Anda di halaman 1dari 23

1

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
3.1 Traumatologi1
Traumatologi berasal dari kata trauma dan logos. Trauma berarti kekerasan atas
jaringan tubuh yang masih hidup, sedang logos berarti ilmu. Jadi traumatologi
merupakan ilmu yang mempelajari semua aspek yang berkaitan dengan kekerasan
terhadap jaringan tubuh manusia yang masih hidup.
3.2 Jenis Penyebab Trauma
Kekerasan yang mengenai tubuh seseorang dapat menimbulkan efek pada fisik
maupun psikisnya. Efek fisik berupa luka- luka yang kalau di periksa dengan teliti akan
dapat di ketahui jenis penyebabnya yaitu :

Gambar 1. Jenis Penyebab Trauma


3.3 Anatomi Kepala2
Kepala adalah bagian superior dari tubuh yang melekat di batang leher. Kepala
adalah rumah dari otak, oleh karena itu, ini adalah situs kesadaran kita: ide, kreativitas,
imajinasi, tanggapan, pengambilan keputusan, dan ingatan. Kepala termasuk penerima
sensorik khusus (mata, telinga, mulut, dan hidung), perangkat siaran untuk suara dan
2

ekspresi, dan portal untuk asupan bahan bakar (makanan), air, dan oksigen dan
pembuangan karbon dioksida.
3.3.1 Kulit Kepala
Kulit kepala menutupi cranium dan meluas dari linea nuchalis superior pada os
occipitale sampai margo supraorbitalis ossis frontalis. Ke arah lateral kulit kepala
meluas lewat fascia temporalis ke arcus zygomaticus. Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan
yang disebut SCALP yaitu; skin, connective tissue atau jaringan penyambung,
aponeurosis atau galea aponeurotika, loose conective tissue dan pericranium. Kulit
kepala memiliki banyak pembuluh darah sehingga perdarahan akibat laserasi kulit
kepala akan menyebabkan banyak kehilangan darah, terutama pada bayi dan anak-anak.

Gambar 2. SCALP pada tengkorak


1.1 Skin atau kulit
Lapisan yang tipis, kecuali di daerah oksipital, mengandung banyak
keringat dan kelenjar sebaceous dan folikel rambut. Ini memiliki banyak
pasokan arteri dan drainase vena dan limfatik yang baik.
1.2. Connective Tissue
Merupakan jaringan kat lemak yang memiliki septa-septa, kaya akan
pembuluh darah terutama di atas Galea. Pembuluh darah tersebut merupakan
anastommistis antara arteri karotis interna dan eksterna, tetapi lebih dominan
arteri karotis eksterna.
1.3 Aponeurosis galea
3

Lapisan ini merupakan lapisan terkuat, berupa fascia yang melekat pada
tiga otot yaitu : a.ke anterior – m. Frontalis; b.ke posterior – m. Occipitslis; c.ke
lateral – m. Temporoparietalis. Ketiga otot ini dipersarafi oleh nervus fasialis (N.
VII)
1.4 Loose areolar tissue atau jaringan ikat longgar
Merupakan lapisan seperti spons termasuk potensial ruang yang mungkin
menggelembung sebagai akibat dari cedera atau infeksi. Lapisan ini
memungkinkan pergerakan bebas kulit kepala.
1.5 Perikranium
Merupakan lapisan padat jaringan ikat yang terbentuk periosteum
eksternal neurocranium. Benar terpasang tetapi dapat dilepas dengan cukup
mudah dari crania orang hidup, kecuali di mana perikranium kontinu dengan
serat jaringan dalam sutura tengkorak.

3.3.2. Kranium (Tengkorak)


Tengkorak (tengkorak) adalah kerangka kepala. Serangkaian tulang membentuk
dua bagiannya, yaitu neurokranium dan viscerokranium. Neurokranium adalah tulang
otak dan penutup selaputnya, meninges kranial. Ini juga berisi bagian proksimal saraf
kranial dan pembuluh darah otak. Neurokranium pada orang dewasa dibentuk oleh
serangkaian delapan tulang: empat tunggal tulang berpusat di garis tengah (frontal,
etmoidal, sfenoidal, dan oksipital),dan dua set tulang terjadi cincin sebagai pasangan
bilateral (temporal dan parietal).
Viscerokranium (kerangka wajah) terdiri dari tulang wajah yang terutama berkembang
di mesenkim lengkungan faring embrionik. Viscerokranium membentuk bagian anterior
kranium dan terdiri tulang yang mengelilingi mulut (atas dan bawah) mulut), hidung /
rongga hidung, dan sebagian besar orbitnya (rongga mata atau rongga orbital).
4

Gambar 3. Neurokranium dan viserokranium

a. Aspek Anterior
Pada aspek anterior tengkorak dapat dikenali os frontale, os
zygomaticum, orbita, nasal, maxilla dan mandibula.

Gambar 4. Aspek anterior tulang tengkorak

b. Aspek Lateral
Aspek lateral tengkorak terdiri dari os kranium dan os wajah. Os
kranium tersebut adalah fossa temporalis, linea temporalis superior, linea
temporalis inferior os parietal, arcus zygomaticus, titik pterion, processus
mastoideus ossis temporalis, meatus acusticus externus dan processus styloideus
ossis temporalis. Os wajah yakni mandibula terletak dua bagian: bagian
5

horisontal, yakni corpus mandibulae dan bagian vertikal, yakni ramus


mandibulae.

Gambar 5. Aspek lateral tulang tengkorak


c. Aspek Posterior
Aspek posterior tengkorak (occiput) dibentuk oleh os occipitale, os parietale dan
os temporale. Protuberentia occipitalis externa adalah benjolan yang mudah
diraba di bidang median. Linea nuchalis superior yang merupakan batas atas
tengkuk, meluas ke lateral dari protuberentia occipitalis externa tersebut; linea
nuchalis inferior tidak begitu jelas.

Gambar 6. Aspek posterior tulang tengkorak


d. Aspek Superior
Aspek superior dibentuk oleh os frontale di sebelah anterior, kedua os parietale
dextra dan sinistra dan os occipitale di sebelah posterior. Sutura coronalis
6

memisahkan os frontale dari os parietale; sutura sagitalis memisahkan kedua


tulang ubun-ubun satu dari yang lain; dan sutura lamboidea memisahkan os
parietale dan os temporale dari os occipitale. Titik bregma adalah titik temu
antara sutura sagitalis dan sutura coronalis. Titik vertex merupakan titik teratas
pada tengkorak yang terletak pada sutura sagitalis di dekat titik tengahnya. Titik
lambda merujuk kepada titik temu antara sutura lamboidea dan sutura sagitalis.

Gambar 7. Aspek superior tulang tengkorak

e. Aspek Inferior dan Aspek Dalam Dasar Tengkorak


Aspek inferior tengkorak setelah mandibula diangkat memperlihatkan processus
palatinus maxilla dan os palatinum, os sphenoidale, vomer, os temporale dan os
occipitale. Permukaan dalam dasar tengkorak memperlihatkan tiga cekungan
yakni fossa cranii anterior, fossa cranii media dan fossa cranii posterior yang
membentuk dasar cavitas cranii. Fossa cranii anterior dibentuk oleh os frontale
di sebelah anterior, os ethmoidale di tengah dan corpus ossis sphenoidalis serta
ala minor ossis sphneoidalis di sebelah posterior. Fossa cranii media dibentuk
oleh kedua ala major ossis sphneoidalis, squama temporalis di sebelah lateral
dan bagian-bagian pars petrosa kedua os temporale di sebelah posterior. Fossa
cranii posterior dibentuk oleh os occipitale, os sphenoidale dan os temporale.
7

Gambar 8. Aspek inferior tulang tengkorak

3.3.3 Meningen
Selaput meningen menutupi seluruh permukaan otak dan terdiri dari 3 lapisan yaitu :

1. Duramater
Duramater secara konvensional terdiri atas dua lapisan yaitu lapisan
endosteal dan lapisan meningeal. Dura mater merupakan selaput yang keras,
terdiri atas jaringan ikat fibrisa yang melekat erat pada permukaan dalam dari
kranium. Karena tidak melekat pada selaput arachnoid di bawahnya, maka
terdapat suatu ruang potensial (ruang subdura) yang terletak antara dura mater
dan arachnoid, dimana sering dijumpai perdarahan subdural. Pada cedera otak,
pembuluh-pembuluh vena yang berjalan pada permukaan otak menuju sinus
sagitalis superior di garis tengah atau disebut Bridging Veins, dapat mengalami
robekan dan menyebabkan perdarahan subdural. Sinus sagitalis superior
mengalirkan darah vena ke sinus transversus dan sinus sigmoideus. Laserasi dari
sinus-sinus ini dapat mengakibatkan perdarahan hebat. Arteri-arteri meningea
terletak antara dura mater dan permukaan dalam dari kranium (ruang epidural).
Adanya fraktur dari tulang kepala dapat menyebabkan laserasi pada arteri-arteri
ini dan menyebabkan perdarahan epidural. Yang paling sering mengalami cedera
adalah arteri meningea media yang terletak pada fosa temporalis (fosa media).
8

Gambar 9. Lapisan meningens

2. Selaput Arakhnoid
Selaput arakhnoid merupakan lapisan yang tipis dan tembus pandang.
Selaput arakhnoid terletak antara pia mater sebelah dalam dan dura mater
sebelah luar yang meliputi otak. Selaput ini dipisahkan dari dura mater oleh
ruang potensial, disebut spatium subdural dan dari pia mater oleh spatium
subarakhnoid yang terisi oleh liquor serebrospinalis. Perdarahan sub arakhnoid
umumnya disebabkan akibat cedera kepala.

3. Pia mater
Pia mater melekat erat pada permukaan korteks serebri. Pia mater adarah
membrana vaskular yang dengan erat membungkus otak, meliputi gyri dan
masuk kedalam sulci yang paling dalam. Membrana ini membungkus saraf otak
dan menyatu dengan epineuriumnya. Arteri-arteri yang masuk kedalam
substansi otak juga diliputi oleh pia mater.
3.3.4 Otak
Otak merupakan suatu struktur gelatin yang mana berat pada orang dewasa
sekitar 1,4 kg. Otak terdiri dari beberapa bagian yaitu; Proensefalon (otak depan) terdiri
dari serebrum dan diensefalon, mesensefalon (otak tengah) dan rhombensefalon (otak
belakang) terdiri dari pons, medula oblongata dan serebellum. Fisura membagi otak
menjadi beberapa lobus. Lobus frontal berkaitan dengan fungsi emosi, fungsi motorik
9

dan pusat ekspresi bicara. Lobus parietal berhubungan dengan fungsi sensorik dan
orientasi ruang. Lobus temporal mengatur fungsi memori tertentu. Lobus oksipital
bertanggungjawab dalam proses penglihatan. Mesensefalon dan pons bagian atas berisi
sistem aktivasi retikular yang berfungsi dalam kesadaran dan kewapadaan. Pada medula
oblongata terdapat pusat kardiorespiratorik. Serebellum bertanggungjawab dalam fungsi
koordinasi dan keseimbangan.

Gambar 10. Bagian-bagian otak

Gambar 11. Bagian-bagian otak dari medial

3.4 Trauma Kepala


Cedera kepala atau traumatic brain injury didefinisikan sebagai cedera kepala
secara umum diartikan sebagai cedera yang melibatkan scalp atau kulit kepala, tulang
tengkorak, dan tulang-tulang yang membentuk wajah atau otak. Berdasarkan anatomi
kepala, lapisan terluar yaitu kulit kepala yang memiliki jaringan yang lunak tetapi
memiliki daya lindung yang besar. Bila tengkorak tidak terlindung oleh kulit kepala
maka hanya mampu menahan pukulan sebesar 40 pound/inch tetapi bila terlindung dari
10

kulit kepala dapat menahan pukulan 425-900 pound/inch. Setelah kulit kepala, juga
terdapat tulang tengkorak yang melindungi isi dalamnya yaitu otak. Bagian yang paling
penting dari kesemuanya ialah otak yang merupakan pusat dari semua bagian tubuh.3

3.4.1 Etiologi
Cedera kepala dapat berasal dari berbagai sumber yaitu kekerasan tumpul; kasus
paling sering dalam etiologi ini ialah karena kecelakaan, pembunuhan, atau dapat juga
bunuh diri. Selain itu kekerasan tajam merupakan jenis kekerasan yang cukup banyak
terjadi. Benda penyebab tersering ialah batang besi atu kayu runcing, pecahan kaca,
atau bendabenda lain yang tajam. Cedera akibat tembakan juga dapat menyebabkan
kematian dimana dilihat dari kerusakan yang ditimbulkan, kaliber peluru dan jenis
peluru yang digunakan, jarak tembakan, deformitas yang terjadi pada tulang dan peluru,
jalannya peuru yang masuk pada otak.3
Menurut patomekanisme cedera kepala dapat terbagi atas cedera primer yang
merupakan cedera kepala sebagai akibat langsung dari suatu ruda paksa, dapat berupa
benturan langsung ataupun proses akselerasi-deselerasi gerakan kepala. Pada cedera
primer dapat diakibatkan oleh adanya peristiwa coup dan countrecoup. Cedera sekunder
merupakan cedera yang terjadi akibat berbagai proses patologik yang timbul sebagai
tahap lanjutan dari kerusakan otak primer berupa perdarahan, edema otak, kerusakan
neuron yang berkelanjutan, iskemia dan perubahan.3
Cedera kepala dibedakan atas kerusakan primer dan sekunder:4
1. Kerusakan Primer
Cedera kepala primer adalah kerusakan yang terjadi pada masa akut, yaitu terjadi
segera saat benturan terjadi sebagai akibat dari kekuatan mekanik yang menyebabkan
deformasi jaringan. Kerusakan ini dapat bersifat fokal ataupun difus.
a. Kerusakan Fokal
Kerusakan fokal merupakan kerusakan yang melibatkan bagian-bagian tertentu
dari otak, tergantung pada mekanisme cedera yang terjadi. Kerusakan fokal yang
timbul dapat berupa:4
 Kontusio serebri
Kontusio serebri adalah kerusakan jaringan otak tanpa disertai robeknya
piamater. Istilah kontusio digunakan untuk menyatakan adanya cedera atau
gangguan pada jaringan otak yang lebih berat dari konkusi (concussion), dengan
11

memiliki karakteristik adanya kerusakan sel saraf dan aksonal, dengan titik-titik
perdarahan kapiler dan edema jaringan otak. Terutama melibatkan puncak-puncak
gyrus karena bagian ini akan bergesekan dengan penonjolan dan lekukan tulang
saat terjadi benturan.

Gambar 12. Kontusio Pada Dasar Lobus Temporal dan Frontal, Disebut
Juga ’Burst Lobe4
Kontusio dapat terjadi pada lokasi benturan (coup contussion), di tempat lain
(countrecoup contussion) atau dapat pula terjadi diantara lesi coup dan countercoup
yang disebut sebgai intermediate-coup contussion.
2. Kerusakan Sekunder 5,6
a. Hematoma Epidural
Hematoma epidural atau dalam beberapa literatur disebut pula sebagai
hematoma ekstradural, adalah keadaan dimana terjadi penumpukan darah diantara
duramater dan tabula interna tulang tengkorak. Umumnya disebabkan oleh trauma
tumpul kepala, yang mengakibatkan terjadinya fraktur linier, namun dapat pula
tanpa disertai fraktur. Lokasi yang paling sering adalah di bagian temporal atau
temporoparietal (70 %) dan sisanya di bagian frontal, oksipital, dan fossa serebri
posterior. Darah pada hematoma epidural membeku, berbentuk bikonveks.
Sumber perdarahan yang paling sering adalah dari cabang a.meningea media,
akibat fraktur yang terjadi di bagian temporal tengkorak. Namun dapat pula dari
arteri dan vena lainnya, atau bahkan keduanya. Hematoma epidural yang tidak
disertai fraktur tulang tengkorak akan memiliki kecenderungan lebih berat, karena
peningkatan tekanan intrakranial akan lebih cepat terjadi. Gejala klinisnya adalah
lucid interval, yaitu selang waktu antara pasien masih sadar setelah kejadian
trauma kranioserebral dengan penurunan kesadaran yang terjadi kemudian. Gejala
12

lain nyeri kepala bisa disertai muntah proyektil, pupil anisokor dengan midriasis di
sisi lesi akibat herniasi unkal, hemiparesis, dan refleks patologis. Babinski positif
kontralateral lesi yang terjadi terlambat. Pada gambaran CT scan kepala,
didapatkan lesi hiperdens (gambaran darah intrakranial) umumnya di daerah
temporal berbentuk cembung.
b. Hematoma Subdural (SDH)
Terjadi akibat robeknya vena-vena jembatan, sinus venosus dura mater
atau robeknya araknoidea. Perdarahan terletak di antara duramater dan araknoidea.
SDH ada yang akut dan kronik Gejala klinis berupa nyeri kepala yang makin berat
dan muntah proyektil. Jika SDH makin besar, bisa menekan jaringan otak,
mengganggu ARAS, dan terjadi penurunan kesadaran. Gambaran CT scan kepala
berupa lesi hiperdens berbentuk bulan sabit. Bila darah lisis menjadi cairan,
disebut higroma (hidroma) subdural.
c. Edema Serebri Traumatik
Cedera otak akan mengganggu pusat persarafan dan peredaran darah di
batang otak dengan akibat tonus dinding pembuluh darah menurun, sehingga
cairan lebih mudah menembus dindingnya. Penyebab lain adalah benturan yang
dapat menimbulkan kelainan langsung pada dinding pembuluh darah sehingga
menjadi lebih permeabel. Hasil akhirnya akan terjadi edema.
d. Cedera Otak Difus
Terjadi kerusakan baik pada pembuluh darah maupun pada parenkim otak,
disertai edema. Keadaan pasien umumnya buruk.
e. Hematoma Subaraknoid (SAH)
Perdarahan subaraknoid traumatik terjadi pada lebih kurang 40% kasus
cedera kranioserebral, sebagian besar terjadi di daerah permukaan oksipital dan
parietal sehingga sering tidak dijumpai tanda-tanda rangsang meningeal. Adanya
darah di dalam cairan otak akan mengakibatkan penguncupan arteri-arteri di
dalam rongga subaraknoidea. Bila vasokonstriksi yang terjadi hebat disertai
vasospasme, akan timbul gangguan aliran darah di dalam jaringan otak. Keadaan
ini tampak pada pasien yang tidak membaik setelah beberapa hari perawatan.
Penguncupan pembuluh darah mulai terjadi pada hari ke-3 dan dapat berlangsung
sampai 10 hari atau lebih. Gejala klinis yang didapatkan berupa nyeri kepala
13

hebat. Pada CT scan otak, tampak perdarahan di ruang subaraknoid. Berbeda


dengan SAH non-traumatik yang umumnya disebabkan oleh pecahnya pembuluh
darah otak (AVM atau aneurisma), perdarahan pada SAH traumatik biasanya tidak
terlalu berat.

3.5 Fraktur Basis Cranii


Fraktur basis cranii adalah suatu fraktur linear yang terjadi pada dasar tengkorak
yang tebal. Fraktur ini sering disertai dengan robekan ada duramater. Fraktur basis
crania sering terjadi ada 2 lokasi anatomi tertentu yaitu region temporal dan region
occipital condylar.7
Fraktur basis crania dapat dibagi berdasarkan letak anatomis fraktur fossa
anterior dan fraktur fossa posterior. Fraktur basis crania meruakan yang aling serius
terjadi karena melibatkan tulang – tulang dasar tengkorak dengan komplikasi otorrhea
cairan serebrosinal ( cerebrospinal fluid ) dan rhinorrhea. 8 Beberapa pengertian diatas
dapat diambil kesimpulan fraktur basis cranii adalah suatu kondisi dimana suatu fraktur
ada tulang tengkorak yang biasanya terjadi karena adanya benturan secara langsung
merupakan fraktur akibat benturan langsung ada daerah dasar tulang tengkorak (oksiput,
mastoid, supraorbita) transmisi energy yang berasal dari benturan ada wajah atau
mandibula.
3.5.2. Klasifikasi Fraktur Basis Cranii
Fraktur basis cranii dapat diklasifikaikan sebagai berikut :7
1. Fraktur petrosa os temporal
Fraktur petrous os temporal ini meluas dari bagian skuamosa tulang temporal
terhadap piramida petrosa dengan sering keterlibatan sendi temporomandibular.
Fraktur oblik ini sering mengakibatkan gangguan pendengaran konduktif akibat
dislokasi incudostapedial. Hematotimpanum dan otorea juga sering terjadi pada
fraktur oblik. Keterlibatan saraf fasialis kurang umum daripada pada fraktur
transversal.
2. Fraktur longitudinal os temporal
Fraktur longitudinal terjadi pada regio temporoparietal dan melibatkan bagian
squamousa pada os temporal, dinding superior dari canalis acusticus externus dan
tegmen timpani. Tipe fraktur ini dapat berjalan dari salah satu bagian anterior atau
14

posterior menuju cochlea dan labyrinthine capsule, berakhir pada fossa cranii media
dekat foramen spinosum atau pada mastoid air cells. Fraktur longitudinal merupakan
yang paling umum dari tiga suptipe (70-90%). Fraktur transversal dimulai dari
foramen magnum dan memperpanjang melalui cochlea dan labyrinth, berakhir pada
fossa cranial media (5-30%). Fraktur mixed memiliki unsur unsur dari kedua fraktur
longitudinal dan transversal
3. Fraktur transversal os temporal
Fraktur transversal tulang temporal tegak lurus terhadap sumbu panjang dari
piramida petrosa dan biasanya akibat trauma tumpul oksipital atau temporoparietal.
Fraktur ini melibatkan dari foramen magnum melalui fosa posterior, melalui pyramid
petrosa, termasuk kapsul otik dan ke dalam fosa kranial tengah. Kapsul otik dan
kanalis auditorius internal sering terlibat juga.
4. Fraktur condylar os oksipital
Fraktur condylar os oksipital dengan garis fraktur meluas di hampir segala
arah di bagian basal tengkorak mungkin dapat dilihat. Akhir-akhir ini, juga terdapat
peningkatan tren untuk menggolongkan fraktur tulang temporal menjadi
perenggangan kapsul otik (otic capsule sparing/OCS) dan kerusakan kapsul otik (otic
capsule disrupting/OCD), yang menunjukkan korelasi lebih baik terhadap sekuel
klinis (Ho dan Makishima, 2010). Fraktur OCS lebih sering terjadi (>90%) daripada
OCD, dan OCD berkaitan dengan tingginya insidensi cedera saraf fasialis (30-50%),
SNHL, dan kebocoran cairan serebrospinal (2-4 kali lebih tinggi daripada OCS).
3.5.3. Etiologi Fraktur Basis Cranii
Etilogi fraktur basis cranii dapat meliputi :7
1. Kecelakaan kendaraan atau transportasi.
2. Kecelakaan terjatuh.
3. Kecelakaan yang berkaitan dengan olahraga.
4. Kejahatan dan tindak kekerasan.
3.5.4. Manisfestasi Klinis Fraktur Basis Cranii
Tanda dan Gejala fraktur basis cranii berdasarkan klasifikasi sebagai berikut :
1. Fraktur petrous os temporal
a. Otorrhea
b. Battle sign (Memar pada mastoids)
15

c. Rhinorrhea
d. Raccoon eyes (Memar di sekitar palpebral)
e. Kehilangan kesadaran dan GCS dapat bervariasi tergantung pada kondisi
patologis intracranial
2. Fraktur longitudinal os temporal
Fraktur longitudinal os temporal berakibat pada terganggunya tulang
pendengaran dan ketulian konduktif yang lebih besar dari 30 dB yang berangsung
lebih dari 6 – 7 minggu. Tuli sementara yang akan baik kembali dalam waktu
kurang dari 6-7 minggu disebabkan karena hemotympanum dan oedema mukosa di
fossa tmpany. Facial palsy, nygtagmus, dan facial numbness adalah akibat sekunder
dari keterlibatan nervus cranialis V, VI, VII.
3. Fraktur tranversal os temporal
Fraktur tranversal os temporal melibatkan saraf cranialis VIII dan lairin,
sehingga menyebabkan nystagmus, ataksia, dan kehilangan pendengaran permanen
(permanent neural hearing loss)
4. Fraktur condylar os oksipital
Fraktur condylar os oksipital adalah cedera yang sangat langka dan
serius.Sebagian besar pasien dengan fraktur condylar os oksipital, terutama dengan
tipe III, berada dalam keadaan koma dan terkait cedera tulang belakang
serviklis.Pasien ini juga memperlihatkan cedera lower cranial nerve dan hemiplegia
atau guadriplegia

3.6 Fraktur Maksilofasial


Fraktur adalah hilangnya atau putusnya kontinuitas jaringan keras tubuh. Fraktur
maksilofasial adalah fraktur yang terjadi pada tulang-tulang wajah yaitu tulang
nasoorbitoetmoid, tulang zigomatikomaksila, tulang nasal, tulang maksila, dan juga
tulang mandibula.9 Fraktur tulang wajah memerlukan sejumlah besar kekuatan. Dokter
harus memperhitungkan mekanisme cedera serta temuan pemeriksaan fisik ketika
menilai pasien. Kekuatan yang diperlukan untuk menghasilkan fraktur tulang wajah
adalah sebagai berikut:
•fraktur hidung - 30 g
•fraktur zygoma - 50 g
16

• mandibula (angle) fraktur - 70 g


• fraktur wilayah Frontal - 80 g
• rahang atas (garis tengah) patah tulang - 100 gr
• mandibula (garis tengah) patah tulang - 100 g
• fraktur rima supraorbital - 200 g
Pada fraktur sinur Frontal baik dinding anterior dan posterior mungkin
rusak. Karena dinding posterior berdekatan dengan duramater, kerusakan di
wilayah ini dapat mengakibatkan komplikasi sistem saraf pusat (SSP) seperti
kebocoran cairan serebrospinal (CSF) atau meningitis.10
Tulang orbita terdiri dari 7 tulang dari berbagai ketebalan. Tulang frontal
membentuk rim supraorbital dan atap orbital. Permukaan medial terdiri dari ethmoid,
sedangkan dinding yang lebih besar dari sphenoid dan zygoma yang membuat margin
lateral. Di inferior, dasar dan rima infraorbital dibentuk oleh zygoma dan maksila.
Bagian ini sangat tipis, Oleh karena itu, itu adalah tempat yang paling sering dari fraktur
dalam orbit. Fraktur dasar orbita, juga dikenal sebagai fraktur blow-out, dapat
mengakibatkan jeratan dari otot rektus inferior, sehingga membatasi pandangan ke atas.
Patah tulang yang paling umum untuk rima orbital melibatkan daerah orbita zygomatic,
fraktur ini yang biasanya hasil dari pukulan impaksi tinggi ke orbita lateral, sering
menyebabkan fraktur ke dasar orbital juga. 10
Hidung adalah bagian yang paling menonjol dari struktur wajah dan adalah yang
paling sering retak dari semua tulang wajah. Sepertiga atas hidung didukung oleh
sepasang tulang hidung dan tonjolan frontal dari rahang atas, sedangkan dua pertiga
bawah dari hidung disusun oleh struktur bertulang rawan. Sebuah cedera yang lebih
serius, patah tulang nasoorbitoethmoid, terjadi dengan trauma ke septum dari hidung.
Cedera ini melibatkan ekstensi ke dalam tulang frontal dan maksila dan dapat
mengakibatkan terganggunya cribriform plate bersamaan dengan CSF rhinorrhea. 10
Seperti tulang hidung, zygoma adalah tulang wajah yang menonjol dan, karena
itu, rawan cedera. Umumnya, sebuah kerusakan di daerah ini melibatkan depresi sentral
dengan patah tulang pada kedua ujungnya. Fragmen sentral dapat menimpa pada otot
temporalis, mengakibatkan trismus. Karena ketebalannya, fraktur terisolasi dari zygoma
yang jarang terjadi, sering melibatkan ekstensi ke dalam tulang lebih tipis dari orbit atau
maksila, atau dikenal sebagai zygomaticomaxillary (yaitu, patah tulang tetrapod atau
17

tripod). 10
Rene Le Fort pertama kali menjelaskan fraktur daerah rahang atas di tahun 1900-
an . Klasifikasi patah tulang rahang atas didasarkan pada tingkat yang paling unggul dari
situs fraktur. Klasifikasinya merupakan yang paling sering digunakan secara luas untuk
fraktur daerah maksila. Fraktur mandibula dapat melibatkan daerah simfisis, tubuh/body,
sudut/ angulus, ramus, kondilus, dan subcondyle. Fraktur body mandibula, kondilus, dan
angulus terjadi dengan frekuensi yang hampir sama, diikuti oleh fraktur ramus dan
prosesus koronoid. Secara umum, kecelakaan kendaraan bermotor mengakibatkan
fraktur condylar dan simfisis daerah karena gaya diarahkan terhadap dagu, sedangkan
luka dari tinju lebih cenderung berada di sudut mandibula, sebagai hasil dari pukulan
tangan kanan . Lebih dari 50% dari patah tulang rahang bersifat multipel; adanya fraktur
satu mandibula memerlukan evaluasi fraktur tambahan, mungkin ada sisi kontralateral
ke yang terkena. 10
3.6.1 Klasifikasi Fraktur Maksilofasial
Fraktur Nasoorbitoetmoid (NOE)
Anatomi kompleks yang berliku-liku mengakibatkan fraktur NOE merupakan
fraktur yang paling sulit untuk direkonstruksi. Kompleks NOE terdiri dari sinus
frontalis, sinus ethmoid, anterior cranial fossa, orbita, tulang temporal, dan tulang
nasal. Medial canthal tendon (MCT) berpisah sebelum masuk ke dalam frontal process
dari maksila. Kedua tungkai dari tendon ini mengelilingi fossa lakrimal. Komponen
utama dari NOE ini dikelilingi oleh tulang lakrimal di posterior, tulang nasal dan
pyriform aperture di anterior, tulang frontal di kranial, maksila di inferior, rongga udara
etmoid di tengah, dan orbita di lateral. 11
Klasifikasi yang digunakan pada fraktur NOE adalah klasifikasi
Markowitz- Manson yang terdiri dari tiga tipe yaitu : 12
1. Tipe I: MCT menempel pada sebuah fragmen sentral yang besar.
2. Tipe II: MCT menempel pada fragmen sentral yang telah pecah namun dapat
diatasi atau MCT menempel pada fragmen yang cukup besar untuk
memungkinkan osteosynthesis.
3. Tipe III: MCT menempel pada sentral fragmen yang pecah dan tidak dapat diatasi atau fragmen
terlalu kecil untuk memungkinkan terjadinya osteosynthesis atau telah terlepas total.
Fraktur NOE meliputi 5% dari keseluruhan fraktur maksilofasial pada
orang dewasa. Kebanyakan fraktur NOE merupakan fraktur tipe I. Fraktur tipe
18

III merupakan fraktur yang paling jarang dan terjadi pada 1-5% dari seluruh
kasus fraktur NOE.11

Gambar 13 Klasifikasi Markowitz-Manson.12

Gambar 14. Klasifikasi Markowitz-Manson 11


Fraktur Zigomatikomaksila
Zygomaticomaxillary complex (ZMC) mempunyai peran penting pada struktur,
fungsi, dan estetika penampilan dari wajah. ZMC memberikan kontur pipi normal dan
memisahkan isi orbita dari fossa temporal dan sinus maksilaris. Zigom merupakan
tempat melekat dari otot maseter, oleh karena itu kerusakannya akan berpengaruh
terhadap proses mengunyah.11
Fraktur ZMC menunjukkan kerusakan tulang pada empat dinding penopang
Yaitu zygomaticomaxillary, frontozygomatic, zygomaticosphenoid, dan
zygomaticotemporal. Fraktur ZMC merupakan fraktur kedua tersering pada fraktur
maksilofasial setelah fraktur nasal.13
Klasifikasi pada fraktur ZMC yang sering digunakan adalah klasifikasi Knight
dan North. Klasifikasi ini turut mencakup tentang penanganan terhadap fraktur ZMC.
Klasifikasi tersebut dibagi menjadi enam yaitu: 13
1. Kelompok 1: Fraktur tanpa pergeseran signifikan yang dibuktikan secara klinis
19

dan radiologi
2. Kelompok 2: Fraktur yang hanya melibatkan arkus yang disebabkan oleh gaya
langsung yang menekuk malar eminence ke dalam
3. Kelompok 3: Fraktur yang tidak berotasi
4. Kelompok 4: Fraktur yang berotasi ke medial
5. Kelompok 5: Fraktur yang berotasi ke lateral
6. Kelompok 6: Fraktur kompleks yaitu adanya garis fraktur tambahan
sepanjang fragmen utama
Berdasarkan klasifikasi Knight dan North, fraktur kelompok 2 dan 3 hanya
membutuhkan reduksi tertutup tanpa fiksasi, sementara fraktur kelompok 4, 5, dan 6
membutuhkan fiksasi untuk reduksi yang adekuat. 13
Fraktur Nasal
Tulang nasal merupakan tulang yang kecil dan tipis dan merupakan lokasi
fraktur tulang wajah yang paling sering. Fraktur tulang nasal telah meningkat baik
dalam prevalensi maupun keparahan akibat peningkatan trauma dan kecelakaan lalu
lintas. Fraktur tulang nasal mencakup 51,3% dari seluruh fraktur maksilofasial.14
15
Klasifikasi fraktur tulang nasal terbagi menjadi lima yaitu:
a) Tipe I: Fraktur unilateral ataupun bilateral tanpa adanya deviasi garis tengah
b) Tipe II: Fraktur unilateral atau bilateral dengan deviasi garis tengah
c) Tipe III: Pecahnya tulang nasal bilateral dan septum yang bengkok dengan
penopang septal yang utuh
d) Tipe IV: Fraktur unilateral atau bilateral dengan deviasi berat atau rusaknya garis
tengah hidung, sekunder terhadap fraktur septum berat atau dislokasi septum
e) Tipe V: Cedera berat meliputi laserasi dan trauma dari jaringan lunak, saddling
dari hidung, cedera terbuka, dan robeknya jaringan
20

Gambar 15. Klasifikasi Fraktur Nasal.15


Fraktur Maksila dan Le Fort
Maksila mewakili jembatan antara basal kranial di superior dan lempeng oklusal
gigi di inferior. Hubungan yang erat dengan rongga mulut, rongga hidung, dan orbita
dan sejumlah struktur yang terkandung di dalamnya dan melekat dengan maksila
merupakan struktur yang penting baik secara fungsional maupun kosmetik. Fraktur
pada tulang-tulang ini memiliki potensi yang mengancam nyawa.16
Klasifikasi fraktur maksila yang paling utama dilakukan oleh Rene Le Fort pada
tahun 1901 di Perancis. Klasifikasi Le Fort terbagi menjadi tiga yaitu: 12
1) Le Fort I
Garis fraktur horizontal memisahkan bagian bawah dari maksila, lempeng
horizontal dari tulang palatum, dan sepertiga inferior dari sphenoid pterygoid
processes dari dua pertiga superior dari wajah. Seluruh arkus dental maksila
dapat bergerak atau teriris. Hematoma pada vestibulum atas (Guerin’s sign) dan
epistaksis dapat timbul.
2) Le Fort II
Fraktur dimulai inferior ke sutura nasofrontal dan memanjang melalui
tulang nasal dan sepanjang maksila menuju sutura zygomaticomaxillary,
termasuk sepertiga inferomedial dari orbita. Fraktur kemudian berlanjut
sepanjang sutura zygomaticomaxillary melalui lempeng pterygoid.
3) Le Fort III
Pada fraktur Le Fort III, wajah terpisah sepanjang basal tengkorak akibat gaya yang
langsung pada level orbita. Garis fraktur berjalan dari regio nasofrontal sepanjang orbita
medial melalui fissura orbita superior dan inferior, dinding lateral orbita, melalui sutura
21

frontozygomatic. Garis fraktur kemudian memanjang melalui sutura


zygomaticotemporal dan ke inferior melalui sutura sphenoid dan pterygomaxillary.

Gambar 16. Klasifikasi Le Fort.12


Ada dua tipe fraktur maksila non Le Fort lain relatif umum. Yang pertama
adalah fraktur karena trauma tumpul yang terbatas dan sangat terfokus yang
menghasilkan segmen fraktur yang kecil dan terisolasi. Sering kali, sebuah palu atau
instrumen lain sebagai senjata penyebab. Alveolar ridge, dinding anterior sinus maksila
dan nasomaxillary junction merupakan lokasi yang umum pada cedera ini. Yang kedua
adalah fraktur karena gaya dari submental yang diarahkan langsung ke superior dapat
mengakibatkan beberapa fraktur vertikal melalui beberapa tulang pendukung horizontal
seperti alveolar ridge, infraorbital rim, dan zygomatic arches. 16
Fraktur Mandibula
Mandibula mengelilingi lidah dan merupakan satu-satunya tulang kranial yang
bergerak. Pada mandibula, terdapat gigi-geligi bagian bawah dan pembuluh darah, otot,
serta persarafan. Mandibula merupakan dua buah tulang yang menyatu menjadi satu
pada simfisis. 17
Mandibula terhubung dengan kranium pada persendian temporomandibular
joint (TMJ). Fungsi yang baik dari mandibula menentukan gerakan menutup dari gigi.
Fraktur mandibula dapat mengakibatkan berbagai variasi dari gangguan jangka pendek
maupun panjang yaitu nyeri TMJ, gangguan mengatupkan gigi, ketidakmampuan
mengunyah, gangguan salivasi, dan nyeri kronis. Fraktur mandibula diklasifikasikan
sesuai dengan lokasinya dan terdiri dari simfisis, badan, angulus, ramus, kondilar, dan
subkondilar. 17
22

Gambar 17. Lokasi fraktur mandibula 17


DAFTAR PUSTAKA

1. Dahlan S. Ilmu kedokteran forensik: Pedoman bagi dokter dan penegak hokum.
Semarang: Badan Penerbit Universitas Diponegoro. 2000. h. 67-91
2. Moore LK, Dalley FA, Agur AM. Moore Clinically Oriented Anatomy. 7 th
Edition.2014 p:852-908
3. Irianto K. Anatomi dan Fisiologi. Bandung; Alfabeta, 2012; p. 330-46.
4. Soertidewi L. Penatalaksanaan kedaruratan cedera kranioserebral. CDK-139. Vol 39
(5). Jakarta: CDK; 2012. h. 327-31. Diunduh dari:
http://www.kalbemed.com/Portals/6/05_193Penatalaksanaan%20Kedaruratan.pdf,
21 November 2018.
5. Aninditha T, Wiratman W. Buku ajar neurologi. Buku 2. Jakarta: Departemen
Neurologi FKUI/RSCM, 2017. H.383-400
6. Prawirohardjo P, Lastri D.N, Ramli Y. Neurotrauma. Badan Penerbit Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta 2015;hal 1
7. Corwin, E. J. (2009). Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.
Kowalak, J. P. (2011). Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta: EGC

8.

9. Japardi, I. 2004. Trauma maksilofasial. In: Cedera Kepala: Memahami Aspek- Aspek
Penting dalam Pengelolaan Penderita Cedera Kepala. Jakarta: PT. Bhuana Ilmu Populer.

10. Rupp, T.J; Young, C.C. 2016. Facial fracture. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/84613-overview [accessed on 16 May 2019]

11. Nguyen, M; J.C. Koshy, dan L.H. Hollier. 2010. Pearls of nasoorbitoethmoid trauma
management. Seminar in Plastic Surgery 24: 383-388.

12. Aktop, S; Gonul, O; Satilmis, T; Garip, H; Goker, K. 2013. Management of Midfacial


Fractures. A Textbook of Advanced Oral and Maxillofacial Surgery

13. Meslemani, D; dan R.M; Kellman. 2012. Zygomaticomaxillary complex fractures. Archives
of Facial Plastic Surgery 14: 62-66

14. Haraldson, S.J. 2018. Nasal fracture. Available From:


http://emedicine.medscape.com/article/84829-overview [accessed on 16 May 2019]

15. Ondik MP, Lipinski I, Dezfoli S dkk. 2009. The treatment of nasal fractures:a changing
paradigm. Arch Facial Plast Surg 11:296-302,2009.

16. Moe KS. Maxillary and le fort fractures. Available at


http://emedicine.medscape.com/article/1283568-overview. [accessed on 16 May 2019]