Tidak
Konsistensi lembek Bau: khas Warna: khas
Lain-lain: pasien tidak mau makan karena mengeluh mual

Masalah: 1. Mual

Kemampuan pergerakan sendi:  Bebas  Terbatas

Kekuatan otot:
5 5
5 5
Muskuloskeletal/ Integumen

Kulit
Warna kulit:  Ikterus  Sianotik  Kemerahan  Pucat 
Hiperpigmentasi
Turgor:  Baik Sedang  Jelek
Odema:  Ada  Tidak ada Lokasi pada kedua tangan dan kaki
Luka  Ada  Tidak ada Lokasi
Tanda infeksi luka  Ada  Tidak ada Yang ditemukan :
kalor/dolor/tumor/Nyeri/Fungsiolesa
Lain-lain : pasien bedrest di tempat tidur

Masalah: 1. Intoleransi aktifitas

Pembesaran Tyroid  Ya  Tidak

Endokrin

Hiperglikemia  Ya  Tidak Hipoglikemia  Ya

 Tidak
Luka gangren  Ya  Tidak Pus  Ya  Tidak
Masalah:

30
 Mandi : pasien diseka Sikat gigi : dibantu

Psiko-sosio-spiritual Personal Higiene

Keramas : belum keramas, rambut bersih Memotong kuku: kuku pendek dan
bersih
Ganti pakaian : dibantu
Masalah:
Orang yang paling dekat: istri dan anak

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: baik

Kegiatan ibadah: rutin mengikuti kegiatan pengajian di lingkungan pasien.

Lain-lain :
Masalah:
Laboratorium tanggal 14-12-2018

1. Hb : 16,0 gr/dl
Pemeriksaan penunjang

2. Hematokrit : 45,8 %
3. Eritrosit : 3,49 juta/cmm
4. Lekosit : 17.150 cel/cmm
5. Trombosit : 339.000 ce/cmm
6. GDA : 124 mg/dl
7. SGOT : 218 U/L
8. SGPT : 193 U/L
9. CKMB : 9,41
10. Ureum : 62 mg/dl
11. Creatinin : 1,51 mg/dl
12. Troponin I : 0,12
EKG terlampir : sinus takikardia, cardiomegali
Radiologi/USG, dll

Rontgen thorak : Cardiomegali

CTR : 63%

31
 17 Desember 2018
1. Infus NS 0,9 % 7 tetes/menit
2. Cefoperazone inj. 3x1 gr
3. Furosemide inj. 3x20mg
4. Omeprazole inj. 1x40mg
5. Letonal 0-50mg-0
Terapi:

6. CPG 1X75 mg
7. ASA 1x80 mg
8. Valsartan 0-0-80 mg
9. Attarvastatin 0-0-20 mg
10. ISDN 3x5 mg
11. Micardis 0-80mg-0
12. Adalat Oros 2x30 mg
13.

32
33