LAPORAN HARIAN

Nama Mahasiswa : Arsita Apriliani Rosalinda

Tempat Praktek : Teratai 2 RSUD Karanganyar
Tanggal Praktek : 20 Januari 2020

Nama pasien : Tn. S

Diagnosa Medis : CKR dan Multiple Vulnus

Riwayat Penyakit sekarang :

Pasien mengatakan mengalami kecelakaan pada tanggal 12 Januari 2020
saat akan mencari rumpu ke sawah, saat ditikungan pasien di tabrak oleh motor
yang berlawanan arah lalu jari - jari kaki kanan terkena postep sepeda motor.
Pasien langsung dibawa ke Puskesmas balong namun pihak puskesmas langsung
merujuk pasien ke IGD RSUD Karanganyar, di Puskesmas hanya dilakukan
medikasi dan di balu dengan kassa.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien mengatakan mempunyai penyakir hipertensi.

Data Subjektif :
- Pasien mengatakan nyeri didaerah luka (jari - jari kaki kanan).
- Pasien mengatakan :
P: akibat jahitan
Q: tertusuk-tusuk
R: jari – jari kaki kanan
S: 5
T: terus-menerus

Data Objektif :
- Pasien tampak kesakitan
 - Luka tampak basah
- Terdapat 5 jahitan yang belum di up hecting
- Bau sedikit busuk
Assesment :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
2. Resiko Infeksi

Planning :
Diagnosa
No
Keperawata Tujuan Perencanaan Rasional
.
n
1. Nyeri akut Setelah dilakukan a. Kaji tanda-tanda a. Untuk
berhubunga tindakan 7 jam vital mengetahui
n dengan pasien mampu b. Ajarkan pasien tanda-tanda vital
agen cidera merasa lebih dan keluarga pasien
fisik (luka nyaman kriteria relaksasi nafas b. Untuk
bakar) hasil : dalam mengurangi rasa
a. Mampu c. Kaji skala nyeri sakit
mengenali nyeri pasien c. Untuk
(skala,intensitas d. Berikan mengetahui
, frekuensi dan pendidikan kondisi nyeri
tanda nyeri) kesehatan yang dirasakan
b. Menyatakan tentang teknik pasien
rasa nyaman relaksasi d. Untuk
setelah nyeri e. Kolaborasi memandirikan
berkurang dengan dokter pasien dalam
untuk melakukan
mengurangi rasa teknik relaksasi
sakit e. Untuk
mengurangi rasa
nyeri dengan
farmakologi
2. Resiko Setelah dilakukan Pencegahan infeksi
infeksi tindakan 7 jam - Kaji kondisi a. Untuk
diharapkan tidak luka mengetahui
terjadi infesksi kondisi luka
kriteria hasil : pasien
a. Kemerahan - Lakukan b. Untuk
menurun perawatan mempertahanka
b. Nyeri menurun luka dengan n ventilasi dan
c. Bengkak pembersiha mencegah gagal
menurun n luka dan nafas
 Diagnosa
No
Keperawata Tujuan Perencanaan Rasional
.
n
d. Cairan penggantian c. Untuk
balutan mengurangi
- Jelaskan resiko infeksi
tanda dan dan
gejala mempercepat
infeksi proses
penyembuhan
d. Untuk
mempercepat
proses
penyembuhan

Implementasi :
Tanda
Jam No.Dx Tindakan
tangan
08.00 1 Mengkaji skala nyeri Arsita
08.05 1 Pemberian injeksi analgesik dan antibiotik Arsita
08.30 2 Melakukan perawatan luka Arsita
10.30 1 Mengajarkan teknik relaksasi Arsita
Evaluasi:
1. Nyeri akut
S:
- Pengkajian nyeri :
P: akibat jahitan
Q: tertusuk tusuk
R: jari jari kaki kanan
S: 3 jika tidak tersentuh, 5 jika tersentuh
T: jika dibersihkan
O : Pasien tampak menahan nyeri
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Kaji ulang karakteristik nyeri
- Berikan analgesik dan antibiotik
2. Resiko infeksi
S : pasien mengatakan lebih nyaman.
O:
- Terdapat luka di jari-jari kaki kanan
- Luka basah
- Agak berbau
- Granulasi jaringan baik ditandai dengan area jari jari kaki kemerahan
pada area luka, tidak terdapat pus.
- A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Lakukan perawatan luka
- Observasi adanya infeksi
Karanganyar, 21 Januari 2020
Pembimbing Klinik

(_____________________)