Anda di halaman 1dari 18

Persyaratan Administrasi

(Berdasarkan Pasal 2 ayat 2 Permendiknas No. 28 Tahun 2010)

 Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;


 Memiliki kualifikasi akademik paling rendah sarjana (S1) atau diploma empat (D-IV)
kependidikan atau nonkependidikan perguruan tinggi yang terakreditasi;
 Berusia setinggi-tingginya 55 (lima puluh lima) tahun pada waktu pengangkatan pertama
sebagai Pengawas sekolah/madrasah; atau setinggi-tingginya 54 tahun pada saat
mengajukan lamaran.
 Sehat jasmani dan rohani berdasarkan surat keterangan dari dokter Pemerintah;
 Tidak pernah dikenakan hukuman disiplin sedang dan/atau berat sesuai dengan
ketentuan yang berlaku;
 Memiliki sertifikat pendidik dengan pengalaman mengajar paling sedikit 8 (delapan)
tahun atau guru yang diberi tugas tambahan sebagai kepala sekolah/madrasah paling
sedikit 4 (empat) tahun sesuai dengan satuan pendidikannya masing-masing kecuali di
taman kanak-kanak/raudhatul athfal/taman kanak-kanak luar biasa (TK/RA/TKLB)
memiliki pengalaman mengajar sekurang-kurangnya 3 (tiga) tahun di TK/RA/TKLB;
 Memiliki golongan ruang serendah-rendahnya III/c bagi guru pegawai negeri sipil (PNS)
dan bagi guru bukan PNS disetarakan dengan kepangkatan yang dikeluarkan oleh
yayasan atau lembaga yang berwenang dibuktikan dengan SK inpasing;
 Memperoleh nilai amat baik untuk unsur kesetiaan dan nilai baik untuk unsur penilaian
lainnya sebagai guru dalam daftar Sasaran Kerja Pegawai (SKP) bagi PNS atau penilaian
yang sejenis SKP bagi bukan PNS dalam 2 (dua) tahun terakhir; dan
 Memperoleh nilai baik untuk penilaian kinerja sebagai guru dalam 2 (dua) tahun terakhir.

Persyaratan administrasi di atas didukung dengan dokumen administrasi


sebagai berikut:

1. Daftar Riwayat Hidup.


2. Pas foto terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar. Latar belakang warna merah, pria
berdasi dan wanita memakai blasér.
3. a. Fotocopy SK CPNS dan SK PNS yang telvah dilegalisasi.
b. Fotocopy SK GTY (SK Guru Tetap Yayasan) yang telah dilegalisasi.
4. Fotocopy SK Pangkat terakhir yang telah dilegalisasi.
5. Fotocopy ijazah pendidikan tertinggi yang telah dilegalisasi.
6. Fotocopy Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisasi.
7. Fotocopy bukti kepemilikan NUPTK.
8. Fotocopy KTP.
9. Fotocopy Penilaian Kinerja dua tahun terakhir.
10. Fotocopy SKP dua tahun terakhir
11. Surat keterangan melaksanakan tugas mengajar dari kepala sekolah/madrasah.
12. Surat Keterangan sehat dari dokter Rumah Sakit pemerintah.
13. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).
PETUNJUK :

1. Surat lamaran terpisah dari kelengkapan lamaran


2. Kelengkapan lamaran dijilid dengan menggunakan cover sebagaimana contoh
kecuali syarat no.9 dan 10.
3. Urutan dalam penjilidan adalah:
a. Cover
b. Identitas calon Pengawas Pendidikan
c. Kelengkapan lainnya
4. a. Format Rekomendasi kepala sekolah maupun pengawas sekolah dikirimkan ke
sekolah-sekolah bersamaan dengan pengumuman penerimaan calon
Pengawas Pendidikan dari kepala dinas.
b. Selanjutnya guru yang berminat menyerahkan kedua rekomendasi tersebut
masing-masing kepada kepala sekolah dan pengawas sekolah.
c. Pengawas dan kepala sekolah menyerahkan kembali rekomendasi tersebut
kepada guru yang bersangkutan dalam keadaan tertutup dan disegel.
d. Format rekomendasi yang masih dalam keadaan tertutup dan disegel
diserahkan kepada panitia seleksi administrasi untuk dihimpun dan dibawa
pada seleksi akademik.
e. Format rekomendasi akan dibuka dan dinilai saat seleksi akademik.
5. Panitia seleksi administrasi memberikan instrumen AKPK kepada setiap guru
saat yang bersangkutan menyerahkan surat lamaran dan kelengkapannya serta
rekomendasi kepala sekolah dan pengawas sekolah yang telah diisi dalam
keadaan tertutup dan disegel. Instrumen AKPK diisi oleh calon pengawas
pendidikan dan diserahkan oleh mereka yang dinyatakan lulus seleksi
administrasi pada saat seleksi akademik. Instrumen AKPK terlampir
DOKUMEN KELENGKAPAN LAMARAN
CALON PENGAWAS PENDIDIKAN SEKOLAH/MADRASAH

NAMA : SULASTRI, S. PD. SD

NIP : 196707171993032011

JABATAN : KEPALA SEKOLAH

UNIT KERJA : SDN 66 KUTA KOTA BIMA

PEMERINTAH KOTA BIMA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

TAHUN 2020
Lampiran 2. Format Identitas Peserta

INDENTITAS BAKAL CALON PENGAWAS PENDIDIKAN


SEKOLAH/MADRASAH

1. Nomor Peserta :

2. Nama (lengkap dgn gelar akademik) : SULASTRI, S.Pd.SD

3. NUPTK : 4049 7456 4730 0023

4. NIP : 1967071993031011

5. Pangkat/Golongan : PEMBINA / IV / A

6. Masa Kerja sebagai Guru : 26 Tahun II Bulan

7. Jenis Kelamin : PEREMPUAN

8. Tempat, tgl lahir : NGAWI, 17 JULI 1967

9. Pendidikan Terakhir/Program Studi : S I PGSD

10. Jenis/Jenj.Pend.Tempat Tugas : SD

11. Tugas Tambahan : KEPALA SEKOLAH

12. Sekolah Tempat tugas

a. Nama Sekolah : SDN 66 KUTA KOTA BIMA..

b. Alamat Sekolah : Lingk. KUTA Kel. NUNGGA

c. Kecamatan : RASANAE TIMUR

d. Kabupaten/Kota : KOTA BIMA

e. Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT ( NTB)

f. Nomor Telepon Sekolah :

g. Nomor Statistik Sekolah : 101230601073

Kota Bma,12 Februari 2020


Mengetahui Kadis Dikbud Pelamar,
Kota Bima,

Dr. Ir. Syamsuddin MS SULASTRI, S.Pd.SD


NIP.19601231 199003 1 198 NIP . 1967071993031011
Ket. *) Coret yang tidak perlu
Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kota Bima

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SULASTRI, S.Pd. SD


NIP : 196707171993032011
Unit kerja : SDN 66 KUTA KOTA BIMA
Guru Matapelajaran/Kelas*) : KEPALA SEKOLAH
Tempat/Tgl lahir : NGAWI, 17 JULI 1967
Alamat Rumah : KEL. NUNGGA KEC. RASANAE TIMUR KOTA
BIMA
Alamat Kantor : LINGK. KUTA , KEL NUNGGA
No. telp kantor : ………………………………………..........................
No. telp rumah : ………………………………………..........................
No. HP : 08113908111

Mengajukan permohonan mengikuti Program Rekrutmen Calon Pengawas Pendidikan


Sekolah/ Madrasah. Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat ini saya lampirkan
dokumen persyaratan sebagai berikut:

1. Daftar Riwayat Hidup.


Pas foto terbaru (berwarna) ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar. Latar belakang warna
merah, pria berdasi dan wanita memakai blasér.
2. a. Fotocopy SK CPNS dan SK PNS yang telah dilegalisasi.
b. Fotocopy SK GTY (SK Guru Tetap Yayasan) yang telah dilegalisasi
3. Fotocopy SK Pangkat terakhir yang telah dilegalisasi.
5. Fotocopy ijazah pendidikan tertinggi yang telah dilegalisasi.
6. Fotocopy Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisasi.
7. Fotocopy bukti kepemilikan NUPTK.
8. Fotocopy KTP.
9. Fotocopy Penilaian Kinerja dua tahun terakhir.
10. Fotocopy SKP dua tahun terakhir
11. Surat keterangan melaksanakan tugas mengajar dari kepala sekolah/madrasah.
12. Surat Keterangan sehat dari dokter rumah sakit pemerintah.
13. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).

Kota Bima,12 Februari 2020


Pelamar
Pas Foto
3x4

(SULASTRI,S.Pd. SD.)
NIP.19679719 199303 2 011
*) Coret yg tidak perlu
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap : SULASTRI, S.Pd. SD.
2. NIP : 19670717 199303 2 011
3. Jabatan : KEPALA SEKOLAH
4. Pangkat dan Golongan : PEMBINA /IV / A.
6. Tempat, Tanggal Lahir : NGAWI, 17 JULI 1967
7. Alamat Rumah : Kel. Nungga, Kec. Rasanae Timur Kota
Bima
8. Nomor Telpon Rumah : ..................................................................................
9. Nomor HP Pribadi : 08113908111
10. Email : sulastri3554@gmail.com

11. Instansi
a. Nama : SDN 66 KUTA KOTA BIMA
b. Alamat : ..................................................................................
 Jalan : Lingk KUTA Kel. NUNGGA
 Kab/Kota : KOTA BIMA
 Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT
c. Telpon : ..................................................................................
d. Faximile : ..................................................................................
e. Email : sdn66kobi@gmail.com
f. Website : ..................................................................................
B. Pendidikan
Nama Sekolah/Perguruan
Jenjang Jurusan Tahun Lulus
Tinggi
SD SDN KENITEN I 1980
SMP SMP 2 KARANGREJO 1983
SPG SPGN MAGETAN 1986
D II IKIP SURABAYA PGSD 1992
SI UT PGSD 2010

C. Pelatihan
No Nama Pelatihan Penyelenggara Tahun
1 Diklat Literasi TIK Program Kepala Sekolah PPPPTK IPA Bandung 2015

2 Diklat Pengembangan Keprofesian PPPPTK IPA Bandung 2015


Berkelanjutan ( PKB )

3 Pelatihan guru sasaran kurikulum 2013 LPMP NTB 2016

4 Diklat Leterasi bagi KS dan PS PPPPTK IPA Bandung 2016

5 Diklat PKB Kepala sekolah PPPPTK IPA Bandung 2016

6 Diklat Penguatan Kepala Sekolah LPPKS 2019


D. Keterampilan

No
Jenis Keterampilan
.

1 Menyulam

E. Pengalaman

1. Jabatan*)

No
Pengalaman Tahun
.
1. Wali Kelas 1993-2014

2014-skrg
2. Kepala Sekolah

2. Non Jabatan **)

No
Pengalaman Tahun
.
1 Ketua Gugus 2014-2018

Bima., 12 Pebruari 2020

SULASTRI, S. Pd. SD.


NIP 196707171993032011

*) Diisi pengalaman tugas yang pernah dilaksanakan ketika bertugas di sekolah,


misal : wali kelas, wakil kepala sekolah, wakil kepala sekolah urusan, kepala
perpustakaan, kepala lab, dsb.
**) Diisi pengalaman tugas yang pernah dilaksanakan ketika bertugas di luar tugas
sekolah, misal: pengurus MGMP, pengurus PGRI dsb.
Lampiran 5. Format Rekomendasi Kepala Sekolah/Madrasah

Pengantar.
Para guru yang melamar untuk mengikuti program rekrutmen calon pengawas pendidikan
sekolah/madrasah diminta untuk melampirkan 2 (dua) rekomendasi yaitu:
1. Rekomendasi Kepala Sekolah/Madrasah
2. Rekomendasi Pengawas Sekolah.

Kepala sekolah/madrasah dan pengawas sekolah/madrasah diminta memberikan


rekomendasi profesional tentang penguasaan standar kompetensi kepala sekolah/madrasah
dengan merujuk pada Permendiknas No.13 Th 2007 tentang Standar Kompetensi Kepala
Sekolah/Madrasah.

Rekomendasi diserahkan kepada pelamar dalam amplop tertutup dan disegel.


Lampiran 5. Format Rekomendasi Kepala Dinas

Rekomendasi Kepala Dinas

Yang bertandatangan dibawah ini:


Nama : DR.Ir. Syamsuddin MS
NIP : 19601231 199003 1 198
Jabatan : Kepala Dinas
Unit Kerja : dinas Dikbud Kota Bima
Alamat : Jalan Duku No.1 Raba-Bima

Memberikan rekomendasi kepada:


Nama : Sulastri, S.Pd. SD
NIP : 1967077 199303 1 011
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN 66 Kuta Kota Bima
Alamat : Lingk Kuta Kelurahan Nungga

Berapa lama Saudara mengenal pelamar?


..................................................................................................................................
Petunjuk Pengisian:
Berilah tanda cek (√) dalam kotak di depan skala penilaian pada setiap kompetensi
1. KOMPETENSI KEPRIBADIAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung


penilaian Saudara:

2. KOMPETENSI MANAJERIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung


penilaian Saudara:

3. KOMPETENSI KEWIRAUSAHAAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung


penilaian Saudara:
4. KOMPETENSI SUPERVISI

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung
penilaian Saudara:

5. KOMPETENSI SOSIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung
penilaian Saudara:

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
Silahkan berikan komentar tentang pengembangan keprofesian pelamar saat ini yang
dianggap berkontribusi pada peningkatan kegiatan-kegiatan profesionalan pelamar:
RANGKUMAN REKOMENDASI

Berdasarkan Penilaian Profesional saya, pelamar telah menunjukan hasil yang

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

dalam hal pengembangan kompetensi untuk melaksanakan tugas tambahan sebagai kepala
sekolah.

Demikian rekomendasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari
pihak manapun.

Kota Bima 12 Februari 2020

Kepala Dinas,

DR.Ir. Syamsuddin MS
NIP 19601231 199003 1 198
Lampiran 6. Format Rekomendasi Pengawas Sekolah/Madrasah

Pengantar.
Para guru yang melamar untuk mengikuti program rekrutmen calon pengawas pendidikan
sekolah/madrasah diminta untuk melampirkan 2 (dua) rekomendasi yaitu:
1. Rekomendasi Kepala Sekolah/Madrasah
2. Rekomendasi Pengawas Sekolah.

Kepala sekolah/madrasah dan pengawas sekolah/madrasah diminta memberikan


rekomendasi profesional tentang penguasaan standar kompetensi kepala sekolah/madrasah
dengan merujuk pada Permendiknas No.13 Th 2007 tentang Standar Kompetensi Kepala
Sekolah/Madrasah.

Rekomendasi diserahkan kepada pelamar dalam amplop tertutup dan disegel.


Lampiran 6. Format Rekomendasi Pengawas Sekolah/Madrasah

Rekomendasi Pengawas Sekolah/Madrasah

Yang bertandatangan dibawah ini:


Nama : Abd. Salam,S.Pd
NIP : 19681231 198803 1 187
Jabatan : Pengawas Sekolah
Unit Kerja : Dinas Dikbud Kota Bima
Alamat : Jalan Duku No. 1 Raba Bima

Memberikan rekomendasi kepada:


Nama : Sulastri, S.Pd. SD
NIP : 1967077 199303 1 011
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN 66 Kuta Kota Bima
Alamat : Lingk Kuta Kelurahan Nungga

Berapa lama Saudara mengenal pelamar?


....................................................................................................................
Petunjuk Pengisian:
Berilah tanda cek (√) dalam kotak didepan skala penilaian pada setiap kompetensi
1. KOMPETENSI KEPRIBADIAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung


penilaian Saudara:

2. KOMPETENSI MANAJERIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung


penilaian Saudara:

3. KOMPETENSI KEWIRAUSAHAAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung


penilaian Saudara:
4. KOMPETENSI SUPERVISI

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung
penilaian Saudara:

5. KOMPETENSI SOSIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung
penilaian Saudara:

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
Silahkan berikan komentar tentang pengembangan keprofesian pelamar saat ini yang
dianggap berkontribusi pada peningkatan kegiatan-kegiatan profesionalan pelamar:
RANGKUMAN REKOMENDASI

Berdasarkan Penilaian Profesional saya, pelamar telah menunjukan hasil yang

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

dalam hal pengembangan kompetensi untuk melaksanakan tugas tambahan sebagai kepala
sekolah.

Demikian rekomendasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari
pihak manapun.

Kota Bima, 12 Februari 2020

Pengawas Sekolah

Abd. Salam,S.Pd
NIP 19681231 198803 1 187