PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA

RUANG RAWAT: R.Elang TANGGAL DIRAWAT: 8 Desember 2019

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn.R (L) Tgl. Pengk. : 3 januari 2020
Umur : 38 Thn No. RM : 031654
Alamat : jl. Kerkof no.123 Pendidikan : sd
Agama : islam Pekerjaan : Tidak Bekerja
Status : belum menikah Sumber Data :Buku Status

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. R Pekerjaan :
Umur : Pendidikan :
Alamat : jl. Kerkof no.123 Hub dgn klien: Kakak Kandung

II. ALASAN MASUK

a. Data Pada saat masuk RS
Menurut buku status Tn.R mengamuk, menyakiti org lain, merusak
barang, gelisah selalu mengasah benda tajam, tidak mau diam di
rumah dan sering curiga kepada orang lain.
b. Data pada saat dikaji
Agak gelisah , tidak mau bertatap muka, Bingung
Masalah Keperawatan : Perilaku kekerasan, Halusinasi,Isolasisosial
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
2. Pengobatan sebelumnya: pasien sakit sejak tahun 2004 pernah
dirawat >10x terakhir di Rs dustira mengaku mual
Masalah keperawatan :
3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
Masalah keperawatan : TIDAK TERKAJI

4. Adakah pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?

(perceraian/perpisahan/konflik dsb?)
Masalah keperawatan : TIDAK TERKAJI
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda vital TD: 110/70 N: 84x/m S: 36° RR: 18
2. Ukur TB: 172 BB: 74

V. KELUARGA
1. GENOGRAM (tiga Generasi)

Keterangan:
: Laki laki

: Perempuan

: Tinggal serumah
: klien
Penjelasan Gambar Genogram : Klien anak ke 6 dari 7 bersaudara
klien tinggal dengan ibu dan anak no 1 , 2 dan anak bungsu
Masalah Keperawatan :

2. SISTEM KOMUNIKASI
Baik, pasien dapat berkomunikasi dengan perawat dan keluarganya

3. POLA ASUH KELUARGA

TIDAK TERKAJI
 4. POLA PENGAMBILAN KEPUTUSAN
TIDAK TERKAJI

IX. PSIKOSOSIAL
1. KONSEP DIRI
a. Citra tubuh : Anggota tubuh
b. Identitas : Seorang Laki laki
c. Peran diri : Sebagai mana yang di lakukan oleh laki laki
d. Ideal diri : tidak terlalu mengekang dirinya
e. Harga diri : taat agama sering mengikuti pengajian
Masalah keperawatan : perilaku kekerasan

2. HUBUNGAN SOSIAL
a. Orang yang berarti : kakak kandung nya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
Klien sering mengikuti gotong royong di lingkungan rumah nya
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Klien tidak mau berbicara dengan orang yang tidak di kenal nya
Masalah keperawatan : isolasisosial

3. PENDIDIKAN DAN PEKERJAAN

SD

4. GAYA HIDUP
TIDAK TERKAJI

5. BUDAYA
Sunda
6. SPIRITUAL
a. Nilai dan keyakinan
Klien percaya apa yg di anut oleh dirinya sendiri

b. Kegiatan ibadah
Klien melakukan ibadah 5 waktu/ solat
Masalah keperawatan :resiko perilaku kekerasan

X. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Jelaskan : klien nampak tidak memperhatikan dirinya
seperti memotong jangut , memotong kuku
Masalah keperawatan : depisit perawatan diri
2. Pembicaraan
Jelaskan : klien saat bicara acuh tak acuh
Masalah keperawatan : isolasisosial
3. Aktivitas motorik
Jelaskan : klien sering berdiam sendiri di kamar
Masalah keperawatan : isolasisosial
4. Alam perasaan
Jelaskan : klien mengatakan ingin cepat pulang khawatir
dgn pekerjaan nya
Masalah keperawatan : resiko perilaku kekerasan
5. Afek
Jelaskan : klien banyak diam bila di ajak mengobrol
menjawab seperlunya.
Masalah keperawatan : isolasisosial
6. Interaksi selama wawancara
Jelaskan : saat berbicara klien tidak menatap lawan
bicaranya
Masalah keperawatan : isolasisosial
7. Persepsi
Halusinasi

Jelaskan : dulu klien sering mendengar bisikan yg

mempengaruhi dirinya tetapi untuk saat ini bisikan itu sudah tidak
ada
Masalah keperawatan : halusinasi
8. Proses pikir
Jelaskan : saat berbicara klien sering mengalihkan
pembicaraan
Masalah keperawatan : gangguan proses pikir
9. Isi pikir
Jelaskan klien sering curiga kepada orang lain
Masalah keperawatan : waham curiga
10. Tingkat kesadaran
 Jelaskan : klien menyadari bahwa dirinya sedang ada di
Rumah sakit
Masalah keperawatan : tdk ada masalah
11. Memori
Jelaskan : klien tidak dapat mengingat kejadian yg di alami
sebelum nya
Masalah keperawatan : gangguan pola fikir

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Jelaskan : klien tidak mampuh berkonsentrasi
Masalah keperawatan : gangguan pola fikir
13. Kemampuan penilaian
Jelaskan : dapat mengambil keputusan dengan dibantu oleh
orang lain
Masalah keperawatan : gangguan pola fikir
14. Daya tilik diri
Jelaskan : menyalahkan orang lain yang menyebabkan
dirinya seperti ini
Masalah keperawatan : gangguan pola fikir

XI. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Jelaskan : semua kebutuhan persiapan pulang
terpenuhi hanya saja keamanan belum terpenuhi
Masalah keperawatan : tdk ada masalah keperawatan
2. Kegiatan hidup sehari-hari
A. Perawatan diri
Jelaskan :klien makan satuporsi habis,
bab/bak dikamar mandi dan di bersihkan sendiri, mandi 1x/hri,
berpakaian secara mandiri
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
B. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda ?
Apakah anda memisahkan diri saat makan
Frekuensi makan sehari 3 x sehari
Nafsu makan
Berat badan : 74kg
Jelaskan : pola makan klien sehari hari
meningkat
 Masalah keperawatan : tidak ada masalah
C. Tidur
Apakah ada gangguan tidur :
Apakah anda merasa segar saat bangun tidur : ya
Adakah kebiasaan tidur siang : ya
Tidur siang, lama : 01.00 WIB s/d 02.00 WIB
Tidur malam, lama : 21.00 WIB s/d 03.00 WIB
Aktivitas sebelum/sesudah tidur : TIDAK ADA
Jelaskan : klien tidur mlm selama 6
jam dan tidur siang selama 1jam
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
3. Kemampuan klien dalam :
Jelaskan : klien belum mampu membuat keputusan,
klien belum mampu mengatur penggunaan obat dan pemeriksaan
kesehatan
Masalah Keperawatan : kemampuan klien
4. Aktivitas di dalam rumah
Jelaskan : klien mampu melakukan aktivitas di dalam
rumah
Masalah Keperawatan tidak ada masalah
5. Aktivitas di luar rumah
a.Belanja keperluan sehari-hari
b.Aktivitas lain diluar rumah
Jelaskan : klien belum mampu melakukan aktivitas
di luar rumah
Masalah Keperawatan : resiko perilaku kekerasan
6. Klien memiliki sistem pendukung
Jelaskan : klien kurang memiliki sistem pendukung
Masalah keperawatan : kurang dukungan

XII. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Jelaskan : kurang nya dukungan atau suport untuk
klien
Masalah keperawatan : kurang dukungan

XIII. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : resiko perilaku kekerasan
Terapi Medik : trihexyprenidil 2mg 001
Kegunaan : untuk mengurangi tremor
 Efeksamping: kaku
Haloperidol 5mg 3x1
Kegunaan : - menimbulkan rasa tenang
-mengurangi keinginan menyakiti
org lain
Efeksamping: -berat badan bertambah
-sakit kepala, sulit tidur

XIV. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. perilaku kekerasan
2. isolasi sosial
3. halusinasi
4. gangguan pola fikir
5. depisit perawatan diri

XV. ANALISA DATA

No Data Masalah Keperawatan
1 DS : -klien mengamuk Resiko Perilaku
kekerasan
-menyakiti org lain
-merusak barang
-curiga kpda orang lain
DO : -klien terlihat gelisah
-tidak mau bertatap muka saat
diajak bicara
XVI. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perilaku kekerasan
 XVII. Rencana Tindakan Keperawatan pada Klien

NO Diagnosis Perencanaan Intervensi

Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil
1 Resiko TUM:
mencederai Klien tidak
diri b.d mencederai diri
perilaku sendiri 1.1 Klien mau membalas salam 1.1.1 Beri salam atau panggil nama
kekerasan TUK: 1.2 Klien mau menjabat tangan 1.1.2 Sebutkan nama perawat sambil jabat tangan
1. Klien dapat 1.3 Klien mau menyebutkan 1.1.3 Jelaskan maksud hubungan interaksi
membina nama 1.1.4 Jelaskan tentang kontrak yang akan dibuat
hubungan saling 1.4 Klien mau tersenyum 1.1.5 Beri rasa aman dan sikap empati
percaya 1.5 Klien mau kontak mata 1.1.6 Lakukan kontak singkat tapi sering
1.6 Klien mau mengetahui nama
perawat
2. Klien dapat 2.1 Klien mengungkapkan 2.1.1 Beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya
mengidentifikasi perasaannya 2.1.2 Bantu klien mengungkapkan penyebab perasaan jengkel
penyebab 2.2 Klien dapat mengungkapkan atau kesal
perilaku perasaan jengkel ataupun
kekerasan kesal

3. Klien dapat 3.1 Klien dapat mengungkapkan 3.1.1 Anjurkan klien mengungkapkan apa yang dialami dan
mengidentifikasi perasaan saat marah atau dirasakannya saat jengkel atau marah
tanda dan gejala jengkel 3.1.2 Observasi tanda dan gejala perilaku kekerasan pada
perilaku 3.2 Klien dapat menyimpulkan klien
kekerasan tanda dan gejala jengkel atau 3.2.1 Simpulkan bersama klien yanda dan gejala jengkel atau
kesal yang dialaminya kesal yang dialami klien

4. Klien dapat 4.1 Klien dapat mengungkapkan
mengidentifikasi perilaku kekerasan yang biasa
perilaku dilakukan
kekerasan yang 4.2 Klien dapatbermain peran
biasa dilakukan sesuai perilaku kekerasan
yang biasa dilakukan
4.3 Klien dapat menngetahui cara
4.1.1 Anjurkan klien untuk mengungkapkan perilaku
kekeraan yang biasa dilakukan klien
4.2.1 Bantu klien bermain peran sesuai perilaku kekerasan
yang biasa dilakukan
4.3.1 Bicarakan dengan klien apakah dengan cara klien
lakukan masalahnya selesai
 yang biasa dilakukan untuk
menyelesaikan masalah

5. Klien dapat 5.1 Klien dapat menjelaskan
mengidentifikasi akibat dari cara yang
akibat perilaku digunakan klien:
kekerasan a. akibat pada klien sendiri,
b. akibat pada orang lain,
c. akibat pada lingkungan
5.1.1 Bicarakan akibat atau kerugian dari cara yang dilakukan
klien
5.1.2 bersama klien menyimpulkan akibat dari cara yang
dilakukan klien
5.1.3 Tanyakan pada klien apakah dia ingin mempelajari cara
baru yang sehat

6. Klien dapat 6.1 klien dapat menyebutkan 1.1.1 diskusikan kegiatan fisik yang biasa dilakukan klien
mendemonstrasi contoh pencegahan perilaku 1.1.2 beri pujian atas kegiatan fisik yang biasa dilakukan
kan cara fisik kekerasan secara fisik: tarik klien
untuk mencegah napas dalam, pukul kasur, dan 1.1.3 diskusikan dua cara fisik yang paling mudah untuk
perilaku bantal mencegah perilaku kekerasan
kekerasan 6.2 klien dapat
6.2.1 Diskusikan cara melakukan tarik napas dalam dengan
mendemonstrasikan cara fisik
klien
untuk mencegah perilaku
6.2.2 Beri contoh klien cara menarik napas dalam
kekerasan
6.2.3 Minta klien untuk mengikuti contoh yang diberikan
6.3 Klien mempunyai jadwak
sebanyak 5 kali
untuk melatih cara
 pencegahan fisik yang telah
dipelajari sebelumnya
6.4 Klien mengevaluasi
kemampuannya dalam
melakukan cara fisik sesuai
jadwal yang disusun
7. Klien dapat 7.1 Klien dapat menyebutkan cara 7.1.1. diskusikan cara bicara yang baik dengan klien
mendemonstrasi bicara yang baik dalam
kan cara social mencegah perilaku kekerasan
untuk mencegah a. Meminta dengan baik
perilaku b. Menolak dengan baik
kekerasan c. Mengungkapkan perasaan
6.2.4 Beri pujian positif atas kemampuan klien
mendemonstrasikan cara menarik napas dalam
6.2.5 Tanyakan perasaan klien setelah selesai
6.3.1 diskusikan dengan klien mengenai frekuensi latihan
yang akan dilakukan sendiri oleh klien
6.3.2 susun jadwal kegiatan untuk melatih cara yang
dipelajari
6.4.1 klien mengevaluasi peaksanaan latihan
6.4.2 validasi kemampuan klien dalam melaksanakan latihan
6.4.3 beikan pujian atas keberhasilan klien
6.4.4 Tanyakan pada klien apakah kegiatan cara pencegahan
perilaku kekerasan dapat mengurangi perasaan marah
7.1.2. Beri contoh cara bicara yang baik :
d. Meminta dengan baik
e. Menolak dengan baik
f. Mengungkapkan perasaan dengan baik
7.2.1. Minta klien mengikuti contoh cara bicara yang baik
 dengan baik a. Meminta dengan baik : “Saya minta uang untuk beli
7.2 Klien dapat makanan”
mendemonstrasikan cara b. Menolak dengan baik : “ Maaf, saya tidak dapat
verbal yang baik melakukannya karena ada kegiatan lain.
7.3 Klien mumpunyai jadwal c. Mengungkapkan perasaan dengan baik : “Saya kesal
untuk melatih cara bicara karena permintaan saya tidak dikabulkan” disertai
yang baik nada suara yang rendah.
7.4 Klien melakukan evaluasi
7.2.2. Minta klien mengulang sendiri
terhadap kemampuan cara
7.2.3. Beri pujian atas keberhasilan klien
bicara yang sesuai dengan
7.3.1. Diskusikan dengan klien tentang waktu dan kondisi
jadwal yang telah disusun
cara bicara yang dapat dilatih di ruangan, misalnya :
meminta obat, baju, dll, menolak ajakan merokok, tidur
tidak pada waktunya; menceritakan kekesalan pada
perawat
7.3.2. Susun jadwaj kegiatan untuk melatih cara yang telah
dipelajari.
7.4.1. Klien mengevaluasi pelaksanaa latihan cara bicara
yang baik dengan mengisi dengan kegiatan jadwal
 kegiatan ( self-evaluation )
7.4.2. Validasi kemampuan klien dalam melaksanakan latihan
7.4.3 Berikan pujian atas keberhasilan klien
7.4.4 Tanyakan kepada klien : “ Bagaimana perasaan Budi
setelah latihan bicara yang baik? Apakah keinginan
marah berkurang?”
8. Klien dapat 8.1 Klien dapat menyebutkan 8.1.1. Diskusikan dengan klien kegiatan ibadah yang pernah
mendemonstrasi kegiatan yang biasa dilakukan dilakukan
kan cara 8.2 Klien dapat 8.2.1. Bantu klien menilai kegiatan ibadah yang dapat
spiritual untuk mendemonstrasikan cara dilakukan di ruang rawat
mencegah ibadah yang dipilih 8.2.2. Bantu klien memilih kegiatan ibadah yang akan
perilaku 8.3 Klien mempunyai jadwal dilakukan
kekerasan untuk melatih kegiatan ibadah 8.2.3. Minta klien mendemonstrasikan kegiatan ibadah yang
8.4 Klien melakukan evaluasi dipilih
terhadap kemampuan 8.2.4. Beri pujian atas keberhasilan klien
melakukan kegiatan ibadah 8.3.1 Diskusikan dengan klien tentang waktu pelaksanaan
kegiatan ibadah
8.3.2. Susun jadwal kegiatan untuk melatih kegiatan ibadah
8.4.1. Klien mengevaluasi pelaksanaan kegiatan ibadah

9. Klien dapat 9.1 Klien dapat menyebutkan
mendemonstrasi jenis, dosis, dan waktu minum
kan kepatuhan obat serta manfaat dari obat
minum obat itu (prinsip 5 benar: benar
untuk mencegah orang, obat, dosis, waktu dan
perilaku cara pemberian)
kekerasan 9.2 Klien mendemonstrasikan
kepatuhan minum obat sesuai
jadwal yang ditetapkan
9.3 Klien mengevaluasi
kemampuannya dalam
mematuhi minum obat
dengan mengisi jadwal kegiatan harian (self-evaluation)
8.4.2. Validasi kemampuan klien dalam melaksanakan latihan
8.4.3. Berikan pujian atas keberhasilan klien
8.4.4 Tanyakan kepada klien : “Bagaimana perasaan Budi
setelah teratur melakukan ibadah? Apakah keinginan
marah berkurang
9.1.1 Diskusikan dengan klien tentang jenis obat yang
diminumnya (nama, warna, besarnya); waktu minum
obat (jika 3x : pukul 07.00, 13.00, 19.00); cara minum
obat.
9.1.2 Diskusikan dengan klien tentang manfaat minum obat
secara teratur :
a.Beda perasaan sebelum minum obat dan sesudah
minum obat
b. Jelaskan bahwa dosis hanya boleh diubah oleh dokter
c.Jelaskan mengenai akibat minum obat yang tidak
teratur, misalnya, penyakit kambuh
9.2.1 Diskusikan tentang proses minum obat :
a.Klien meminat obat kepada perawat ( jika di rumah

10. Klien dapat 10.1 Klien mengikuti TAK :
mengikuti TAK : stimulasi persepsi pencegahan
stimulasi persepsi perilaku kekerasan
pencegahan 10.2 Klien mempunyai jadwal
perilaku TAK : stimulasi persepsi
kekerasan pencegahan perilaku
kekerasan
10.3 Klien melakukan evaluasi
sakit), kepada keluarga (jika di rumah)
b. Klien memeriksa obat susuai dosis
c.Klien meminum obat pada waktu yang tepat.
9.2.2. Susun jadwal minum obat bersama klien
9.3.1 Klien mengevaluasi pelaksanaan minum obat dengan
mengisi jadwal kegiatan harian (self-evaluation)
9.3.2 Validasi pelaksanaan minum obat klien
9.3.3 Beri pujian atas keberhasilan klien
9.3.4 Tanyakan kepada klien : “Bagaiman perasaan Budi
setelah minum obat secara teratur? Apakah keinginan
untuk marah berkurang?”
10.1.1 Anjurkan klien untuk mengikuti TAK : stimulasi
persepsi pencegahan perilaku kekerasan
10.1.2 Klien mengikuti TAK : stimulasi persepsi pencegahan
perilaku kekerasan (kegiatan tersendiri)
10.1.3 Diskusikan dengan klien tentang kegiatan selama TAK
10.1.4 Fasilitasi klien untuk mempraktikan hasil kegiatan
TAK da beri pujian atas keberhasilannya
10.2.1 Diskusikan dengan klien tentang jadwal TAK
 terhadap pelaksanaan TAK 10.2.2 Masukkan jadwak TAK ke dalam jadwal kegiatan
harian (self- evaluation).
10.3.2 Validasi kemampuan klien dalam mengikuti TAK
10.3.3 Beri pujian atas kemampuan mengikuti TAK
10.3.4 Tanyakan pada klien: “Bagaimana perasaan Ibu
setelah mengikuti TAK?”

11. Klien 11.1 Keluarga dapat 11.1.1 Identifikasi kemampuan keluarga dalam merawat klien
mendapatkan mendemonstrasikan cara sesuai dengan yang telah dilakukan keluarga terhadap
dukungan merawat klien klien selama ini
keluarga dalam 11.1.2 Jelaskan keuntungan peran serta keluarga dalam
melakukan cara merawat klien
pencegahan 11.1.3 Jelaskan cara- cara merawat klien :
perilaku a. Terkait dengan cara mengontrol perilaku marah
kekerasan secara konstruktif
b. Sikap dan cara bicara
c. Membantu klien mengenal penyebab marah dan
pelaksanaan cara pencegahan perilaku kekerasan
11.1.4 Bantu keluarga mendemonstrasikan cara merawat
klien
11.1.5 Bantu keluarga mengngkapkan perasaannya setelah
melakukan demonstrasi
11.1.6 Anjurkan keluarga mempraktikannya pada klien
selama di rumah sakit dan melanjutkannya setelah
pulang ke rumah.
XVIII. Implementasi
Hari/tanggal Dx Implementasi Evaluasi
Sabtu, 4-1-2020 Resiko 1. Membina hubungan S:
perilaku saling percaya.
-klien mengamuk
kekerasan 2. Mengidentifikasi
penyebab RPK -menyakiti org lain
3. Mengidentifikasi
-merusak barang
tanda gejala RPK.
4. Mengidentifikasi RPK -curiga kpda orang lain
yang dilakukan selama
ini O:
5. Diskusikan dengan
klien kerugian cara yg -klien terlihat gelisah
dilakukan pada diri -tidak mau bertatap
sendiri dan orang lain
6. Diskusikan dengn muka saat diajak bicara
klien cara mengontrol A: Masalah belum teratasi
RPK secara fisik: P : mengulang sp1
teknik nafas dalam