SURAT PERNYATAAD Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama ABD. ROHIM NIK : 3511141208930001 Agama : ISLAM Usia 27 Tahun Pekerjaan : WIRASWASTA Alamat SUNDANG IE RT/RW 14/06 BOVOLINGGO Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad halk hahwa saya menguasai/memiliki sebidang tanah yang terietak dj Jalan/RT/RW DS, BOTOLINGGO 15 / 07 Desa/Kelurahan : BOTOLINGGO Kecamatan : BOTOLINGGO Kabupaten BONDOWOSO Penggunaan Tanah —: PERTANIAN Luas 1135 M2 Dengan batas-batas sebagai berikut: Utara: MARGIONO Timur : RHA PUK mm Selatan: SUNGAI SAMPEAN BARU Barat : SAWAR Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai/miliki sejak tahun 1980 yang sampai saat ini terhadap bidang tanah yang dimaksud : 1. saya Kuasai/ miliki secara fisik dan terus-menerus; 2. tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang; 3. tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pilhak manapun; 4. bukan = merupakan set Pemerintah/Pemerintah — Provinsi/ Kabupaten/Kota/Desa/Kelurahan/BUMN/BUMD; 5. tidak berada/tidak termasuk dalam kawasan hutan; 6. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan (PHT) yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah yang dimohon, menjadi tanggung jawab saya sepenulinya dan merupakan pajak atau hea terhutang bagi saya yang wajib dan akan saya Junasi dengan nilad NJOP (bila sudah ada NJOV);7. tanah tersebut saya perolch melalui jual beli, wari maka Pajak Penghasilan (PPh) yang dikenakan atas perolehan hak ‘tas tanah saya menjadi tanggungjawab sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya dan yang wajib dilunasi oleh saya; 8. Diatas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas tanah/sertipikat; 9. Bahwa alat bukti hak atas adalah bet pemi tanah yang, menjadi dasar pendaftaran PTSL ini Hbetul yang saya punyai dan apabila terdapat bukti an/penguasaan alas tanah yang dimaksud setelah dibuatnya Pernyataan ini dan /atau telah diterbitkan sertipikat maka dinyatakan tidak berlaku; Surat Pernyataan ini saya bi tanggung jawab baik seca at dengan sebenar-benarnya dengan penuh berdata maupun secara pidana, dan apabila di _Kemudian hari terdapat unsur-unsur yang. tidak benar dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan mclibatkan Kementerian Agraria dan Tate Ruang/Badan Pertanahan Nasional, dan saya bersedia atas sertipikat yang terima dibatalkan olch pejabat yang berwenang, Demikian Surat Pernyataan ini iva buat di hadapan saksi-saksi: 1. Nama : MISYONO 2. Nama IMAM NIK 3511230307713004 NIK 3511231902920001 Agama —: ISLAM Agama: ISLAM Usia : 49 Tahun Usia :28 Tahun Pekerjaan : PERANGKAT DESA Pekerjaan : PERANGKAT DESA Alamat BOTOLINGGO Alamat —_: DS. BOTOLINGGO. ° 042 RW. 014 KEC. BOTOLINGGO Dibuat di + Bondowoso Pada tangga + 02 /02 /2020 YANG MEMBUAT PERNYATAAN, SAKSI-SAKSI, 1.( MISYONO )