CODE NAME TOTAL

OTHER
1 1. Ekstraksi Gigi Susu + anestesi infitrasi ### 100,000
2 1. Ekstraksi Gigi susu non anestesi ### 70,000
3 1. Ekstraksi Gigi Tetap ### 150,000
4 1. Ekstraksi Gigi Tetap + Komplikasi Berat ### 300,000
5 1. Ekstraksi Gigi Tetap + Komplikasi Ringan ### 2,000,000
6 1. Konsultasi dan Dental Check Up ### 50,000
7 2. Bongkar Tambalan atau Poles Tumpatan ### 50,000
8 2. Buka Pulpa ### 70,000
9 2. GIC Filling Besar ### 100,000
10 2. GIC Filling Kecil ### 80,000
11 2. Pengisian Saluran akar ### 150,000
12 2. Perawatan Saluran Akar - Gigi Susu ### 80,000
13 2. Perawatan Saluran Akar - Gigi Tetap anterior ### 80,000
14 2. Perawatan Saluran Akar - Gigi Tetap Posterior ### 100,000
15 2. Pit & Fissure Sealant - Gigi Susu ### 100,000
16 2. Pit & Fissure Sealant - Gigi Tetap ### 150,000
17 2. Pulp Capping ### 100,000
18 2. Resin Komposit Filling Besar ### 100,000
19 2. Resin Komposit Filling Kecil ### 150,000
20 2. Tumpatan Sementara - Besar ### 70,000
21 2. Tumpatan Sementara - Kecil ### 150,000
22 3. Desensitisasi (per gigi) ### 70,000
23 3. Kuretase 1-2 Gigi ### 70,000
24 3. Kuretase 3-5 Gigi ### 100,000
25 3. Scalling Ringan ### 150,000
26 3. Scalling Sedang ### 200,000
27 3. Scalling Berat ### 300,000
28 5. Cetak Rahang atas dan bawah ### 100,000
29 5. Full Crown Jacket (per gigi) - All Akrilik ### 600,000
30 5. Full Crown Jacket (per gigi) - All Porcelain ### 1,500,000
31 5. Full Crown Jacket (per gigi) - Metal Porcelain ### 1,000,000
32 5. GTS Akrilik - 1 Rahang dengan 1 Gigi ### 700,000
33 5. GTP Akrilik Gigi perunit ### 150,000
34 5. GTS Val Plast 1,000,000
35 5. Inlay atau Onlay ### 700,000
36 5. Metal Crown - Per gigi ### 700,000
37 5. Porcelain Veneer atau Labial veneer ### 1,000,000
38 5. Reinserten Crown atau Bridge -Per Gigi ### 125,000
39 6. Plat Retensi (Retainer) Rahang Akrilik ### 1,000,000
40 6. Plat Retensi (Retainer) Rahang Frame ### 1,000,000