LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Sebambam 1 blok A Rt. 016
Tanggal Lahir : 19-02-1972
Umur : 46 tahun
Laki/ Perempuan : Laki-laki
Tanggal masuk : 04 Oktober 2019

II. PEMERIKSAAN

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri ulu hati
Ananmesis Terpimpin : Dialami sejak 1 minggu yang lalu, tidak terus menerus,
nyeri di rasakan memberat jika terlambat makan, perut
terasa kembung dan sering merasa mual. Pasien sering
makan tidak teratur. Mual (+) , Muntah (+) isi air saja.
Riwayat minum obat (-)
Riwayat keluhan yang sama (+), jika terlambat makan.
BAB : Biasa
BAK : Biasa

PEMERIKSAAN FISIS
- Status present : Compos Mentis/Gizi Cukup
- Tanda Vital : TD = 120/70mmHg P = 20x/menit

1
 N = 92x/menit S = 36,5oC
- Kepala : Konjungtiva anemis (-)
Sklera ikterus (- )
Bibir sianosis (-)
- Leher : MT (-)
NT (-)
DVS R-2 cm H2O
- Thoraks : I = Simetris, kiri = kanan
P = Stem fremitus kiri=kanan
P = Sonor, Batas Paru Hepar ICS VI kanan depan.
A = Bronkovesikuler, Rh -/- Wh -/-.
- Jantung : I = Ictus cordis tidak tampak
P = Ictus cordis tidak teraba
P = Pekak
A = BJ I/II, murni regular, bising (-)
- Abdomen : I = Datar, ikut gerak nafas
A = Peristaltik (+), Normal
P = Nyeri tekan Epigastrium +
P = Tympani
- Ekstremitas : udema (-), fraktur (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Nilai
Parameter Hasil Satuan Normal

Hb 13,1 gr% 12,3-15,3

Leukosit 5,320 109/L 4,4-11

Eritorosit 4,74 51012/L 4,4-5,9

Hematokrit 49,4 % 40-54

2
 Trombosit 294 109/L 150-400

GDS 141 mg/dl 70-199

DIAGNOSIS : Dispepsia Syndrome

PENATALAKSANAAN
Pengobatan nonfarmakologi berupa saran kepada pasien untuk :
1. Tidak menunda makan, mengatur pola makan dengan makan secara teratur
dan sebaiknya mengkonsumsi makanan berserat tinggi, bergizi, serta
perbanyak minum air putih.
2. Kurangi mengkonsumsi makanan pedas, kecut, banyak mengandung gas yang
dapat menimbulkan gas di lambung (kubis, kol, kentang, semangka, melon)
dan berlemak tinggi yang menghambat pengosongan isi lambung.
3. Menghindari konsumsi obat –obatan sembarangan karena dimungkinkan
dapat mengiritasi lambung.
4. Menghindari stress.

Pengobatan farmakologi yang diberikan adalah :

- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Omeprazole 40 mg / 24 jam
- Inj. Ondancentron 1 amp/ 8jam
- Sulcrafat 4 x 2 cth

- PROGNOSIS
- Ad Functionam : Dubia ad bonam
- Ad Sanationam : Dubia ad bonam
- Ad Vitam : Dubia ad bonam