Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RUMAH SAKIT KASIH IBU

No.SEP : 0058R0011119V000471
Tgl.SEP : 2019-11-10 Peserta : PEKERJA MANDIRI
No.Kartu : 0002770977317 ( MR. 023391 ) COB :-
Nama Peserta : RAMAYANA LUXCIA BR. SILABAN Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1990-09-07 Kelamin :Perempuan Kls.Rawat :-
No.Telepon : 082294469715 Penjamin
Sub/Spesialis : OBGYN
Faskes Perujuk : RUMAH SAKIT KASIH IBU
Diagnosa Awal : - Z48.8 - Other specified surgical follow-up ca
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
________________

Cetakan ke 1 10-11-2019 09:19:40 wib

Anda mungkin juga menyukai