Anda di halaman 1dari 2

RSU.

GRHA BHAKTI MEDIKA


Jl. Bypass Prof. Dr. Ida Bagus Mantra, Desa Negari, Kec. Banjarangkan, Kab.
Klungkung, Bali
E-mail : grhabhaktimedika@gmail.com
Web : www.grhabhaktimedika.com

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN


RADIOLOGI

Kepada Yth. Dr. Sp.Rad


Di TEMPAT

Dengan hormat,

Mohon untuk dilakukan pemeriksaan radiologi pada pasien berikut:


 Nama : ....................................................................
..............
 Usia : ................................................., Jenis
Kelamin : L / P
 Nomor RM : ....................................................................
..............
 Keterangan Klinis : ....................................................................
..............
....................................................................
..............
 Pemeriksaan yang : ....................................................................
diminta ..............
....................................................................
RSU. GRHA BHAKTI MEDIKA .
Jl. Bypass Prof. Dr. Ida Bagus Mantra, Desa Negari, Kec. Banjarangkan, Kab.
Klungkung, Bali
E-mail : grhabhaktimedika@gmail.com
Web : www.grhabhaktimedika.com
.
............

Demikian, atas perhatian dan kerjasama Sejawat, kami sampaikan


banyak terima kasih.
Klungkung,................................
20.....
Hormat Kami,

(..................................................
.........)