Anda di halaman 1dari 5

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS NURUL JADID

PAITON PROBOLINGGO

Nama Mahasiswa : Vivi Aisyah

NIM Mahasiswa : 1932000051

Tanggal Pengkajian : 01 Mei 2020

I. Data demografi
A. Identitas Klien
Nama : Ny. L
Usia : 60 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : jl. Pelita Bondowoso
Suku/bangsa : Madura/INA
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Petani
Diagnostik Medik : Susp. KP
B. Identitas penanggung
1. Nama : Ny. N
2. Umur : 38 Thn
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Alamat : jl. Pelita Bondowoso
5. Hub. Dengan pasien : Anak kandung

II. Riwayat kesehatan


A. Keluhan Utama :
- Klien mengatakan sesak nafas selama 3 hari.
- Klien mengatakan batuk hampir 1 bulan, dahak susah dikeluarkan.
B. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan sesak nafas selama 3 hari. Klien mengatakan batuk tapi dahak
susah dikeluarkan, dadanya terasa sakit seperti tertekan benda.
C. Riwayat kesehatan masa lalu
1. Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang sama.
2. Klien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit selama 1 minggu karena DHF.
D. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan bahwa tidak memiliki riwayat penyakit menurun dan menahun.
Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang pernah mengalami penyakit seperti
ini.

III. Pemeriksaan
A. TTV
- TD : 130/80 mmHG
- S : 37 OC
- RR : 28 x/mnt
- N : 90 x/mnt
B. Pemeriksaan Fisik ABCDE
• Airway
Tidak terdengar gurgling dan stridor, namun adanya batuk berdahak.
Terdengar suara tambahan ronkhi.
• Breathing
Pergerakan dada simetris, irama reguler, RR 28 x/menit, adanya penggunaan
otot bantu nafas, tidak terdengar suara wheezing, dan tidak ada trauma dada.
• Circulation
Tekanan darah : 130/80 mmHg, Nadi : 90x/menit, CRT < 2 detik, akral
teraba hangat, tidak ada tanda cianosis, nadi teraba kuat dan cepat, tidak ada
indikasi perdarahan, SPO2 92%
• Disability
Keadaan umum pasien tampak lemah, GCS : 4 5 6.
• Ekprosure
Tidak ada trauma kepala, Tidak ada jejas maupun benjolan.
C. Pemeriksaan Head To Toe
1. Kepala
- Kepala klien nampak simetris.
- Tidak ada nyeri tekan
2. Mata
- Simetris mata kiri dan kanan
- Sklera nampak merah
- Tidak ada nyeri tekan
D. Telinga
- Simetris telinga kiri dan kanan
- Tidak terdapat perdarahan
- Tidak ada nyeri tekan
E. Hidung dan sinus
- Simetris lubang hidung kanan dan kiri
- Tidak nampak sekret
- Tidak ada perdarahan
- Fungsi penciuman normal
- Tidak ada nyeri tekan pada k-4 sinus
F. Mulut
- Bibir tidak pecah-pecah
- Tidak ada stomatitis
- Gigi kurang bersih
G. Leher
- Tidak ada massa
- Tidak nampak peningkatan vena jugularis
- Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
H. Dada
- Pengembangan dada kiri dan kanan simetris tapi cepat.
- Terdapat retraksi dada saat bernafas
I. Abdomen
- bentuk simetris
- Tidak ada massa dan acites
- Peristaltik usus 16x/mnt
- Tidak ada nyeri tekan
J. Ekstremitas
- Ekstremitas atas : klien mampu menggerakan tangan
- Ekstremitas bawah : mampu berjalan
- Kekuatan otot 5 5
5 5
K. Status neurologi
- Tingkat kesadaran : Komposmentis

IV. Data Pengkajian


S = Klien mengatakan batuk hampir 1 bulan disertai sesak nafas selama 3 hari.
O = a. Klien tampak sesak dan batuk
b. Adanya retraksi otot bantu nafas
c. Terdengar suara nafas Ronkhi
d. TTV =
- TD : 130/80 mmHG
- S : 37 OC
- RR : 28 x/mnt
- N : 90 x/mnt
- SPO2 : 92%
A = Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d sekresi yang tertahan.
P = • Monitor pola nafas (frekuensi,kedalaman,saturasi O2 dan usaha nafas )
• Monitor bunyi nafas tambahan.
• Ajarkan teknik batuk efektif.
• Berikan terapi nebulisasi.
• Berikan air hangat dan O2 bila perlu
• Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberiaan bronkodilator, jika perlu
I = • Memonitor pola nafas (frekuensi,kedalaman, saturasi O2 dan usaha nafas )
• Memonitor bunyi nafas tambahan.
• Mengajarkan teknik batuk efektif.
• Memberikan terapi nebulisasi
• Memberikan O2 2lpm
• Menganjurkan minum air hangat
• Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian bronkodilator, jika
perlu.
E = S = Klien mengatakan sesak nafas berkurang.
O = a. Klien tampak sedikit rileks
b. Terdapat penggunaan otot bantu nafas
c. Terdengar suara nafas Ronkhi
d. TTV =
- TD : 130/70 mmHG
- S : 37,2OC
- RR : 24 x/mnt
- N : 84 x/mnt
- SPO2 : 98%
A = Masalah teratasi
P = Hentikan Intervensi (MRS)

V. Penatalaksanaan
- Infus RL 20 tpm
- Nebul combiven 1 ampul
- Codein 20mg 2x1
- Foto Thorax
- Lain2 terapi lanjut di ruangan