FORMULIR PENGAJUAN RE REGISTRASI

Kepada yth ,
Ketua Pengurus Ranting .SIPAYUNG.
Di –
RENGAT

Bersama ini saya mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama :

Nama di sertifikat : NUR HASANAH

Nomor anggota/ KTA : 04 05 0317.
Tempat & tgl lahir : MEDAN, 17 SEPTEMBER 1992
Nomor STR sebelum nya : 05 02 5 2 1 13-0702944
Alamat sesuai KTP : Jl D.I PANJAHITAN SEKIP HILIR RENGAT
No telp / HP : 0823 8941 8942

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Fotocopy Kartu anggota IBI ( KTA )

2. Fotocopy STR sebelum nya
3. Rekapan fisik kinerja yang sudah dilaksanakan ( terlampir )
4. Bukti pembayaran administrasi ke rekening an Pengurus Daerah IBI Provinsi Riau
Bank Riau nomor rekening : 101-20-00354.
5. Bukti biaya pelunasan iuran anggota sebesar Rp 10.000,-/ bulan
6. Sertifikat asli pelatihan Midwifery Update (MU)

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Rengat, 01 September 2018

Pemohon

( NUR HASANAH, STr.Keb)

 REKAPITULASI MELAKSAKAN KEGIATAN PEROLEHAN SKP TH 2012

1. MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI

Tempat
NO Kegiatan pengembangan keprofesian Jumlah Nilai SKP Bukti Fisik Keterangan
Institusi

PKM
1 Memberikan pelayanan pada ibu hamil 111 1 Register
SIPAYUNG

Memberikan pelayanan pada ibu bersalin PKM

2 13 1 Register
dan BBL SIPAYUNG

PKM
3 Memberikan pelayanan pada ibu Nifas 13 1 Register
SIPAYUNG

Memberikan pelayanan imunisasi pada bayi, PKM

4 10 0
balita dan anak prasekolah SIPSYUNG

Memberikan pelayanan KB (kunjungan baru PKM

5 14 1 Register
dan ulangan) SIPAYUNG

Memberikan pelayanan Kesehatan

6 reproduksi (pemeriksaan IVA dan imunisasi 0 0
caten)

JUMLAH SKP 161 4

1. MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

KETERANG
TEMPAT/ NILAI
NO NAMA KEGIATAN SKALA PERAN AN/BUKTI
TANGGAL SKP
FISIK

1 Mengikuti kegiatan simposium/seminar (kognitif)

1. Seminar RENGAT
LOKAL Peserta 2 Sertifikat
28,Juni,2013

2 Mengikuti kegiatan Pelatihan/Workshop

JUMLAH
2

2. KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

 KEGIATAN PENGABDIAN
NO PADA MASYARAKAT BENTUK TEMPAT/ INSTANSI TANGGAL NILAI SKP KETERANGAN/
        BUKTI FISIK

       

             

             

             

  Jumlah        

3. MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN

NO JUMLAH TEMPAT/ TANGGAL NILAI SKP KETERANGAN

KEGIATAN PENGEMBANGAN
  KEPROFESIAN   INSTANSI     BUKTI FISIK

             

             

             

  Jumlah          

4. MELAKSANAKAN KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH

NO Kegiatan Publikasi Ilmiah Skala peran Nilai SKP Ket. Bukti Fisik

           

           

           

  JUMLAH        

REKAPITULASI MELAKSAKAN KEGIATAN PEROLEHAN SKP TH 2013

 1. MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI

Tempat
NO Kegiatan pengembangan keprofesian Jumlah Nilai SKP Bukti Fisik Keterangan
Institusi

PKM
1 Memberikan pelayanan pada ibu hamil 120 1 Register
SIPAYUNG

Memberikan pelayanan pada ibu bersalin PKM

2 7 0 Register
dan BBL SIPAYUNG

PKM
3 Memberikan pelayanan pada ibu Nifas 7 0 Register
SIPAYUNG

Memberikan pelayanan imunisasi pada bayi, PKM

4 15 1
balita dan anak prasekolah SIPAYUNG

Memberikan pelayanan KB (kunjungan baru PKM

5 15 1 Register
dan ulangan) SIPAYUNG

Memberikan pelayanan Kesehatan

6 reproduksi (pemeriksaan IVA dan imunisasi 0 0
caten)

JUMLAH 164 3

2. MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

KETERANG
TEMPAT/ NILAI
NO NAMA KEGIATAN SKALA PERAN AN/BUKTI
TANGGAL SKP
FISIK

1 Mengikuti kegiatan simposium/seminar (kognitif)

1. Seminar RENGAT
LOKAL Peserta 2 Sertifikat
19,Juni,2013

2 Mengikuti kegiatan Pelatihan/Workshop

2
JUMLAH

3. KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

NO KEGIATAN PENGABDIAN BENTUK TEMPAT/ INSTANSI TANGGAL NILAI SKP KETERANGAN/

 PADA MASYARAKAT
        BUKTI FISIK

             

             

             

  Jumlah        

4. MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN

NO JUMLAH TEMPAT/ TANGGAL NILAI SKP KETERANGAN

KEGIATAN PENGEMBANGAN
  KEPROFESIAN   INSTANSI     BUKTI FISIK

 1    

             

             

  Jumlah        

5. MELAKSANAKAN KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH

NO Kegiatan Publikasi Ilmiah Skala peran Nilai SKP Ket. Bukti Fisik

           

           

           

  JUMLAH        

REKAPITULASI MELAKSAKAN KEGIATAN PEROLEHAN SKP TH 2014

1. MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI

 Tempat
NO Kegiatan pengembangan keprofesian Jumlah Nilai SKP Bukti Fisik Keterangan
Institusi

PKM
1 Memberikan pelayanan pada ibu hamil 135 1 Register
SIPAYUNG

Memberikan pelayanan pada ibu bersalin PKM

2 15 1 Register
dan BBL SIPAYUNG

PKM
3 Memberikan pelayanan pada ibu Nifas 15 1 Register
SIPAYUNG

Memberikan pelayanan imunisasi pada bayi, PKM

4 14 1 Register
balita dan anak prasekolah SIPAYUNG

Memberikan pelayanan KB (kunjungan baru PKM

5 13 1 Register
dan ulangan) SIPAYUNG

Memberikan pelayanan Kesehatan

6 reproduksi (pemeriksaan IVA dan imunisasi 0 0
caten)

JUMLAH 192 5

2. MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

KETERANG
TEMPAT/ NILAI
NO NAMA KEGIATAN SKALA PERAN AN/BUKTI
TANGGAL SKP
FISIK

1 Mengikuti kegiatan simposium/seminar (kognitif)

1.Seminar Rengat
LOKAL 06,Desember,20 Peserta 1 Sertifikat
14

2 Mengikuti kegiatan Pelatihan/Workshop

JUMLAH
1

3. KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

NO KEGIATAN PENGABDIAN BENTUK TEMPAT/ INSTANSI TANGGAL NILAI SKP KETERANGAN/

PADA MASYARAKAT BUKTI FISIK
       

             

             

             

  Jumlah        

4. MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN

NO JUMLAH TEMPAT/ TANGGAL NILAI SKP KETERANGAN

KEGIATAN PENGEMBANGAN
  KEPROFESIAN   INSTANSI     BUKTI FISIK

 1        

             

             

  Jumlah        

5. MELAKSANAKAN KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH

NO Kegiatan Publikasi Ilmiah Skala peran Nilai SKP Ket. Bukti Fisik

           

           

           

  JUMLAH        

REKAPITULASI MELAKSAKAN KEGIATAN PEROLEHAN SKP TH 2015

1. MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI

NO Kegiatan pengembangan keprofesian Jumlah Tempat Nilai SKP Bukti Fisik Keterangan
Institusi
 PKM
1 Memberikan pelayanan pada ibu hamil 101 1 Register
SIPAYUNG

Memberikan pelayanan pada ibu bersalin PKM

2 5 0 Register
dan BBL SIPAYUNG

PKM
3 Memberikan pelayanan pada ibu Nifas 5 0 Register
SIPAYUNG

Memberikan pelayanan imunisasi pada bayi, PKM

4 16 1 Register
balita dan anak prasekolah SIPAYUNG

Memberikan pelayanan KB (kunjungan baru PKM

5 11 0 Register
dan ulangan) SIPAYUNG

Memberikan pelayanan Kesehatan

6 reproduksi (pemeriksaan IVA dan imunisasi 0 0
caten)

JUMLAH 138 2

2. MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

KETERANG
TEMPAT/ NILAI
NO NAMA KEGIATAN SKALA PERAN AN/BUKTI
TANGGAL SKP
FISIK
1 Mengikuti kegiatan simposium/seminar (kognitif)

1, Seminar Rengat
Lokal Peserta 2
28,Maret,2016

2 Mengikuti kegiatan Pelatihan/Workshop

JUMLAH
2

1. KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

KEGIATAN PENGABDIAN
NO PADA MASYARAKAT BENTUK TEMPAT/ INSTANSI TANGGAL NILAI SKP KETERANGAN/
        BUKTI FISIK
             

             

             

  Jumlah        

2. MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN

NO JUMLAH TEMPAT/ TANGGAL NILAI SKP KETERANGAN

KEGIATAN PENGEMBANGAN
  KEPROFESIAN   INSTANSI     BUKTI FISIK

             

             

  Jumlah        

3. MELAKSANAKAN KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH

NO Kegiatan Publikasi Ilmiah Skala peran Nilai SKP Ket. Bukti Fisik

           

           

           

  JUMLAH        

REKAPITULASI MELAKSAKAN KEGIATAN PEROLEHAN SKP TH 2016

4. MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI

Tempat
NO Kegiatan pengembangan keprofesian Jumlah Nilai SKP Bukti Fisik Keterangan
Institusi
 1 Memberikan pelayanan pada ibu hamil 105 BPM 1 Register

Memberikan pelayanan pada ibu bersalin

2 9 BPM 0 Register
dan BBL

3 Memberikan pelayanan pada ibu Nifas 9 BPM 0 Register

Memberikan pelayanan imunisasi pada bayi,

4 8 PKM 0 Register
balita dan anak prasekolah

Memberikan pelayanan KB (kunjungan baru

5 10 BPM 0 Register
dan ulangan)

Memberikan pelayanan Kesehatan

6 reproduksi (pemeriksaan IVA dan imunisasi 0 0
caten)

JUMLAH 141 1

5. MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

KETERANG
TEMPAT/ NILAI
NO NAMA KEGIATAN SKALA PERAN AN/BUKTI
TANGGAL SKP
FISIK

1 Mengikuti kegiatan simposium/seminar (kognitif)

1. Seminar Rengat
Lokal Peserta 2 Sertifikat
28,Maret,2016

2 Mengikuti kegiatan Pelatihan/Workshop

2. Pelatihan MU Pekanbaru 11-

wilayah Peserta 2 Sertifikat
13, Mei,2016

JUMLAH
4

3. KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

KEGIATAN PENGABDIAN
NO PADA MASYARAKAT BENTUK TEMPAT/ INSTANSI TANGGAL NILAI SKP KETERANGAN/
        BUKTI FISIK
         

       

             

  Jumlah        

4. MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN

NO JUMLAH TEMPAT/ TANGGAL NILAI SKP KETERANGAN

KEGIATAN PENGEMBANGAN
  KEPROFESIAN   INSTANSI     BUKTI FISIK

 1

             

             

  Jumlah        

5. MELAKSANAKAN KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH

NO Kegiatan Publikasi Ilmiah Skala peran Nilai SKP Ket. Bukti Fisik

           

           

           

  JUMLAH        

PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN

INDONESIA
KABUPATEN INDRAGIRI HULU
 SURAT KETERANGAN
Nomor : ..............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WIDYA VINA SARI, Amd,Keb
Jabatan : KETUA RANTING
IBI Ranting : SWASTA
Alamat Ranting : Jl. AZKIARIS, kecamatan Rengat

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NURHASANAH NASUTION, Amd.Keb
Alamat rumah : JL. D.I PANJAHITAN SEKIP HILIR RENGAT
Adalah benar melakukan Praktik Bidan di wilayahkerja ranting Swasta
Sebagai bahan pertimbangan jumlah SKP yang di verikasi sejak tahun 2014 s/d tahun
2018, sebagai berikut :

1. KEGIATAN PRAKTIK PROFESI

PELAYANAN IBU PELAYANAN

PELAYANAN ASUHAN IBU PELAYANAN
TAHUN BERSALIN DAN IMUNISASI
IBU HAMIL NIFAS KB
BAYI BARU LAHIR BAYI
2014 220 12 12 9 15
2015 150 16 16 10 22
2016 230 14 14 12 25
2017 240 18 18 11 18
2018 220 16 16 10 19
JUMLAH 1060 76 76 52 99

2. KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

SEBAGAI
PELATIHAN
SEMINAR PELATIHAN PELATIHAN FASILITATOR,
TAHUN MIDWIFERI
KEBIDANAN KLINIS NON KLINIS PANITIA/
UPDATE
PESERTA

2014
2015 2
2016 2
2017 1
2018 2
JUMLAH 5 2

3. KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

PANITIA TIM
KESEHATAN/ TIM
PENYULUHA PENGURUS BAKTI PENANGGULANGAN BIDAN
TAHUN
N IBI SOSIAL BENCANA/ TIM KOORDINATOR
KESEHATAN/ PENILAI/ SUPERVISI
POKJA
 2014
2015
2016
2017
2018
JUMLAH

4. KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

PENGUJI CLINICAL
BIMBINGAN MENGUJI
TAHUN PRAKTIK INSTRUKTUR KET
MAHASISWA MAHASISWA
KLINIK ( CI )
2014
2015
2016
2017
2018
JUMLAH

5. PUBLIKAS ILMIAH
JURNAL/ JURNAL MENGEDIT KARYA ILMIAH MENGASUH
TAHUN
MAJALAH IBI ILMIAH BUKU POPULER RUBRIK
2014
2015
2016
2017
2018
JUMLAH

Surat keterangan ini dibuat untuk pengusulan surat Tanda Registrasi ( STR ).

Rengat ,18 juni 2018

Ketua Ranting

( WIDYA VINA SARI, Amd.Keb )