Perihal :
Yang bertanda tangan dibawah ini,... dr. Verdi..., menerangkan bahwa atas permintaan
tertulis dari ..................................... tanggal : .... / .... / ...., No . Polisi : ............... yang ditandatangani
oleh ............, NRP : ............ , maka pada hari : ..........., tanggal : ..... / ..... / ..... , pukul : ....... WIB,
telah melakukan pemeriksaan luar yang menurut surat tersebut :
KESIMPULAN : Pasien di antar ke RS dalam keadaan tidak sadarkan diri dengan luka robek Di
kepala bagian belakang luka tidak rata disebabkan oleh trauma tumpul Tampak memar pada dada
disebabkan trauma tumpul,tampak luka lecet pada siku lengan kanan dan kiri disebabkan oleh
trauma gesekan benda tumpul, luka pada kaki kanan dan kiri disebabkan oleh trauma gesekan benda
tumpul.
Demikian Visum Et Repertum ini kami buat, agar dipergunakan sebagaimana mestinya.