Seorang pria 42 tahun dengan diabetes melitus tipe 2 dan hipertensi dirujuk ke

klinik untuk assassment (penilaian) mixed hyperlipidemia yang ditemukan dalam

pemeriksaan rutinnya. Hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan di klinik menunjukan
hasil yang biasa. Pasien tidak memiliki xanthomatous. Riwayat keluarga ada yang
menderita diabetes melitus tipe 2. Pengobatan saat ini ramipril, glyburide, dan
hydroclorthiazide. Hasil analisis sampel darah (puasa) kolesterol total 356,34 mg/dL,
total trigliserida 5927,4 mg/dL, HDL-c 23,4 mg/dL, TSH 0,94 mIU/L. Urea,
kreatininm elektrolit, bilirubin, AST, ALT normal. HbA1c 9,5%. Kemudian dokter
meresepkan fenofibrate, metformin, dan rosuvastatin termasuk ramipril, glyburide,
dan hydroclorothiazide. Empat minggu kemudian lipid profil pasien mengalami
peningkatan. Hasil laboratorium menunjukkan kadar kolesterol total 213,45 mg/dL,
trigliserida 825,5 mg/dL, HDL-c 37,05 mg/dL. Dengan terus dilakukan follow up, 3
bulan kemudian kolesterol total 145,9 mg/dL, trigliserida 330,4 mg/dL, HDL-c 27,84
mg/dL.

Penyelesaian
A.  Subjek
Pria berusia 55 tahun
1.     Past Medical History
·       Diabetes melitus tipe 2
·       Hipertensi

2.     Medication History (Dosis tidak dicantumkan di dalam jurnal

·       Ramipril                             
·       Glyburide
·       Hydrochlorothiazide

3.     Physical Examination
·     Results of our physical examination were unremarkable

B.  Objek
Data Laboratorium (Puasa)
Saat pertama Nilai uji Nilai normal
Kolestrol Total 536.34 mg/dL 146.94 - 201.08 mg/dL
Trigliserida 5927.4 mg/dL 31.15 - 151.3 mg/dL
HDL-c 23.4 mg/dL 35.1 - 93.6 mg/dL
TSH 0.94 mIU/L 0.49 - 4.67 mIU/L
HbA1c 9.5% < 6,5%
Urea, kreatininm
elektrolit, bilirubin, AST,
ALT normal
 4 minggu kemudian
Kolestrol Total 213.45 mg/dL 146.94 - 201.08 mg/dL
Trigliserida 825.5 mg/dL 31.15 - 151.3 mg/dL
HDL-c 37.05 mg/dL 35.1 - 93.6 mg/dL

3 minggu kemudian
Kolestrol Total 145.9 mg/dL, 146.94 - 201.08 mg/dL
Trigliserida 330.4 mg/dL 31.15 - 151.3 mg/dL
HDL-c 27.84 mg/dL 35.1 - 93.6 mg/dL

C.  Assassment
Pasien mempunyai riwayat penyakit diabetes melitus tipe 2 dan hipertensi.
Glyburide (dosis tidak dicantumkan) digunakan untuk terapi diabetes pasien.
Ramipril dan hydroclorothiazide (dosis tidak dicantumkan) digunakan untuk terapi
hipertensi pasien. Berdasarkan data diatas, kolesterol total dan trigliserida pasien
sangat tinggi sementara kadar HDL-c dibawah normal. Menurut  NCEP (National
Cholestrol Education Program) kolesterol total normal < 200 mg/dL, trigliserida
normal < 150 mg/dL, dan HDL-c 35-93 mg/dL. Hal ini mengindikasikan bahwa
pasien menderita hiperlipidemia (mixed hyperlipidemia). Diabetes melitus tipe 2
yang diderita pasien merupakan salah satu penyebab terjadinya hiperlipidemia
sekunder karena kondisi tersebut dapat menyebabkan meningkatnya level VLDL
dan menurunkan HDL (Rader & Hobbs, 2012). Menurut Koda-Kimble et
al (2005), pemakaian obat hipertensi golongan tiazid juga menyebabkan
peningkatan kolestrol 5-7% dan peningkatan trigliserida 30-50%. Sementara
menurut Martin et al. 2009, pasien dengan kadar trigliserida > 2001,77 mg/dL
semuanya hampir memiliki hiperlipidemia sekunder dan primer. Dokter
meresepkan fenofibrate (dosis tidak dicantumkan) untuk mengatasi hiperlipidemia.
Saat pemeriksaan HbA1c pasien sebesar 9,5% maka dokter memberi metformin
(dosis tidak dicantumkan) tambahan obat untuk diabetes pasien. Rusovastatin
(dosis tidak dicantumkan) untuk terapi mixed hyperlipidemia. 

D. Plan
Tujuan terapi yang ingin dicapai dalam pengobatan adalah penurunan kadar
kolesterol total dan trigliserida, meningkatkan kadar HDL-c, menormalkan kadar gula
darah dan tekanan darah tinggi serta mengurangi resiko pertama atu berulang dari
infark miokardiak, angina, gagal jantung, stroke iskemia, dan kejadian lain pada
penyakit arterial (karotid stenosis atau aortik abdominal)
1.   Terapi hiperlipidemia
·       Fenofibrate
Dosis inisial yang biasa digunakan dalam terapi mixed hyperlipidemia yaitu
sebesar 300 mg per hari dan dapat ditingkatkan menjadi 400 mg perhari. Dosis
pemeliharan 200 mg per hari. Obat diminum setelah makan.
·       Rusovastatin
 Dosis inisial yang biasa digunakan yaitu 20 mg per hari. Range dosis 5 – 40
mg per hari dan tidak lebih dari 40 mg perhari. Obat sebelum atau setelah
makan.

  Terapi hipertensi
·       Ramipril
Dosis pemeliharaan yaitu 2,5-5 mg per hari diminum pagi sebelum atau
setelah makan.
·       Hidrochlortiazide
Dosis yang biasanya digunakan yaitu 12,5 mg per hari diminum pagi
sebelum atau setelah makan.

3.     Terapi Diabetes melitus tipe 2

·       Glyburide
Dosis pemeliharaan yaitu 1,25 – 20 mg per hari diminum segera sebelum
makan.
·       Metformin
Dosis pemeliharan yaitu 500 mg 1 – 2 kali perhari diminum setelah
makan.

Drug Related Problem dalam Kasus 1

Pasien dengan mixed hyperlipidemia , diabetes metitus tipe 2 dan hipertensi
dalam kasus ini menerima 6 macam obat dalam pengobatannya. Walaupun dokter
tetap melakukan follow up terhadap pasien tersebut, analisis DRP tetap harus
dilakukan untuk mencegah pasien mengalami kegagalan terapi dan kejadian DRP
yang dapat merugikan pasien. Adapun analisis DRP antara lain: indikasi tanpa obat,
obat tanpa indikasi, ketidaktepatan pemilihan obat, kelebihan dosis obat, interaksi
obat, efek samping obat, dan kegagalan pasien menerima terapi.

1.       Indikasi tanpa obat

Pasien menderita mixed hyperlipidemia, diabetes melitus tipe 2, dan
hipertensi. Dari data hasil laboratorium dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan
adanya indikasi penyakit lain. 

2.       Obat tanpa indikasi

Enam jenis obat yang digunakan (glyburide, ramipril, hydrochlortiazide,
fenofibrate, rusovostatin, dan metformin) diindikasikan untuk mengobati mixed
hyperlipidemia, diabetes melitus tipe 2, dan hipertensi. Tidak ditemukan obat
tanpa indikasi dalam kasus ini.

3.     Ketidaktepatan pemilihan obat

 Ketidaktepatan pemilihan obat pada pasien artinya ada pemberian obat
yang tidak efektif, seperti produk obat tidak efektif berdasarkan kondisi medisnya
atau obat bukan paling efektif untuk mengatasi penyakit. Rusovostatin efektif
menurunkan kadar kolesterol total dan LDL dan merupakan terapi utama untuk
mayoritas pasien hiperlipidemik. Namun dalam kasus tertentu dapat ditambahkan
agen hipolipidemik lain untuk mencapai tujuan terapi yang lebih agresif. Oleh
sebab itu, Fenofibrate ditambahkan karena memiliki kemampuan menurunkan
kadar VLDL. Mekanisme kunci obat golongan fibrat adalah dengan
meningkatkan  lipolisis, meningkatkan asupan lemak hati dan menurunkan
produksi trigliserida hati, meningkankan asupan LDL oleh reseptor LDL, dan
menstrimulasi transpor balik sehingga meningkatkan HDL. Fibrat utamanya
digunakan pada pasien yang hanya mengalami peningkatan trigliserida dan juga
digunakan dalam terapi mixed hyperlipidemia, terutama jika HDL rendah.
Kombinasi golongan statin dan fibrat meningkatkan resiko miopati bermakna,
pertimbangan pemilihan obat baru seperti ezetimid mungkin akan lebih tepat.
Glyburide golongan sulfonil urea dapat menurunkan HbA1C sebesar ~
1,5% dengan menstimulasi sekresi insulin. Metformin memiliki efek utama
metformin adalah menurunkan “hepatic glucose output” dan menurunkan kadar
glukosa puasa. Monoterapi dengan metformin dapat menurunkan HbA1C sebesar
~ 1,5%. Algoritma pengelolaan diabetes melitu tipe 2 menurut ADA/EASD yang
pertama yaitu dengan intervensi pola hidup dan metformin. Bila belum maksimal
maka obat kedua dapat ditambahkan agar HbA1C pasien < 7%, konsensus
menganjurkan penambahan sulfonilurea atau insulin. Pemilihan kombinasi
glyburide dan metformin sebagai antidiabetes melitus tipe 2 dinilai cukup tepat. 
Terapi hipertensi dalam kasus ini menggunakan ramipril dan
hydrochlortiazide. Ramipril adalah antihipertensi golongan ACEi yang
merupakan vasodilator yang menghambat angiotensin II (vasokonstriktor kuat).
Penghambatan pembentukan angiotensin II akan menurunkan tekanan darah. Jika
sistem angiotensin-renin-aldonsteron teraktivasi (misalnya pada keadaaan
penurunan sodium, atau terapi diuretik) efek antihipertensi ACEi akan lebih
besar. Oleh karena itu dalam kasus itu menggunakan  kombinasi ramipril dengan
hydrochlorothiazide. Pasien diabetes memerlukan kombinasi antihipertensi untuk
mencapai target tekanan darah optimal. ACEi merupakan terapi pilihan karena
dapat mencegah progresi mikroalbuminoria ke nefropati. Selain itu,
penggunaan beta-blocker tidak lagi direkomendasikan oleh NICE karena kurang
efektif untuk mengurangi resiko diabetes terutama untuk pasien yang
mendapatkan diuretik tiazid. 

4.       Dosis obat kurang dan berlebih

Dalam kasus ini hanya terdapat data jenis kelamin dan usia pasien, tidak
dicantumkan berapa dosis yang digunakan dan juga tidak tersedia data berat
badan pasien. Penilaian apakah dosis yang diberikan oleh dokter kurang atau
berlebih sangat sulit dilakukan, kerena perhitungan dosis tidak dapat dilakukan.
Namun, apabila dokter memberikan dosis obat-obat tersebut dalam jumlah dan
range dosis lazimnya maka dapat dikatakan tidak terjadi kekurangan dan
kelebihan dosis obat. Mengingat kondisi organ pasien dalam keadaan baik
(dilihat dari data laboratorium dan pernyataan dokter mengenai pemeriksaan
fisik) maka tidak perlu dilakukan penyesuaian dosis.

5.       Interaksi obat

Obat A Obat B Tingkat Interaksi

Fenofibrate Rosuvastatin  Serius Meningkatkan efek karena sinergism
farmakodinamik. Fenofibrate dapa
meningkatkan risiko rhabdomyolysis ketika d
kombinasi dengan statin untuk menurun
trigliserida dan meningkatkan HDL. Jika tetap
digunakan maka lakukan monitoring dengan
ketat. Gunakan alternatif obat lain (ezetimibe).

Fenofibrate meningkatkan efek dari glyburid

dengan  berkompetisi membentuk ikatan
protein plasma. Signifikan interaksi dapa
Glyburide Signifikan terjadi, lakukan monitoring. 
Rosuvastatin Glyburide Signifikan Glyburide meningkatkan toksisita
rosuvastatin. Merupakan inhibitor OATP1B1
dapat meningkatkan risiko myopathy. Lakuka
monitoring.
Hydrochloro-thiazide Metformin  Minor / tidak Hydrochlorothiazide akan meningkatkan efek
signifikan metformin melalui mekanisme kompetis
klirens tubular ginjal.

Ramipril Glyburide  Signifikan Ramipril meningkatkan efek glyburide melalu

interaksi aksi sinergisme farmakodinamik. Monitoring
mungkin dengan ketat.
terjadi

6.       Efek samping 
Obat Efek samping Keterangan
Nyeri otot, myopathi, myositis, Pasien diingatkan tentang ef
diare, flatulance, pankreatitis, ulser samping yang mungkin terjadi. Ef
peptik, kolelitiasis, depresi CNS, yang mungkin terjadi berbe
Fenofibrate
disarithmia, pulmonari emboli, antar invidu, tergantung deng
gangguan ginjal, anemia, respon tubuh.
leukopenia.
Rosuvastatin Keluhan abdominal ringan, ruam
 kulit, gatal, nyeri kepala, nyeri
otot, kejang otot, lelah, dan
gangguan tidur. Kenaikan
konsentrasi transminase. Efek
samping yang jarang terjadi:
rhabdomiolisis dan miopati.
Anafilaksis, aneroksia, kebingungan,
gangguan hematopoetik, pusing,
gangguan lambung, kelelahan, sakit
Hydrochlorothiazide kepala, hiperkalemia, hiperkolestro,
hiperurisemi, hipotensi, metabolik
asidosis, nausea, pankreatitis,
vertigo, dan vomitting.
Batuk, hipotensi, pusing, angina
pektoris, sakit kepala, vomitting,
Metformin
vertigo, abnormalitas fungsi ginjal,
dan diare.
Gangguan saluran cerna, sakit
kepala, gejala hematologik,
trombositopenia, agranulositosis,
Glyburide
anemia aplastik (jarang). Gangguan
fungsi hati dan ginjal pada pasien
lanjut usia
Neutropenia, agranulosis,
Ramipril proteinuria, glomerulusnefrosis,
gagal ginjal akut.

7.      Kegagalan terapi
Tidak ditemukan kegagalan terapi dalam kasus ini, sejauh follow up yang
dilakukan oleh dokter pasien terus mengalami perkembangan peningkatan profil
lipid. Kegagalan terapi dalam suatu pengobatan dapat disebabkan oleh faktor
psikososial, ketidakmampuan ekonomi, kurangnya pemahaman pasien tentang
terapi yang dia lakukan, dosis yang tidak sesuai, dan pasien menggunakan obat
lain tanpa sepengetahuan dokter. Kegagalan terapi juga dapat disebabkan oleh
petugas kesehatan yang tidak memberitahu cara penggunaan obat dengan benar.