Anda di halaman 1dari 5

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS NURUL JADID

PAITON PROBOLINGGO

Nama Mahasiswa : Vivi Aisyah

NIM Mahasiswa : 1932000051

Tanggal Pengkajian : 30 April 2020

I. Data demografi
A. Identitas Klien
Nama : Nn. R
Usia : 17 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Pejaten - Bondowoso
Suku/bangsa : Madura/INA
Agama : Islam
Status perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan : Pelajar
Diagnostik Medik : Colic Abdomen
B. Identitas penanggung
1. Nama : Tn. S
2. Umur : 40 Thn
3. Jenis kelamin : Laki - laki
4. Alamat : Pejaten - Bondowoso
5. Hub. Dengan pasien : Ayah Kandung

II. Riwayat kesehatan


A. Keluhan Utama :
- Klien mengatakan Nyeri perut bagian kiri bawah.

B. Riwayat kesehatan sekarang


- P : Klien mengatakan nyeri perut sejak tadi pagi
- Q : Nyeri yang dirasa seperti tertusuk benda tajam
- R : Abdomen bagian kiri bawah
- S : Skala Nyeri 5 (Sedang)
- T : Nyeri dirasakan terus menerus

C. Riwayat kesehatan masa lalu


Klien mengatakan tidak pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya.

D. Riwayat kesehatan keluarga


Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak punya riwayat penyakit menurun
maupun menahun.

III. Pemeriksaan
A. TTV
- TD : 100/60 mmHg
- S : 37 OC
- RR : 20 x/m
- N : 90 x/m
B. Pemeriksaan Fisik ABCDE
• Airway
Tidak ada sumbatan pada jalan nafas, bunyi suara nafas Vesikuler.
• Breathing
Pasien bernafas spontan tanpa bantuan alat nafas, RR :20 x/menit, terlihat
pergerakan dada simetris kiri dan kanan, tidak terdengar suara wheezing, dan tidak
ada trauma dada
• Circulation
Tekanan darah : 100/60 mmHg, Nadi : 90 x/menit, CRT < 2 detik, akral
teraba hangat, tidak ada tanda cianosis, nadi teraba kuat dan cepat, tidak ada
indikasi perdarahan.
• Disability
Keadaan umum pasien tampak lemah, GCS : 4 5 6.
• Ekprosure
Tidak ada trauma kepala, Tidak ada jejas maupun bejolan.
C. Pemeriksaan Head To Toe
1. Kepala
- kepala klien tampak simetris
- Rambut Klien tampak bersih
- Tidak ada nyeri tekan
2. Mata
- Simetris mata kiri dan kanan
- Sklera nampak merah
- Tidak ada nyeri tekan
D. Telinga
- Simetris telinga kiri dan kanan
- Tidak terdapat perdarahan
- Tidak ada nyeri tekan
E. Hidung dan sinus
- Simetris lubang hidung kanan dan kiri
- Tidak nampak sekret
- Tidak ada perdarahan
- Fungsi penciuman normal
- Tidak ada nyeri tekan pada k-4 sinus
F. Mulut
- Bibir tidak pecah-pecah
- Tidak ada stomatitis
- Gigi tampak bersih
- Mukosa bibir lembab
G. Leher
- Tidak ada massa
- Tidak nampak peningkatan vena jugularis
- Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
H. Dada
- Pengembangan dada kiri dan kanan simetris
I. Abdomen
- Warna kulit sawo matang
- Tidak ada massa
- Peristaltik usus 12 x/m
- ada nyeri tekan
- Distensi abdomen
J. Ekstremitas
- Ekstremitas atas : klien mampu menggerakan tangan
- Ekstremitas bawah : mampu berjalan
- Kekuatan otot 5 5
5 5
K. Status neurologi
- Tingkat kesadaran : Komposmentis
IV. Data Pengkajian
S = Klien mengatakan nyeri perut bagian kiri bawah
O = a. Klien tampak lemah
b. Klien tampak meringis dan sering memegang perut
c. Nyeri tekan abdomen +
d. Skala nyeri sedang (5)
d. TTV =
- TD : 100/60 mmH
- S : 37 oC
- RR : 20 x/m
- N : 90 x/m
A = Nyeri Akut b/d agen cidera fisik ( Distensi abdomen )
P = • Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
• Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
• Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam, relaksasi, distraksi, kompres
hangat/ dingin
• Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberiaan analgesik dan penurun tekanan
darah.
I = • Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
• Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
• Mengajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam, relaksasi, distraksi,
kompres hangat/ dingin
• Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberiaan analgesik dan penurun
tekanan darah.
E = S = Klien mengatakan sakit kepala berkurang.
O = a. Klien tampak lebih rileks
b. Klien sudah tidak sering memegang kepala
c. Skala nyeri sedang (3)
d. TTV =
- TD : 110/70 mmHG
- S : 36, 3 OC
- RR : 20 x/m
- N : 80 x/m
A = Masalah teratasi sebagian
P = Intervensi di hentikan
V. Penatalaksanaan
Obat yang diberikan
- Inf RL 20 tpm
- Inj Antrain 1 amp