Anda di halaman 1dari 2

RSU.

GRHA BHAKTI MEDIKA


Jl. Bypass Prof. Dr. Ida Bagus Mantra, Desa Negari, Kec. Banjarangkan, Kab.
Klungkung, Bali
E-mail : grhabhaktimedika@gmail.com
Web : www.grhabhaktimedika.com

PERNYATAAN PENOLAKAN TINDAKAN MEDIK

Tanggal : Pukul:

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Umur/Kelamin : Lk / Pr
Alamat :
No. Rekam medik :
Kelas / Ruang :
Dengan ini menyatakan sesungguhnya MENOLAK untuk dilakukan pengobatan/ operasi
/ tindakan medik .................. terhadap Diri saya sendiri / Suami / Istri / Anak / Orang
Tua / ……………….*
Yang bernama :
Umur/Kelamin : Lk / Pr
Alamat :
No. Rekam medik :
Kelas / Ruang :
Saya juga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Telah diberikan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila :
- Tidak dilakukan perawatan dan pengobatan (opname)
- Dihentikan rawat tinggal (pulang paksa)
- Tidak dilakukan operasi / tindakan medic / dirujuk
b. Telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan oleh dokter.
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri, saya tetap menolak untuk .....

Klungkung, ……………………….
Yang membuat pernyataan
Dokter

(........................................)
(……………………………..)

Saksi Petugas Saksi Keluarga

(........................................) (........................................)

*)coret yang tidak perlu


RSU. GRHA BHAKTI MEDIKA
Jl. Bypass Prof. Dr. Ida Bagus Mantra, Desa Negari, Kec. Banjarangkan, Kab.
Klungkung, Bali
E-mail : grhabhaktimedika@gmail.com
Web : www.grhabhaktimedika.com

PERNYATAAN PENOLAKAN RAWAT INAP

Tanggal : Pukul:

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Umur/Kelamin : Lk / Pr
Alamat :
No. Rekam medik :
Kelas / Ruang :
Dengan ini menyatakan sesungguhnya MENOLAK untuk rawat inap terhadap Diri saya
sendiri / Suami / Istri / Anak / Orang Tua / ……………….*
Yang bernama :
Umur/Kelamin : Lk / Pr
Alamat :
No. Rekam medik :
Kelas / Ruang :
Saya juga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
d. Telah diberikan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila :
- Tidak dilakukan rawat inap
- Dihentikan rawat tinggal (pulang paksa)
- Tidak dilakukan operasi / tindakan medic / dirujuk
e. Telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan oleh dokter.
f. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri, saya tetap menolak untuk .....

Klungkung, ……………………….
Yang membuat pernyataan
Dokter

(........................................)
(……………………………..)

Saksi Petugas Saksi Keluarga

(........................................) (........................................)

*)coret yang tidak perlu