LAPORAN HARIAN

Nama Mahasiswa : Arsita Apriliani Rosalinda

Tempat Praktek : Cempaka 2 RSUD Karanganyar
Tanggal Praktek : 28 Januari 2020

Nama pasien : Ny. S

Diagnosa Medis : ROI Clavicula

Riwayat Penyakit sekarang :

- Pasien mengatakan telah dilakukan pemasangan pen di clavicula sinistra 1
tahun 1 bulan yang lalu karena jatuh dari motor. Pasien mengatakan ke
poli bedah RSUD Karanganyar karena akan dilakukan pelepasan pen dan
lalu dirawat dibangsal cempaka 2. Saat pengkajian tanggal 28 januari 2020
pasien mengatakan telah dilakukan operasi Roi clavicula sinistra. Pasien
mengatakan nyeri didaerah luka operasi (clavicula sinistra ), tertusuk-
tusuk, skala 4, terus-menerus,. Pasien tampak kesakitan , wajah pasien
tampak tegang , ampak balutan luka post operasi di clavicula sinistra.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit serius.

Data Subjektif :
- Pasien mengatakan nyeri didaerah luka operasi (clavicula sinistra ),
tertusuk-tusuk, skala 4, terus-menerus .
- Pasien mengatakan telah dilakukan operasi Roi clavicula sinistra
Data Objektif :
- Pasien tampak kesakitan
- Wajah pasien tampak tegang
- Tampak balutan luka post operasi di clavicula sinistra
Assesment :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
2. Resiko Infeksi faktor resiko prosedur infasif (pembedahan ROI)

Planning :
Diagnosa
No
Keperawata Tujuan Perencanaan Rasional
.
n
1. Nyeri akut Setelah dilakukan a. Kaji tanda- a. Untuk
berhubunga tindakan 7 jam pasien tanda vital mengetahui
n dengan mampu merasa lebih b. Ajarkan pasien tanda-tanda
agen cidera nyaman kriteria hasil : dan keluarga vital pasien
fisik (luka a. Mampu relaksasi nafas b. Untuk
post operasi mengenali dalam mengurangi
) nyeri c. Kaji skala nyeri rasa sakit
(skala,intensita pasien c. Untuk
s, frekuensi d. Berikan mengetahui
dan tanda pendidikan kondisi nyeri
nyeri) kesehatan yang dirasakan
b. Menyatakan tentang teknik pasien
rasa nyaman relaksasi d. Untuk
setelah nyeri e. Kolaborasi memandirikan
berkurang dengan dokter pasien dalam
c. Kemampuan untuk melakukan
mengenali mengurangi teknik relaksasi
penyebab rasa sakit e. Untuk
nyeri mengurangi
d. Kemampuan rasa nyeri
menggunakan dengan
teknik non – farmakologi
farmakologis
2. Resiko Setelah dilakukan Pencegahan
infeksi tindakan 7 jam infeksi a. Untuk
diharapkan tidak - Kaji mengetahui
terjadi infesksi kondisi kondisi luka
kriteria hasil : luka pasien
a. Kemerahan - Lakukan b. Untuk
menurun perawatan mempertahanka
b. Nyeri luka n ventilasi dan
menurun dengan mencegah
c. Bengkak pembersiha gagal nafas
menurun n luka dan c. Untuk
d. Nekrosis penggantia mengurangi
 Diagnosa
No
Keperawata Tujuan Perencanaan Rasional
.
n
menurun n balutan resiko infeksi
e. Tekstur - Jelaskan dan
membaik tanda dan mempercepat
gejala proses
infeksi penyembuhan
- Jelaskan d. Untuk
cara mempercepat
merawat proses
luka penyembuhan
Implementasi :
No.D Respon Tanda
Jam Tindakan
x tangan
Ds:klien mengatakan mau di
TTV
DO :
Melakukan TTV
14.00 1,2 TD : 130/ 70 mmHg
S : 36,5
RR : 22x/mnt
N : 88X/mnt
14.30 1 Mengkaji skala nyeri Ds : Arsita
Pasien mengatakan nyeri,
akibat post Roi , tertusuk
tusuk , luka post operasi,
skala 4, saat bergerak
Do :
Pasien tampak meringis
kesakitan, muka pasien
tampak tegang,
17.00 1,2 Pemberian injeksi analgesik Ds: Arsita
dan antibiotik Pasien mengatakan agak
sedikit sakit saat diinjeksi
Do:
Pasien tampak meringis
kesakitan ,Obat masuk 6
benar, Tidak tampak tanda-
tanda alergi
15.00 1 Mengajarkan teknik relaksasi Ds : Arsita
Pasien mengatakan lebih
nyaman setelah dilakukan
relaksasi nafas dalam.
Pasien mengatakan nyeri
berkurang, akibat post Roi ,
 tertusuk tusuk , luka post
operasi, skala 3, saat
bergerak
Do
Pasien tampak rileks
15.30 2 Mengedukasi keluarga tentang Ds : Arsita
perawatan luka Pasien mengatakan mengerti
tentang perawatan luka
Pasien mengatakan akan
menjaga luka agar tetap
kering dan bersih
Do :
Pasien dapat mengulang
materi yang sudah dijelaskan
Evaluasi:
1. Nyeri akut
S : pasien mengatakan lebih nyaman setelah dilakukan relaksasi nafas dalam
Pasien mengatakan nyeri berkurang, akibat post Roi , tertusuk tusuk , luka
post operasi, skala 3, saat bergerak
O : Pasien tampak menahan nyeri
TD : 130/ 70 mmHg
S : 36,5
RR : 22x/mnt
N : 88X/mnt
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Kaji ulang karakteristik nyeri
- Berikan analgesik dan antibiotik
2. Resiko infeksi
S : pasien mengatakan faham tentang bagaimana cara merawat luka
Pasien mengatakan akan menjaga luka agar tetap kering dan bersih
O:
- Terdapat luka post Op di clavicula sinistra
- Pasien dan keluarga tampak faham cara merawat luka .
- A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Lakukan perawatan luka
- Observasi adanya infeksi
Karanganyar, 28 Januari 2020
Pembimbing Klinik

(_____________________)