Lampiran

Keputusan : DIREKTURUT RSU UKI

Nomor : 096/SK/DIR/RSU UKI/03.2018
Tentang : Panduan Triase

BAB I
DEFINISI

A. Defenisi
Triase adalah cara pemilihan penderita untuk menentukan prioritas penaganan pasien
berdasarkan tingkat kegawatannya dan masalah yang terjadi pada pasien .Triase di IGD
adalah pemilihan penderita berdasarkan pada keadaan ( A,B,C,D ) Airway, Breathing dan
Circulation,Disability.
Dua jenis keadaan triase dapat terjadi :
1. Jumlah penderita dan beratnya luka tidak melampaui kemampuan petugas, dalam
keadaan ini pasien dengan masalah gawat darurat dan multi trauma akan dilayani
terlebih dahulu, dan sesuai prinsip A, B, C ,D.
2. Jumlah penderita dan beratnya luka melampaui kemampuan petugas.dalam keadaan ini
yang akan dilayani terlebih dahulu adalah pasien yang dengan kemungkinan survival
yang terbesar dan membutuhkan waktu, perlengkapan, dan tenaga yang terbatas.

Definisi dan catatan penjelasan

1. Waktu tiba
Waktu tiba adalah waktu kontak pertama antara pasien dan petugas IGD yang tercatat.
2. Waktu asesmen medis dan penatalaksanaan
Walaupun asesmen penting dan penatalaksanaan dapat terjadi pada saat dilakukan
proses triase, waktu ini mencerminkan dimulainya perawatan
3. Waktu tunggu
Adalah waktu antara kedatangan pasien dan dimulainya pengkajian dan
penatalaksanaan awal. Diperlukan ketepatan / akurasi pencatatan dalam satuan menit.

4. Standar dokumentasi
Dokumentasi pengkajian triase harus mencakup paling sedikit detail esensial berikut:
 Tanggal dan jam pengkajian.
 Nama petugas yang melakukan triase.
 Masalah / keluhan utama pasien.
 Riwayat penyakit yang berhubungan secara terbatas.
 Temuan-temuan pengkajian yang relevan / berhubungan.
 Kategori triase awal yang ditetapkan.
 Kategori triase ulang dengan jam dan alasannya.
 Bidang pengkajian dan penatalaksanaan yang ditetapkan.
 Setiap pengukuran diagnostik, pertolongan atau penatalaksanaan pertama
yang dikerjakan.

1
 Deskriptor Klinis
1. Sumber
Daftar deskriptor klinis untuk tiap kategori bila memungkinkan didasarkan pada data
penelitian yang tersedia, seperti konsensus para ahli. Namun demikian daftar tersebut
tidak ditujukan untuk digunakan secara mendalam ataupun mutlak dan harus dianggap
hanya bersifat indikatif. Pengukuran fisiologis absolut harus diakukan sebagai kriteria
utama untuk kategori Skala Triase. Klinisi senior harus menguji keputusannya dan
apakah ada hal meragukan atau kekeliruan yang harus diperhatikan.

2. Gambaran paling mendesak menentukan kategori

Gambaran klinis paling mendesak (urgent) yang diidentifikasi menentukan kategori
Skala Triase. Begitu gambaran risiko tinggi diidentifikasi, harus segera diambil
tindakan yang sesuai dengan kegawatan tersebut.

B. Fungsi Triase
Triase memiliki fungsi esensial pada pelayanan Instalasi Gawat Darurat yang
memberikan pelayanan pada banyak pasien pada saat bersamaan. Tujuan dilakukan triase
adalah untuk memastikan bahwa pasien mendapatkan tata laksana sesuai dengan urgensi
klinisnya dengan merujuk pada kebutuhan intervensi yang genting/kritis waktu (trime-
critical). Kebutuhan intervensi yang genting/kritis waktu ini tidak sama dengan derajat
beratnya penyakit. Triase juga memungkinkan untuk mengalokasikan pasien kepada
asesmen dan area tata laksana yang paling sesuai, dan menyumbangkan informasi yang
akan menolong menunjukkan departemen yang terlibat pada multi kasus/kasus campuran
(casemix).

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

Panduan triase ini hanya berlaku pada pasien yang datang ke IGD RSU UKI
1. Di dalam RSU UKI .
Semua pasien yang datang akan di lakukan triase oleh dokter jaga IGD atau perawat yang
kompeten untuk mendapatkan prioritas pelayanan yang sesuai dengan kegawat
daruratannya
2. Dalam keadaan Bencana
Pasien yang datang dapat dari keadaan bencana baik dari dalam maupun dari luar rumah
sakit.

Jenis Triase
Adapun jenis triase yang ada di dalam RSU UKI adalah:
1. Triase rutin / sehari hari
Memprioritaskan kasus kasus yang benar benar gawat darurat ( True Emergency )
Dengan tepat dan cepat (Life Saving )
2. Triase disaster / Dalam Keadaan Bencana
Bila terjadi bencana baik dari dalam maupun dari luar Rumah Sakit , dimana pasien yang
datang lebih dari 15 orang dalam waktu yang bersamaan ,maka kriteria triase berdasarkan
kemungkinan hidup pasien yang lebih lebar

Pelaksanan Triase
1. Pelaksana Triase di dalam keadaan sehari-hari dilakukan oleh dokter jaga IGD / Perawat yang
kompeten di ruang IGD.
2. Pelaksana dalam keadaan bencana di lakukan oleh perawat IGD dan dilakukan di luar atau di
depan IGD.

3
 BAB III
TATA LAKSANA

Proses Triase dilakukan untuk memprioritaskan pasien yang sesuai dengan kegawatannya.

1. KEADAAN SEHARI-HARI

Proses triase merupakan suatu proses identifikasi yang dilakukan terhadap pasien pada
kontak pertama berdasarkan tingkat prioritas kegawatan pasien. Agar pasien IGD dapat
segera diidentifikasi dan diberikan pelayanan segera sesuai tingkat kegawatdaruratannya.
Memprioritaskan kasus-kasus yang benar-benar gawat darurat (true Emegency) dengan tepat
dan cepat (Life Saving) dengan:

A. Primary survey
1. Airway dengan control servical
a. Penilaian mengenal potensi airway, dan penilaian secara cepat dan tepat akan
adanya obstruksi
b. Pengelolaan airway
Lakukan chin leaft atau jaw trust dengan control servical in-line imobilisasi,
bersihkan airway dari benda asing bila perlu suction, pasang pipa
nasoparingeal atau opoparingeal
c. Fiksasi leher
d. Anggaplah bahwa terdapat kemungkinan fraktur servical pada setiap penderita
multitrauma, terlebih bila ada gangguan penurunan kesadaran atau perlukaan
atas clavicula
e. Evaluasi

2. Breating dan ventilasi-oksigenasi

a. Penilaian
Buka leher dan dada penderita dengan tetap memperhatikan control servical
in-line imobilisasi, tentukan laju dan dalam nya pernafasan, infeksi dan
palpasi leher dan torax, perfusi thorax dan auskultasi thorax
b. Pengelolaan
Pemberian oksigen konsentrasi tinggi, ventilasi dengan bag valve mask,
menghilangkan tension pnemuthorax menutup open pnemothorax memasang
pulse oximeter.
c. Evaluasi

3. Circulation
1. Penilaian
Mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatal, sumber perdarahan
internal, periksa nadi, periksa warna kulit, kenali tanda-tanda sianosis dan
periksa tekanan darah.
2. Pengelolaan
Penekanan langsung pada sumber perdarahan eksternal kenali perdarahan
internal, pemasangan IV line dan pemeriksaan laboratorium, pemeberian
cairan sesuai kebutuhan pasang bidai untuk control perdarahan pada pasien
fraktur pelvis yang mengancam nyawa, dan cegah hipotermia.
3. Evaluasi
4
 4. Disability
Tentukan tingkat kesadarannilai pupil mata, evaluasi dan re-evaluasi,
oksigenasi,ventilasi, dan sirkulasi

5. Exposure/environment
Buka pakaian penderita cegah hipotermia

B. Resusitasi
a. Re-evaluasi ABCD
b. Pemberian cairan cristaloit sesuai kebutuhan pasien
c. Evaluasi resusitasi cairan

C. Tambahan pada primery survey dan resusitasi

a. Pasang EKG
b. Pasang cateter
c. Pasang cateter lambung
d. Monitoring hasil resusitasi dan laboratorium
e. Pemeriksaan foto rontgen dan atau FAST

D. Secondary survey
a. Anamnesis ( khusus pasien trauma) : sindroma, alergi, mekanisme, dan sebab
trauma, medikasi/obat yang diminum saat ini, past illness, last meal/makan
minum terakir, environment yang berhubungan dengan kejadian perlukaan.
b. Pemeriksaan fisik

E. Tambahan pada secondary survey

a. Sebelum dilakukan pemeriksaan tambahan, periksa keadaan penderita dengan
teliti pastikan hemodinamik stabil
b. Selalu siapkan perlengkapan resusitasi di dekat penderitakarena pemeriksaan
tambahan biasanya dilakukan di ruangan lain
c. Pemeriksaan tambahan yang biasanya diperlukan :
1. CT scan kepala, abdomen
2. USG abdomen, transoesofagus
3. Foto ekstremitas
4. Foto vertebra tambahan
5. Urografi dengan kontras

F. Re-evaluasi penderita
a. Penilaian ulang terhadap penderita, dengan mencatat dan melaporkan perubahan
pada kondisi penderita dan respon terhadap resusitasi
b. Monitoring tanda-tanda vital dan jumlah urin
c. Pemakaian analgesic yang tepat diperbolehkan

G. Transfer ke pusat rujukan yang lebih baik

5
 a. Pasien dirujuk apabila rumah sakit tidak mampu menangani pasien karena
keterbatasan SDM maupun fasilitas serta keadaan pasien yang masih
memungkinkan untuk dirujuk
b. Tentukan indikasi rujukan, prosedur rujukan dan kebutuhan penderita selama
perjalanan serta komunikasi dengan dokter pada pusat rujukan yang dituju.

Waktu penatalaksanaan
Waktu untuk melakukan penatalaksanaan yang digambarkan untuk tiap kategori
merujuk pada waktu tunggu maksimum bagi pasien pada kategori tersebut untuk
mendapatkan asesmen dan penatalaksanaan. Pada kategori yang lebih urgen,
asesmen dan penatalaksanaan harus dilakukan secara bersamaan / simultan.
Idealnya pasien harus terlihat baik dalam waktu maksimum yang direkomendasikan.
Jika pasien menunggu dalam jangka waktu kurang dari atau sama dengan waktu
tunggu maksimum yang ditentukan, IGD dianggap telah mencapai indikator
performans untuk kasus tersebut. Pencapaian indikator harus dicatat dan
dibandingkan di antara sejumlah besar kasus yang dilayani.

2.TRIASE ULANG/RE-TRIAGE
Jika kondisi pasien berubah saat ia menunggu penatalaksanaan atau jika didapatkan informasi
tambahan yang relevan yang mempengaruhi urgensi pasien, pasien tersebut harus ditriase
ulang. Baik triase awal dan setiap kategorisasi sebelumnya harus dicatat, dan alasan untuk
melakukan triase ulang didokumentasikan.

1. Ketentuan Khusus
3.1 Pediatrik
Standar kategorisasi triase yang sama harus diterapkan pada semua keadaan Instalasi
Gawat Darurat yang menangani pasien anak; apakah murni KSM Anak atau
gabungan beberapa KSM. Seluruh kelima kategori triase harus digunakan pada
seluruh kondisi. Anak-anak harus ditriase menurut urgensi klinis yang obyektif.
Kebijakan departemen individual seperti ‘telusur cepat’ (fast-tracking) populasi
pasien khusus harus dipisahkan dari penetapan obyektif kategori triase.

3.2 Trauma
Setiap departemen dapat mempunyai kebijakan yang menyediakan tim tanggap yang
merespon kebutuhan pasien yang memenuhi kriteria tertentu. Namun demikian
kategori triase harus ditetapkan menurut urgensi klinis obyektif pasien.

3.3 Gangguan Perilaku

Pasien dengan masalah kesehatan mental atau perilaku harus ditriase menurut urgensi
klinis dan situasi mereka. Bilamana masalah fisik dan perilaku ada bersamaan,
kategori triase tertinggi yang sesuai harus diterapkan berdasarkan gabungan masalah
yang ditunjukkan.
Sementara beberapa pasien dengan gangguan akut dapat membutuhkan respon klinis
segera (mungkin juga dengan gabungan respon keamanan) untuk memastikan
keselamatannya, juga diakui bahwa beberapa orang yang masuk IGD dan
menunjukkan sikap yang mengancam petugas (misalnya mengacungkan senjata)
sebaiknya tidak menerima respon klinis hingga keamanan petugas dapat dijamin.
Dalam situasi seperti ini petugas harus bertindak untuk melindungi diri sendiri dan
6
 pasien IGD lainnya dan mendapatkanintervensi segera dari petugas kemananan dan
atau petugas kepolisian. Setelah situasi dapat dikendalikan, respon klinis dapat
diberikan bila dibutuhkan, dan triase yang dilakukan kemudian harus menunjukkan
urgensi klinis dan situasional. Tiap departemen dapat memiliki peralatan prosedur
dan pengkajian yang digunakan untuk membantu mengidentifikasi risiko kesehatan
mental pasien. Hal-hal ini dipertimbangkan sebagai pendukung bagi triase awal dan
dapat dilaksanakan setelah pengkajian triase formal.

Kriteria pasien sesuai jenis triase ( kegawat daruratan )

Resusitasi .
Prioritas 1 ( kategori merah ): pasien yang mengancam jiwa/fungsi vital dilakukan tindakan
segera pelayanan terhadap pasien dengan kategori “gawat darurat mengacam nyawa“ yang
membutuhkan resusitasi akan “diprioritaskan lebih dahulu“ dalam waktu 0 menit, dan ada
gangguan baik di Airway, Breathing, Circulation dan Disability ( GCS < 13)
Prioritas 2 ( kategori kuning ): Area tindakan, dimana pasien memerlukan tindakan definitive
dan tidak ada ancaman jiwa segera. Waktu tunggu 15-30 menit
Prioritas 3 ( Kategori hijau ) : Area observasi, dimana pasien dengan cidera minimal dan keluhan
minimal, dapat berjalan, menolong diri sendiri dan mencari pertolongan. Waktu tunggu hingga
60 menit, TTV dalam batas normal
Prioritas 0 ( Kategori hitam ) : Pasien meninggal atau cidera fatal yang jelas dan tidak mungkin
di resusitasi

Tabel penjelasan deskripsi Skala Triase (Permenkes no.47 tahun 2018)

Skala Respon / Deskriptor Klinis

Deskripsi Kategori
Triase Tindakan (hanya bersifat indikatif)

Kategori Segera lakukan Mengancam Henti jantung.

1 pengkajian dan Nyawa Henti napas.
(Merah) penatalaksanaa Kondisi-kondisi Risiko jalan napas yang mengancam
n secara yang mengancam – ancaman henti napas.
simultan. kehidupan (atau Frekuensi pernapasan < 10x/mnt.
risiko yang dapat Stres pernapasan berat (extreme
segera memburuk) respiratory distress)
dan memerlukan Tekanan Darah (dewasa) < 80 atau
intervensi agresif anak / bayi dengan syok berat.
secepatnya. Tidak memberikan respon atau
hanya merespon rangsang nyeri
(GCS <9).
Sedang mengalami kejang / kejang
berkepanjangan.
Overdosis IV dan tidak responsif
atau hipoventilasi.
Gangguan perilaku berat dengan
ancaman kekerasan yang
membahayakan.
7
Risiko jalan napas – stridor berat
atau mengeluarkan air liur dengan
distres.
Distres pernapasan berat.
Sirkulasi yang mencurigakan:
- Kulit lembab atau bercoreng-
coreng, perfusi buruk.
- TD < 50 atau > 150 (dewasa)
- Hipotensi dengan efek-efek
hemodinamik.
- Kehilangan darah yg berat.
Nyeri dada yg menyerupai gangguan
jantung.
Nyeri sangat hebat – dengan
penyebab apapun.
BSL < 3 mmol/L
Mengantuk, turunnya respon
terhadap penyebab apa pun (GCS <
13)
Hemiparesis / disfasia akut.
Demam dengan tanda-tanda letargi
(pada semua usia).
Dugaan meningococcaemia.
Cipratan bahan asam atau basa pada
mata – memerlukan irigasi.
Multi trauma mayor (membutuhkan
respon tim yang terorganisir dengan
cepat).
Trauma berat terlokalisir – fraktur
mayor, amputasi.
Riwayat risiko tinggi:
- Menelan obat sedatif atau racun
lainnya secara signifikan.
- Significant / dangerous
envenomation.
- Nyeri hebat yang
mengindikasikan PE, AAA atau
Kehamilan Ektopik.
Perilaku / Psikiatrik:
- Kekerasan atau agresivitas.
- Ancaman segera pada diri sendiri
atau orang lain.
- Membutuhkan atau pernah
membutuhkan mekanisme
restrain.

8
 Agitasi atau agresi hebat.

Kategori Pengkajian dan Berpotensi Hipertensi berat.

2 penatalaksanaa mengancam Kehilangan darah dalam jumlah
(Kuning n dimulai nyawa. besar – apa pun penyebabnya.
) dalam waktu Kondisi pasien Pernapasan pendek derajat sedang.
hingga 15-30 dapat berkembang Sat O2 90-95%
menit. menjadi BSL > 16 mmol/L
mengancam nyawa Kejang (dalam keadaan sadar).
atau tungkai, atau Setiap demam dengan imuno supresi
dapat menjadi (mis. pasien onkologi, dalam terapi
kesakitan steroid).
bermakna, jika Muntah yg menetap.
pengkajian dan Dehidrasi.
penatalaksanaan Nyeri hebat derajat sedang – oleh
tidak diambil sebab apapun – membutuhkan
dalam waktu 30 analgesia.
menit sejak pasien Nyeri dada yg tidak menyerupai
tiba, nyeri kardiak dan mod severity.
Atau Nyeri abdominal tanpa gambaran
Urgensi risiko tinggi – mod severe atau usia
Situasional. pasien > 65 thn.
Ada potensial hasil Cedera tungkai moderat –
yang tidak deformitas, laserasi berat, hancur.
diharapkan jika Tungkai – perubahan sensasi,
penatalaksanaan hilangnya pulsasi akut.
waktu-kritis tidak Trauma – riwayat risiko tinggi tanpa
dilakukan dalam gambaran risiko tinggi lainnya.
waktu 30 menit. Neonatus dalam keadaan stabil.
Atau Anak yg berisiko dilecehkan /
Praktek manusiawi dugaan cedera bukan akibat
mengamanatkan kecelakaan.
pengurangan rasa Perilaku / Psikiatrik:
tidak nyaman yg - Sangat tertekan, risiko
hebat atau distres mencederai diri sendiri.
dalam waktu 30 - Psikosis akut atau gangguan
mnt. berpikir.
- Krisis situasional,
membahayakan diri sendiri
dengan sengaja.
- Agitasi / menarik diri.
- Potensial agresif.

Kategori Pengkajian dan Kurang Perdarahan ringan.

3 penatalaksanaa mendesak (less Aspirasi benda asing, tanpa distres
(Hijau) n dimulai urgent) pernapasan.
hingga waktu Kondisi pasien Kesulitan menelan, tanpa distres.
60 mnt. adalah kronik atau Cedera kepala ringan, tanpa
cukup ringan penurunan kesadaran.
dimana gejala atau Nyeri moderat, dengan beberapa
akibat klinis tidak gambaran risiko.
akan terpengaruh
9
 secara signifikan Muntah dan diare tanpa dehidrasi.
jika pengkajian Peradangan bola mata atau benda
dan asing – tanp gangguan visus.
penatalaksanaan Cedera tungkai minor – pergelangan
tertunda hingga 1 kaki terkilir, kemungkinan fraktur,
jam sejak pasien laserasi sederhana yang
tiba membutuhkan penyelidikan dan
intervensi – dengan tanda vital
normal, nyeri ringan / sedang.
Gips terlalu sempit (tight cast), tanpa
perburukan neurovaskular.
Pembengkakan sendi.
Nyeri perut nonspesifik.
Perilaku / Psikiatrik:
- Masalah kesehatan mental semi-
urgen.
Di bawah pengawasan dan / atau
tanpa risiko mendesak terhadap diri
sendiri atau orang lain.
Nyeri minimal tanpa gambaran
risiko tinggi.
Riwayat risiko rendah dan sekarang
asimtomatik.
Gejala minor penyakit saat ini yang
stabil.
Luka minor – abrasi kecil, laserasi
kecil (tidak membutuhkan jahitan).
Kunjungan ulang terjadwal, mis.
menilai luka, pengantian verban.
Hanya imunisasi.
Perilaku / Psikiatrik:
- Pasien yang diketahui dengan
gejala kronis.
- Krisis sosial, pasien secara klinis
baik.

BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasi triase dalam keadaan sehari hari di IGD RSU UKI :

 SPO Triase
 formulir asesmen medis dan keperawatan pasien IGD.

10
Ditetapkan di Jakarta
Pada tangga 12 Maret 2018

dr. Dominggus M. Efruan, MARS.

Direktur

11