Nomor : 018/RS-KI/V/2017

Perihal : Permintaan Visum ET Revertum

AGUNG KURNIAWAN Bin USEP SUBAKTI

VISUM ET REPERTUM (VER)

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Verdi Gunawan, menerangkan bahwa atas permintaan
tertulis dari Kepolisian tanggal : 11/05/2017, No. Polisi : VER/18/V/2017/Lantas, yang
ditandatangani oleh Jusli. SH, NRP : 65120112 , maka pada Hari : Jumat, Tanggal : 05/05 /2017,
Pukul : 15.25 WIB, telah melakukan pemeriksaan luar yang menurut surat tersebut :

Nama : Tn. Agung Kurniawan

Tempat / Tgl Lahir : Garut / 12 Desember 2000
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Lintas Propinsi Dusun II RT.03 RW.03 Desa Bayas Jaya
Kec. Kempas Kab.Inhil- Riau

HASIL PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN :
1. Korban datang dalam keadaan : Tidak sadarkan diri
2. Keadaan umum : Tidak sadar,perdarahan pada kepala,mulut & hidung
3. Kepala : Tampak luka robek pada kepala bagian belakang pjg 15cm X 1 cm
4. Dada : Tampak memar
5. Perut : Normal
6. Pundak : Luka lecet pada bahu
7. Anggota gerak atas : Luka lecet pada siku kanan pjg 10X6cm dan kiri
8. Anggota gerak bawah : Luka lecet pada kaki kanan dan kiri
9. Alat kelamin : Normal
10. Dubur : Normal

KESIMPULAN : Pasien di antar ke RS dalam keadaan tidak sadarkan diri dengan luka robek Di
kepala bagian belakang luka tidak rata disebabkan oleh trauma tumpul Tampak memar pada dada
disebabkan trauma tumpul,tampak luka lecet pada siku lengan kanan dan kiri disebabkan oleh
trauma gesekan benda tumpul, luka pada kaki kanan dan kiri disebabkan oleh trauma gesekan benda
tumpul.
Demikian Visum Et Repertum ini kami buat, agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rengat, 13 Mei 2017

Dokter Yang Memeriksa,

Dr. Verdi Gunawan