BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Data Umum
1) Identitas Klien
Nama : Tn S
Usia : 28 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : buru harian lepas
Status Marital : kawin
Tanggal, jam pengkajian : 15 Januari 2020 pukul 08.00 WIB
Tanggal, jam masuk : 10 Januari 2020 pukul 21.54 WIB
Diagnosa Medis : meningitis
Alamat : Jln Pahlawan 237 Desa Neglasari

2) Identitas Keluarga/Penanggung Jawab

Nama : Ny A
Usia : 25 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Hubungan dengan klien : istri
Alamat : Jln Pahlawan 237 Desa Neglasari

b. Riwayat Kesehatan
Riwayat Kesehatan Klien
a) Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Alasan Masuk Rumah Sakit : keluarga klien mengatakan
bahwa klien dibawa ke RS karena tiba tiba pingsan dan tidak
sadarkan diri dirumah ± 1 jam sebelum dibawa ke RS sekitar
pukul 21.00
2) Keluhan utama : tidak dapat dikaji
3) Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST) : tidak dapat dikaji
4) Keluhan yang menyertai : tidak dapat dikaji
5) Riwayat tindakan konservatif dan pengobatan yang telah
didapat : tidak ada
 b) Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1) Riwayat penyakit atau rawat inap sebelumnya : keluarga klien
mengatakan tidak pernah
2) Riwayat alergi : keluarga klien mengatakan tidak ada
3) Riwayat operasi : keluarga klien mengatakan tidak pernah
4) Riwayat transfuse : keluarga klien mengatakan tidak pernah
5) Riwayat pengobatan : keluarga klien mengatakan tidak pernah
c) Riwayat Penyakit Keluarga : keluarga klien mengatakan tidak
mempunyai riwayat penyakit turunan

c. Data Biologis
1. Penampilan umum : KU klien tampak sakit berat, kesadaran sopor,
GCS 8, terpasang infus asering 21 tetes/menit di tangan kanan,
terpasang monitor, terpasang NGT, terpasang kateter urine
berwarna kuning pekat.
2. Tanda-tanda vital
TD : Sistol : 120-135 mmHg
Diastol : 77-100 mmHg
Nadi : 60-80 x/menit
RR : 22-28 x/menit
Suhu : 38,20C
SpO2 : 98-100%
3. Tinggi Badan : 170 cm
Berat Badan : 55 kg
IMT : 19,03 kategori berat badan normal
4. Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik Sistem Tubuh
a) Sistem Kardiovaskuler
1) Anamnesa: tidak dapat dikaji
2) Pemeriksaan Fisik:
(a) Inspeksi
Ictus cordis tidak terlihat
Clubbing finger tidak ada
Tidak terdapat edema pada dada kiri
Tidak terdapat sianosis
(b) Palpasi
Ictus cordis tidak teraba ICS 5
Capillary refill time < 2 detik
Tidak ada thrill dan tidak ada edema
(c) Perkusi
Terdengar pekak
 Batas-batas jantung: atas di ICS 2, bawah di ICS 5
(d) Auskultasi
Bunyi jantung I terdengar lup di ICS 2 HR 84x/menit
Bunyi jantung II terdengar dup di ICS 4 dan 5
3) Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
b) Sistem Pernapasan
1) Anamnesa: tidak dapat dikaji
2) Pemeriksaan Fisik:
(a) Inspeksi
tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada deviasi
septum nasi, mikosa hidung tampak bersih, tidak ada
sekret, tidak ada polip, tidak ada cyanosis, bentuk dada:
simetris, pergerakan dada simetris, tidak ada deviasi
trakea, tidak ada retraksi dada, tidak ada dyspneu
(b) Palpasi
nyeri tekan pada daerah sinus pranasalis tidak dapat
dikaji
(c) Perkusi
terdengar sonor
Batas paru atas ICS 2 kiri dan kanan, bawah ICS 5 kiri
dan kanan
(d) Auskultasi
vesikuler
3) Masalah Keperawatan: risiko tinggi gangguan pertukaran
gas
c) Sistem Pencernaan
1) Anamnesa: tidak dapat dikaji
2) Pemeriksaan Fisik:
(a) Auskultasi
Bising usus 6 x/menit
(b) Perkusi
Terdengar timpani
(c) Palpasi
Nyeri tekan pada hepar, limpa dan region/kuadran tidak
dapat dikaji
(d) Inspeksi
Mulut : bibir tidak sianosis, ada stomatitis, lidah pucat,
tidak gingivitis, gusi tidak berdarah, tonsil tidak
membesar.
Gigi: ada caries di gigi depan, ada gigi yang tanggal.
 Terpasang NGT
Abdomen : bentuk abdomen simetris, tidak terdapat
bayangan/ gambaran bendungan pembuluh darah vena,
tidak terdapat spider naevi, tidak tampak distensi
abdomen, tidak terdapat scar, tidak tampak balutan
verban di region/kuadran.
Tidak terpasang drain.
Anus: tidak ada hemorrhoid, tidak ada tanda-tanda
keganasan.
3) Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
d) Sistem Endokrin
1) Anamnesa: tidak dapat dikaji
2) Pemeriksaan Fisik:
(a) Inspeksi
Bentuk tubuh normal
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Tidak ada pembesaran pada ujung-ujung ekstermitas
atas atau bawah dan tidak ada lesi
(b) Palpasi
Kelenjar tiroid tidak teraba
3) Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
e) Sistem Perkemihan
1) Anamnesa: tidak dapat dikaji
2) Pemeriksaan Fisik:
(a) Inspeksi
Terpasang kateter
(b) Palpasi
Nyeri tekan pada region hipogastrika tidak dapat dikaji
3) Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
f) Sistem Persarafan
1) Anamnesa: tidak dapat dikaji
2) Pemeriksaan Fisik:
Uji saraf kranial:
Nervus I (olfaktorius): tidak dapat dikaji
Nervus II (optikus): tidak dapat dikaji
Nervus III (okulomotoris): klien tidak mampu menggerakan
bola mata mengikuti jari tangan
Nervus IV (trochlearis): bola mata klien dapat gerak ke
bawah dan ke dalam.
Nervus V (Trigeminus): tidak dapat dikaji
 Nervus VI (abducens): klien dapat menggerakkan bola
matanya ke kiri dan kanan.
Nervus VII (Facialis): tidak dapat dikaji
Nervus VIII (Vestibulocochlearis): tidak dapat dikaji
Nervus IX (Glossofaringeus): klien tidak mampu menelan
Nervus X (Vagus): tidak dapat di kaji.
Nervus XI (Ascesorius): saat klien dimiringkan ke samping,
sternocledomastoideus klien dapat terlihat.
Nervus XII (Hipoglosus): klien tidak mampu membuka
mulut dan mengeluarkan lidah
(a) Inspeksi
Tingkat kesadaran: kualitatif: sopor
Kualitatif: GCS 8 (E=3, M=4, V=1)
Wajah simetris, mulut normal, tidak ada spastic.
Tidak terdapar pergerakan involunter
3) Masalah Keperawatan:
- ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
- peningkatan tekanna intrakranial
g) Sistem Persepsi Sensori
1) Anamnesa: tidak dapat dikaji
2) Pemeriksaan Fisik:
(a) Inspeksi
Penglihatan: conjungtiva merah muda, sclera putih,
palpebra tidak ada pembengkakan dan dapat terbuka
dan menutup secara normal, pupil isokor, reaksi cahaya
pupil mengecil saat terkena cahaya
Pendengaran: pinna tidak ada lesi, tidak ada
pengeluaran cairan dari telinga.
3) Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
h) Sistem Muskuloskeletal
1) Anamnesa: tidak dapat dikaji
2) Pemeriksaan Fisik:
(a) Inspeksi
Ekstremitas atas tidak ada massa, Ekstremitas bawah
tidak ada massa.
Tidak ada atrofi.
Rentang gerak/range of motion gerak tangan kanan
terbatas.
Nilai kekuatan otot 5 (0-5)
 Keterangan: 1 1
1 1
Bentuk kolumna vertebralis: tidak ada kelainan.
Tidak menggunakan alat/balutan.
3) Masalah Keperawatan: hambatan mobilitas fisik
i) Sistem Integumen
1) Anamnesa: tidak dapat dikaji
2) Pemeriksaan Fisik:
(a) Inspeksi
Rambut: warna hitam dan, tidak rontok.
Kuku: pendek.
Kulit: kering
Tidak tampak Ptekie, tidak tampak Ekimosis.
3) Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
j) Sistem Imun-Hematologi
1) Anamnesa: tidak dapat dikaji
2) Pemeriksaan Fisik
Klien mengalami infeksi pada selaput otak
3) Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

d. Data Psikologis
1. Status emosi: tidak dapat dikaji
2. Konsep diri (gambaran diri, ideal diri, harga diri, peran, identitas
diri): tidak dapat dikaji
3. Gaya komunikasi: tidak dapat dikaji
4. Pola interaksi: tidak dapat dikaji
5. Pola mengatasi masalah: tidak dapat dikaji
e. Data Sosio-Spiritual
1. Hubungan sosial: tidak dapat dikaji
2. Kultur yang diikuti: tidak dapat dikaji
3. Gaya hidup: tidak dapat dikaji
4. Kegiatan agama dan relasi dengan tuhan: tidak dapat dikaji
f. Pengetahuan/Persepsi Klien terhadap Penyakitnya:
g. Data Penunjang
1. Laboratorium:
Analisa Cairan Tubuh
Jumlah sel (liquor) H 10
Glukosa (cairan otak) L 36
Protein (cairan otak) H 240
 Hematologi
Hemoglobin L 9,3
Hematokrit L 29,6

2. Radiologi
EKG : ST dan T wave abnormal iskemik anterior

Chest AP Supine : Gambaran : TB paru milier

CT Scan Kepala : Gambaran meningitis disertai dan

hidrocefalus (evan index ± 0,43) korelasi dengan foto thorax curiga
tuberculosis

3. Terapi Oral dan parenteral/injeksi:

a. Paracetamol
Indikasi : digunkana untuk meredakan nyeri dan demam
Kontraindikasi : gangguan perdarahan
Dosis : 1x1 500 mg
Efek samping : mual, sakit perut bagian atas, gatal-gatal,
kehilangan nafsu makan, urin berwarna gelap, feses berwarna
pucat, kuning pada kulit dan mata
b. Omeprazol
Indikasi : untuk mengatasi gangguan lambung, seperti penyakit
asam lambung dan tukak lambung
Kontraindikasi : hipersensitivitas
Dosis : 3x1
Efek samping : omz dapat menyebabkan nyeri perut dan sakit
kepala, rendahnya kadar kalium dalam darah, gangguan
pencernaan, kekurangan vitamin b12, pusing, hingga sesak
nafas
c. Manitol
Indikasi : obat diuretik yang digunakan untuk mengurangi
tekanan dalam kepala (intrakranial) akibat pembengkakan otak
serta menurunkan tekanan bola mata akibat glaukoma
Kontraindikasi : kontraindikasi
Dosis : 1x1
Efek samping : sakit kepala, mual, muntah, nyeri tenggorokan,
hidung tersumbat, sesak nafas
 d. Dexametason
Indikasi : mengatasi peradangan, reaksi alergi, dan penyakit
autoimun
Kontraindikasi : hipersensitivitas
Dosis : 3x1
Efek samping : nafsu makan meningkat, berat badan
bertambah, perubahan siklus menstruasi, gangguan tidur,
pusing, sakit kepala, sakit perut

4. Diit : lunak
5. Acara Infus: asering 20 tetes/menit
6. Mobilisasi :

2. Pengelompokkan Data

Data Subyektif Data Obyektif

Tidak dapat dikaji
- TD :
Sistol : 120-135 mmHg
Diastol : 77-100 mmHg
- Nadi : 60-80 x/menit
- RR : 22-28 x/menit
- Suhu : 38,20C
- SpO2 : 98-100%
- Uji saraf kranial:
Nervus I (olfaktorius): tidak
dapat dikaji
Nervus II (optikus): tidak dapat
dikaji
Nervus III (okulomotoris): klien
tidak mampu menggerakan bola
mata mengikuti jari tangan
Nervus IV (trochlearis): bola
mata klien dapat gerak ke bawah
dan ke dalam.
Nervus V (Trigeminus): tidak
dapat dikaji
Nervus VI (abducens): klien
dapat menggerakkan bola
matanya ke kiri dan kanan.
Nervus VII (Facialis): tidak
dapat dikaji
 Nervus VIII
(Vestibulocochlearis): tidak
dapat dikaji
Nervus IX (Glossofaringeus):
klien tidak mampu menelan
Nervus X (Vagus): tidak dapat di
kaji.
Nervus XI (Ascesorius): saat
klien dimiringkan ke samping,
sternocledomastoideus klien
dapat terlihat.
Nervus XII (Hipoglosus): klien
tidak mampu membuka mulut
dan mengeluarkan lidah
- Tingkat kesadaran: kualitatif:
spoor
- Kualitatif: GCS 8 (E=3, M=4,
V=1)
- Wajah simetris, mulut normal,
tidak ada spastic.
- Tidak terdapat pergerakan
involunter.
- Ekstremitas atas tidak ada massa,
- Ekstremitas bawah tidak ada
massa.
- Tidak ada atrofi.
- Rentang gerak/range of motion
gerak tangan kanan terbatas.
- Nilai kekuatan otot 5 (0-5)
- Keterangan: 1 1
1 1
- Bentuk kolumna vertebralis: tidak
ada kelainan
- Analisa Cairan Tubuh
Jumlah sel (liquor) H 10
Glukosa (cairan otak) L 36
Protein (cairan otak) H 240
- Hematologi
Hemoglobin L 9,3
Hematokrit L 29,6
 - EKG
ST dan T wave abnormal iskemik
anterior
- Chest AP Supine
Gambaran : TB paru milier
- CT Scan Kepala : Gambaran
meningitis disertai dan
hidrocefalus (evan index ± 0,43)
korelasi dengan foto thorax
curiga tuberculosis

3. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DS : tidak dapat dikaji Meningitis Ketidakefektifan
DO : perfusi jaringan
- Uji saraf kranial: Matebolisme otak b.d edema
Nervus I (olfaktorius): bakteri serebral atau
tidak dapat dikaji penyumbatan
Nervus II (optikus): Akumulasi scret aliran darah
tidak dapat dikaji
Nervus III Peningkatan darah
(okulomotoris): klien divaskuler serebral
tidak mampu
menggerakan bola Peningkatan
mata mengikuti jari viskositas darah
tangan
Nervus IV Penurunan perfusi
(trochlearis): bola jaringan
mata klien dapat gerak
ke bawah dan ke Ketidakefektifan
dalam. perfusi jaringan
Nervus V otak
(Trigeminus): tidak
dapat dikaji
Nervus VI (abducens):
klien dapat
menggerakkan bola
 matanya ke kiri dan
kanan.
Nervus VII (Facialis):
tidak dapat dikaji
Nervus VIII
(Vestibulocochlearis):
tidak dapat dikaji
Nervus IX
(Glossofaringeus):
klien tidak mampu
menelan
Nervus X (Vagus):
tidak dapat di kaji.
Nervus XI
(Ascesorius): saat
klien dimiringkan ke
samping,
sternocledomastoideus
klien dapat terlihat.
Nervus XII
(Hipoglosus): klien
tidak mampu
membuka mulut dan
mengeluarkan lidah
- Tingkat kesadaran:
kualitatif: sopor
- Kualitatif: GCS 8
(E=3, M=4, V=1)
- Wajah simetris, mulut
normal, tidak ada
spastic.

DS : tidak dapat dikaji Mikroorganisme Peningkatan

DO : tekanan
- TD : Masuk ke intrakranial b.d
Sistol : 120-135 mmHg nasofaring akumulasi cairan
Diastol : 77-100 mmHg serebrospinal
- Nadi : 60-80 x/menit Menyerang ke
- RR : 22-28 x/menit pembuluh darah
- Suhu : 38,20C
- SpO2 : 98-100% Masuk ke serebral
- Analisa Cairan Tubuh melalui pembuluh
Jumlah sel (liquor) H 10 darah
Protein (cairan otak) H
240 Tromboemboli
- Hematologi
Hemoglobin L 9,3 Menyerang ke
Hematokrit L 29,6 cairan
- CT Scan Kepala : serebrospinal
Gambaran meningitis
disertai dan hidrocefalus Peningkatan
(evan index ± 0,43) tekanan
korelasi dengan foto intrakranial
thorax curiga tuberculosis

DS : tidak dapat dikaji Microbacterium Risiko tinggi

DO : tuberculosa masuk gangguan
- TD : pertukaran gas b.d
Sistol : 120-135 mmHg Menyebar ke kongesti paru
Diastol : 77-100 mmHg organ paru
- Nadi : 60-80 x/menit
- RR : 22-28 x/menit Pertahanan primer
- Suhu : 38,20C tidak adekuat
- SpO2 : 98-100%
- Chest AP Supine Pembentukan
Gambaran : TB paru tuberkel
milier
- CT Scan Kepala : Kerusakan
Gambaran meningitis membran alveolar
disertai dan hidrocefalus
(evan index ± 0,43) Menurunnya
korelasi dengan foto permukaan efek
thorax curiga tuberculosis paru

Alveolus

Alveolus
mengalami
konsilidasi dan
eksudasi
 Gangguan
pertukaran gas
DS : tidak dapat dikaji Meningitis Hambatan
DO : mobilitas fisik b.d
- Tidak terdapat pergerakan Edema kerusakan
involunter. neuromuskuler
- Ekstremitas atas tidak ada Peningkatan
massa, intrakranial
- Ekstremitas bawah tidak
ada massa. Iskemia jaringan
- Tidak ada atrofi.
- Rentang gerak/range of Hipoksia jaringan
motion gerak tangan
kanan terbatas. Cedera jaringan
- Nilai kekuatan otot 5 (0-
5) Infark cerebri
- Keterangan: 1 1
1 1 Hambatan
mobilitas fisik
- Bentuk kolumna
vertebralis: tidak ada
kelainan

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

MASALAH
1) Ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d edema serebral atau
penyumbatan aliran darah
2) Risiko tinggi gangguan pertukaran gas b.d kongesti paru
3) Peningkatan tekanan intrakranian b.d akumulasi cairan serebrospinal
4) Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan nerumuskular
C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA PERENCANAAN
NO TGL
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 15 Januari Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Intrakranial Pressure - Berpartisipasi dalam
2020 perfusi jaringan otak keperawatan 2x24 jam diharapkan (ICP) Monitoring proses penyembuhan
b.d edema serebral  Circulation status (Monitor tekanan - Untuk mencegah
atau penyumbatan  Tissue Prefusion : cerebral intrakranial) perdarahan
aliran darah   Berikan informasi - Mengetahui
Kriteria Hasil : kepada keluarga setiap perubahan
1.    mendemonstrasikan status   Set alarm pada pasien
sirkulasi yang ditandai dengan :   Monitor tekanan perfusi secara dini dan
  Tekanan systole dandiastole serebral untuk penetapan
dalam rentang yang diharapkan   Catat respon pasien tindakan yang
  Tidk ada tanda tanda peningkatan terhadap stimuli tepat
tekanan intrakranial (tidak lebih dari   Monitor tekanan - Mengurangi
15 mmHg) intrakranial pasien dan tekanan arteri
3.    menunjukkan fungsi sensori respon neurology terhadap dengan
motori cranial yang utuh : tingkat aktivitas meningkatkan
kesadaran mambaik, tidak ada   Monitor jumlah drainage drainage vena
gerakan gerakan involunter cairan serebrospinal dan memperbaiki
  Monitor intake dan sirkulasi serebral
output cairan - Betuk dan
  Restrain pasien jika mengejan dapat
perlu meningkatkan
  Monitor suhu dan angka tekanan
WBC intrakranial dan
  Kolaborasi pemberian potensial terjadi
antibiotik perdarahan
  Posisikan pasien pada - Rangsangan
posisi semifowler aktivitas yang
  Minimalkan stimuli dari meningkatkan
lingkungan kenaikan TIK.
Istrahat total dan
Peripheral Sensation ketenangan
Management (Manajemen diperlukan untuk
sensasi perifer) pencegahan
  Monitor adanya daerah terhadap
tertentu yang hanya peka perdarahan
terhadap dalam kasus
panas/dingin/tajam/tumpul stroke hemoragik
  Monitor adanya paretese atau perdarahan
  Instruksikan keluarga lainnya
untuk mengobservasi kulit - Memperbaiki sel
jika ada lesi atau laserasi yang masil viabel
  Gunakan sarun tangan
untuk proteksi
  Batasi gerakan pada
 kepala, leher dan punggung
  Monitor kemampuan
BAB
  Kolaborasi pemberian
analgetik
  Monitor adanya
tromboplebitis
  Diskusikan mengenai
penyebab perubahan sensasi

2. 15 Januari Risiko tinggi Setelah dilakukan tindakan Airway management - Berguna dalam
2020 gangguan pertukaran keperawatan 2x24 jam diharapkan - Buka jalan nafas, evaluasi derajat
gas b.d kongesti paru  Respiratory status : gas gunakan teknik chin lift distress pernafasan
exchange atau jaw thrust bila perlu dan kronisnya
 Respiratory status : ventilation - Posisikan pasien untuk proses penyakit
 Vital sign status memaksimalkan - Bunyi nafas makin
Kriteria hasil : ventilasi redup karena
- Mampu bernafas dengan mudah - Identifikasi pasien penurunan aliran
- Tidak ada pursed lips perlunya pemasangan udara atau area
alat jalan nafas buatan konsolidasi
- Pasang mayo bila perlu - Takikardia, disritmia
- Lakukan fisioterapi dada dan perubahan
jika perlu tekanan darah dapat
- Keluarkan sekret dengan menunjukkan efek
batuk atau suction hipoksemia sistemik
- Auskultasi suara nafas, pada fungsi jantung
catat adanya suara serta PaCO2
tambahan biasanya meningkat
- Lakukan suction pada dan PaO2 menurun
mayo sehingga hipoksia
- Berikan bronkodilator terjadi derajat lebih
bila perlu besar atau kecil
- Berikan pelembab udara - Membantu pasien
- Atur intake untuk cairan memperpanjang
mengoptimalkan waktu ekspirasi.
keseimbangan Dengan teknik ini
- Monitor respirasi dan pasien akan bernafas
status O2 lebih efisien dan
Respiratory monitoring: efektif
- Monitor rata-rata, - Dapat memperbaiki
kedalaman, irama dan atau mencegah
usaha respirasi buruknya hipoksia
- Catat pergerakan dada, - Untuk
amati kesimterisan, mempertahankan
penggunaan otot asam basa
tambahan, retraksi otot,
supraclavicular, dan
intercostsl
- Monitor suara nafas,
seperti dengkur
 - Monitor pola nafas :
bradipnea, takipnea,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
- Catat lokasi trakea
- Monitor kelebihan otot
diafragma
- Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan
atau tidak adanya
ventilasi dan suara
tambahan
- Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi crackles
dan ronckhi pada jalan
napas utama
3. 15 Januari Peningkatan tekanan Setelah dilakukan tindakan - observasi ketat tanda- - untuk mengetahui
2020 intrakranial b.d keperawatan 2x24 jam diharapkan tanda peningkatan TIK secara dini
akumulasi cairan tidak terjadi peningkatan tekanan - pantau terus tingkat peningkatan TIK
serebrospinal intrakranail dengan kesadaran - penurunan
Kriteria hasil : - pantau terus adanya kesadaran
1. kesadaran komposmentis perubahan TTV menandakan
2. tidak terjadi nyeri kepala - kolaborasi dengan adanya
3. TTV normal dokter untuk peningkatan TIK
4. tampak rileks, tidak meringis melakukan - untuk mengetahui
kesakitan pembedahan untuk kondisi aliran
mengurangi darah dan oksigen
peningkatan ke otak
- kaji pengalaman nyeri - dengan dilakukan
pembedahan,
diharapkan cairan
serebrospinal
berkurang,
sehingga TIK
menurun, tidak
terjadi penekanan
pada lobus
oksipitalis dan
tidak terjadi
pembesaran pada
kepala
- membantu dalam
mengevaluasi rasa
nyeri
- pujian yang
diberikan akan
meningkatkan
kepercayaan diri
untuk mengatasi

4. 15 Januari Hambatan mobilitas  Joint movement : active
2020 fisik berhubungan  Mobility level
dengan kerusakan  Self care : ADLS
neurmuskuler  Transfer performance
KriteriaHasil
 Klien meningkat dalam
aktivitas fisik
 Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
 Memverbalisasikan perasaan
dalam meningkatkan kekuatan
dan kemampuan berpindah
 Memperagakan penggunaan
alat bantu untuk mobilisasi
(Walker)
nyeri
Exercise therapy : - Mengidentifikasi
ambulation kekuatan atau
 Monitoring vital sign kelemahan dan
sebelum / sesudah dapat memberikan
latihan dan lihat respon informasi mengenai
pasien saat latihan pemulihan
 Konsultasikan dengan - Menurunkan risiko
terapi fisik tentang terjadinya trauma
rencana ambulasi sesuai atau iskemia
dengan kebutuhan jaringan
 Bantu klien untuk - Membantu
menggunakat ongkat mempertahankan
saat berjalan dan cegah ekstensi pinggul
terhadap cedera fungsional tetapi
 Ajarkan pasien atau kemungkinan akan
tenaga kesehatan lain meningkatkan
tentang teknik ambulasi ansietas trauma
 Kaji kemampuan pasien mengenai
dalam mobilisasi kemampuan pasien
 Latih pasien dalam untuk bernafas
pemenuhan kebutuhan - Meningkatkan
ADLs secara mandiri sirkulasi darah,
sesuai kemampuan membantu
 Damping dan bantu mencegah kekakuan
 pasien saat mobilisasi otot, menurunkan
dan bantu penuhi ADLs risiko terjadinya
ps hiperkalsuria dan
 Berikan alat bantu jika osteoporosis jika
klien memerlukan masalah utamanya
 Ajarkan pasien perdarahan.
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TGL JAM NO. IMPLEMENTASI NAMA

DK & TTD
15 januari 07.00 1,2,3 - Observasi keadaan umum klien
2020 KU klien tampak sakit berat, kesadaran sopor, GCS 8,
terpasang infus asering 21 tetes/menit di tangan kanan,
terpasang monitor, terpasang NGT, terpasang kateter
urine berwarna kuning pekat.
- Kontrak waktu dengan klien untuk melakukan
pengkajian dan pemeriksaan fisik

Monitor intake output cairan pagi

Makan : 200 cc susu melalui NGT
Minum : 50 cc air putih
BAK : 300 cc
BAB : -
1 Monitor suhu 38,2oC
1 Memberikan antibiotik
1 Memposisikan pasien pada posisi semifowler
2 Anjurkan kepada keluarga klien untuk rencana ambulasi
sesuai kebutuhan
16 Januari 1 Menginstruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
2020 ada lesi atau laserasi
1 Kolaborasi pemberian analgetik
E. EVALUASI KEPERAWATAN

TGL NO. SOAP NAMA &

DK TTD
15 Januari 1 S : tidak dapat dikaji
2020 O : KU klien tampak tidak sadarkan diri, keluarga
klien tetap mendampingi, GCS 8, kesadaran sopor,
terpadang NGT, kateter, infus asering 20 tetes/menit
A : ketidakefektifan perfusi jaringan otak
P:
- Monitor intake output cairan
- Monitor suhu
- Pemberian antibiotik
- Posisikan klien pada posisi semifowler
- Beritahu keluarga jika ditemukan lesi atau
2 laserasi

S : tidak dapat dikaji

O : KU klien tampak tidak sadarkan diri, keluarga
tetap mendampingi, GCS 8, kesadaran sopor,
terpasang NGT, kateter, infus asering 20 tetes/menit
A : hambatan mobilitas fisik
P : Anjurkan kepada keluarga klien untuk rencana
ambulasi sesuai kebutuhan
16 Januari 1 S : tidak dapat dikaji
2020 O : KU klien tampak tidak sadarkan diri, keluarga
klien tetap mendampingi, GCS 8, kesadaran sopor,
terpadang NGT, kateter, infus asering 20 tetes/menit
A : ketidakefektifan perfusi jaringan otak
P : Intervensi dilanjutkan

2 S : tidak dapat dikaji

O : KU klien tampak tidak sadarkan diri, keluarga
klien tetap mendampingi, GCS 8, kesadaran sopor,
terpadang NGT, kateter, infus asering 20 tetes/menit
A : hambatan mobilitas fisik
P : intervensi dilanjutkan, rencana pemasangan VP
shunt