Anda di halaman 1dari 4

` KARTU STATUS PESERTA

BPJS Kesehatan TULUNGAGUNG BPJS Kesehatan TULUNGAGUNG


FASKES TK I dr.ACHMAD ARDIANTO FASKES TK I dr.ACHMAD ARDIANTO

KARTU PESERTA : ALAMAT : KARTU PESERTA : ALAMAT :


NAMA PESERTA : NO TLP. : NAMA PESERTA : NO TLP. :
UMUR : UMUR :
NAMA KK : NAMA KK :

CATATAN KUNJUNGAN CATATAN KUNJUNGAN


TANGGAL DIAGNOSA (ICD X) TERAPI TANGGAL DIAGNOSA (ICD X)
ANAMNASE PEMERIKSAAN ANAMNASE PEMERIKSAAN
O

TERAPI
` KARTU
BPJS Kesehatan TULUNGAGUNG BPJS Keseh
FASKES TK I dr.ACHMAD ARDIANTO FASKES TK I

KARTU PESERTA : ALAMAT : KARTU PESERTA :


NAMA PESERTA : NO TLP. : NAMA PESERTA :
UMUR : UMUR :
NAMA KK : NAMA KK :

CATATAN KUNJUNGAN CATATAN KUNJUNGAN


TANGGAL DIAGNOSA (ICD X) TERAPI TANGGAL
ANAMNASE PEMERIKSAAN ANAMNASE
KARTU STATUS PESERTA
BPJS Kesehatan TULUNGAGUNG
FASKES TK I dr.ACHMAD ARDIANTO

ALAMAT :
NO TLP. :

CATATAN KUNJUNGAN
DIAGNOSA (ICD X) TERAPI
PEMERIKSAAN

Anda mungkin juga menyukai