SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ---------------------------------------------------------------------------------
Umur : ---------------------------------------------------------------------------------
Alamat : ---------------------------------------------------------------------------------
2. Nama : ---------------------------------------------------------------------------------
Umur : ---------------------------------------------------------------------------------
Alamat : ---------------------------------------------------------------------------------
3. Nama : ---------------------------------------------------------------------------------
Umur : ---------------------------------------------------------------------------------
Alamat : ---------------------------------------------------------------------------------
Dengan ini menyatakan bahwa kami adalah ahliwaris dari Almarhum/Almarhumah -----
yang meninggal dunia pada tanggal --------------------------------------------------------------
di Desa......................................Kecamatan............................ ---------------------------------
Kabupaten................................................................................... ------------------------------
Adapun hubungan kami sebagai : -----------------------------------------------------------------
1. Isteri/Suami dengan surat Nikah No --------------------------------------------------------
2. Anak Kandung ---------------------------------------------------------------------------------
3. Anak Angkat (Penetapan Pengadilan Negeri No..............) ------------------------------
Demikian surat pemyataan ini kami buat dengan benar. ---------------------------------------
Yang membuat pemyataan,
1.
2.
3.
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua /Hakim Pengadilan
Negeri ............................................menerangkan bahwa orang bernama : ------------------
telah saya kenal atau diperkenalkan kepada saya, dan kepadanya/mereka telah saya
jelaskan isi pemyataan dan akta tersebut di atas, dan setelah itu ia/mereka membu-
buhkan tanda tangannya dihadapan saya.....................
Akte di bawah tangan yang telah disahkan ini khusus berlaku untuk mengambil uang
Deposito di Bank .................................. ----------------------------------------------------------
...................................................atas nama............................... --------------------------------
Pengadilan Negeri. Ketua / Hakim ----------------------------------------------------------------