SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SANTO BORROMEUS

Nama : Tn. K.
PENGKAJIAN MEDIS GAWAT Usia : 68 Tahun.
DARURAT Jenis Kelamin : L.
No RM : 640 xxx.
Diagnosa Medis : ARDS.
DATA AWAL
Tanggal : 04 Mei 2020

Rujukan Yadri RS : A. Puskesmas : Tidak.

Dr. : L. Lainnya : Tidak.
Dx Rujukan : Pneumonia.
Tidak  Datang Sendiri Diantar PMI

TRIAGE
ATS 1 ¨ATS 2 ¨ATS 3 ¨ATS 4 ¨ATS 5
DATA MEDIS
ANAMNESA
1. Keluhan Utama :
Penurunan kesadaran.
2. Riwayat Penyakit Sekarang ( Jabarkan lokasi, onset, kronologis, kualitas/kuantitas keluhan tsb dan
faktor-faktor/gejala yang menyertainya) :
Klien datang ke IGD di antar oleh keluarga dengan keluhan terjadi penurunan kesadaran, GCS 8 dan
tampak terjadi peningkatan otot napas tambahan. Klien tampak sesak, tampak merasakan nyeri di
sekitar dada, nyeri terasa saat batuk yang hebat, nyeri bertambah saat beraktivitas dan berkurang saat
klien beristirahat. Nyeri di rasakan seperti di tusuk-tusk atau tertimpa beban yang berat. Skala nyeri
yang di rasakan 5 (nyeri sedang). Nyeri di rasakan sewaktu-waktu/kadang-kadang dengan durasi yang
tidak menenetu. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vitalnya di peroleh: Tekanan Darah: 97/56 mmHg;
Suhu: 36,2 °C; Denyut Jantung: 47 x/m; Laju Pernapasan: 36 x/m; Sp02: 70% saat menggunakan
NRFM. Hasil pemeriksaan diagnostic: X-ray dada (CXR) menunjukkan pneumonia. Hasil perekaman
EKG menunjukkan inferior ST-segment elevations.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya:
Keluarga klien mengatakan klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi, stroke hemoragik, dan
PPOK. Keluarga klien juga mengtakan sebelumnya tiga minggu yang lalu klien baru pulang dari
Rumah Sakit karena mengalami pneumonia.
INFORMASI PREHOSPITAL
RIWAYAT AMPLE
¨ Alergi : Kelurga klien mengatakan klien tidak mempunyai riwayat alergi obat, makanan, ataupun suhu
ruangan.
 Medikasi : Kelurga klien mengatakan saat ini klien mengkonsumsi obat Ceftizoxime yang fungsinya
untuk membunuh berbagai jenis infeksi yang di sebabkan oleh bakteri, obat Methylprednisolone yang
fungsinya untuk meredahkan peradangan dan gejala reaksi alergi, dan obat Suprasma yang fungsinya unutk
meringankan gejala-gejala asma bronkhial, emfisema, bronkitis kronik.
¨ Penyakit lain/penyerta : Keluarga klien mengatakan tidak ada penyakit lain atau penyakit yang menyertai.
¨ Makan terakhir, jam : Tidak terkaji, Pengaruh NAPZA :  Tidak ¨ Ya, jenis : Tidak ada.
¨ Suntikan Anti Tetanus terakhir : Tidak terkaji
 Hamil : Tidak ¨Ya: Umur kehamilan : - bulan ¨Menstruasi terakhir : Tidak ada.
¨ Kejadian-kejadian yang lain : Keluarga klien mengatakan tidak ada kejadian-kejadian lainnya.
1
TINDAKAN PREHOSPITAL
¨ C-Spine Protection : Tidak ¨Ya,
¨Airway device : Tidak ¨Ya,
¨ IV Line : ¨Tidak Ya, Keluarga klien mngatakn sebelumnya klien pernah di rawat di
Rumah Sakit dan terpasang infus Ringer Laktat di tangan kanan. Pemberian obat juga melalaui injeksi atau
infus melalui intravena.
¨Medications : ¨Tidak Ya, Klien mengkonsumsi obat Ceftizoxime, Methylprednisolone, dan
Suprasma, yang memiliki fungsinya masing-masing.
¨ Lain-lain : Tidak ada.

PRIMARY SURVEY
A. Airway
¨ Bebas Tersumbat
Trachea di tengah: Ya ¨Tidak
 Assesment :
08.30 Saat di lakukan pengkajian terdapat sumbatan jalan napas. Jalan napas tidak bersih, adanya
sputum.
 Resusitasi :
- 08.40 Melakukan suction pada klien.
- 08.50 Memberikan nebulizer (Combivent & Pulmicort) pada klien.
 Re-evaluasi :
09.00 Setelah di lakukan tindakan keperawatan sputum berkurang, dan jalan nafas mulai bersih.

B. Breathing
Dada simetris : ¨Ya Tidak
Sesak nafas : Ya ¨Tidak
Respirasi : 36 x/mnt.
Krepitasi : Ya ¨Tidak
Suara nafas :
Kanan : Ada : ¨Jelas ¨MenurunRonchi
¨Wheezing ¨Tidak ada
Kiri : Ada : ¨Jelas ¨Menurun ¨Ronchi
Wheezing ¨Tidak Ada

Saturasi O2 : 70%.
Pada : ¨Suhu ruangan ¨Nasal canule (...l/m) NRFM (...... l/m) ¨ Jackson Rise
NFM (8-10 l/m) dengan konsentrasi 60-80%. ¨Simple Mask (..l/m)
Lain-lain : Tidak ada.
 Assesment :
09.10 Saat di lakukan pengkajian klien mengalami ganguan pola napas; bentuk dada tidak simetris,
klien merasakan sesak napas, pernapasan cepat dan dangkal (36 x/m), adanya bunyi gelembung-
gelembung udara pada emfisema subkutis bila di tekan, suara nafas bagian kanan ada ronchi,
sedangkan suara nafas bagian kiri ada wheezing. Saturasi O2: 70% saat menggunakan otot bantu
pernapasan RFM dengan konsentrasi 60-80%.
 Resusitasi :
- 09.20 Memasang alat bantu pernafasan pada klien (RFM dengan konsentrasi (8-10 lt/m).
2
 -09.30 Atur posisi yang naman untuk klien, misalnya posiss kepala lebih tinggi dari badaan
(semifowler).
 Re-evaluasi :
09.40 Setelah di lakukan tindakan keperwatan dada tampak simetris, sesak nafas berkurang, saturasi
O2 menajdi 80%.

C. Circulation
Tensi : 97/56 mmHg MAP : 69, 7 mmHg
x
HR : 47 /mnt ¨Kuat Lemah ¨Regular ¨Irregular
Suhu Axilla : 36,2 ºC Suhu Rectal : - ºC
Temperatur kulit : ¨Hangat ¨Panas Dingin
Gambaran kulit : ¨Normal ¨Kering
Lembab/basah
 Assesment :
09.50 Saat di lakukan pengkajian tanda-tanda vital klien; TD: 97/56 mmHg; HR: 47 x/m (Lemah);
Suhu: 36,2 °C; Temperatur kulit: Dingin; Gambaran kulit: Lembab/basah.
 Resusitasi :
- 10.00 Pantau tanda-tanda vital klien.
- 10.20 Pantau suhu ruangan klien.
- 10.30 Terapi cairan infus RL.
 Re-evaluasi :
10.40 Setelah di lakukan tindakan keperawatan tanda-tanda vital dalam batas normal; TD: 100//60,
Nadi: 55 x/m, Suhu: 36,4 °C, dan gambaran kulit kembali normal.

D. Disability
¨Alert ¨Pain response
¨Verbal response Unresponsive
GCS : 8
Kuantitatif: E ( 2 ) V ( 2 ) M ( 4 )
Kualitatif : Kesadaran: Koma.
 Assesment :
10.50 saat di lakukan pengkajian keadaan umum klien tampak tidak sadar (penurunan kesadaran).

REAKSI PUPIL
Kanan (Ukuran (mm) Kiri (Ukuran (mm)
 Cepat ¨ ¨
 Konstriksi ¨ ¨
 Lambat  1 mm  1 mm
 Dilatasi ¨ ¨
 Tak bereaksi ¨ ¨

SECONDARY SURVEY
SISTEM RESPIRASI
Jalan Nafas : ( ) Paten ( √ ) Tidak Paten
Obstruksi : ( ) Lidah ( √ ) Cairan ( ) Benda Asing ( ) Tidak Ada
Suara Nafas: ( ) Snoring ( √ ) Gurgling ( ) Stridor ( ) Tidak ada

3
Nafas : ( √ ) Spontan ( ) Tidak Spontan
Pola Nafas : ( ) Teratur ( √ ) Tidak Teratur
Jenis : ( √ ) Dispnoe ( ) Kusmaul ( ) Cyene Stoke
( ) Lain: Tidak ada.
Suara Nafas : ( ) Vesikuler ( ) Stidor ( √ ) Wheezing ( √ ) Ronchi
Sesak Nafas : ( √ ) Ada ( ) Tidak Ada
Cuping hidung : ( √ ) Ada ( ) Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas : ( √ )Ada ( )Tidak Ada
Batuk : ( √ ) Ya ( ) Tidak ada
Sputum : ( √ ) Ya ,Warna : Kuning, Konsistensi : Lembek, Volume : - Bau: (√ ) Ya ( ) Tidak
Alat bantu nafas: ( )ETT ( )Trakeostomi ( )Ventilator : Mode: -
Oksigenasi : 6-10 lt/mnt ( )Nasal kanul ( )Simpel mask (√)Non RBT mask ( )RBT Mask
( )Head box ( )Tidak ada
Keluhan lain : Tidak ada.
Masalah Keperawatan :
 Gangguan pertukaran gas.
SISTEM KARDIOLOGI
Pucat : ( √ ) Ya ( ) Tidak
Sianosis : (√ ) Ya ( ) Tidak
CRT : ( ) < 2 detik (√ ) > 2 detik
Akral : ( ) Hangat ( √) Dingin
Pendarahan : ( ) Ya, Lokasi: Tidak ada, Jumlah: - cc ( √ )Tidak
Turgor : ( √ ) Elastis ( ) Lambat
Diaphoresis : ( √ ) Ya ( ) Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan: ( )Diare ( )Muntah ( )Luka bakar
Suara jantung: ( √ ) Normal ( )Tidak normal
COR:
Inspeksi:
Ictus cordis : Tidak terlihat, clubbing of the finger : Tidak ada, cyanosis : Tidak ada, epistaksis : Tidak
ada mimisan.
Palpasi:
Ictus cordis : Tidak teraba, capillary refill time : > 2 detik, thrill : Tidk ada, edema : Tidak ada.
Perkusi:
Terdengar: Bunyi jantunfg pekak.
Batas-batas jantung:
Atas : Di ICS II linea parasternal kiri.

4
 Bawah : Di ICS IV midklavikula kanan.
Auskultasi:
Bunyi jantung I terdengar : Lup di ICS IV-V midklavikula kiri, HR : 47 x/m.
Bunyi jantung II terdengar : Dup di ICS II sebelah kanan.
Bunyi jantung tambahan: murmur : Di ICS III sebelah kiri, irama gallop : Tidak ada.
Keluhan lain : Keluarga mengatakan klien mempunyai riwayat hipertensi.
Masalah Keperawatan : Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif .
SISTEM NEUROLOGI
Kesadaran : ( )Composmentis ( )Delirium ( )Somnolen ( )Apatis ( √ )Koma
GCS : ( √ )Eye : 2 (Dengan ransangan nyeri) ( √ )Verbal : 2 (Bergumam/mengeram)
( √ )Motorik : 4 (Fleksi menarik)
Pupil : ( √ )Isokor ( )Unisokor ( )Pinpoint ( )Medriasis
RefleksCahaya : ( √ )Ada ( )Tidak Ada
Refleksfisiologis: ( √ )Patela (+) ( √ )Lain-lain : Tidak ada.
Refleks patologis : ( )Babinzky (-) ( ) Kernig (-) ( √ ) Lain-lain : Tidak ada.
Refleks pada bayi: ( )Refleks Rooting (-) ( )Refleks Moro (-) ( )Refleks Sucking (-)
Bicara : ( )Lancar ( )Cepat ( )Lambat Ansietas : ( √ )Ada ( )Tidak ada
Keluhan lain : Tidak ada.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
SISTEM URINARY
Nyeri pinggang : ( )Ada ( √ )Tidak dapat dikaji
Nyeri BAK : ( )Ada ( √ )Tidak ada
Inspeksi:
Distensi regio hipogastrika : Tidak ada.
BAK : ( √ )Lancar ( )Inkontinensia ( )Anuri ( )oliguri
Frekuensi BAK : Warna: Kuning jernih, Darah : ( )Ada ( √ )Tidak ada
Kateter : ( √ )Ada ( )Tidak ada, Urine output: 800 ml.
Total Balance : -
Palpasi:
Nyeri tekan regio hipogastrika : Tidak ada.
Perkusi:
Regio hipogastrika terdengar : Pekak.
Nyeri ketuk daerah costovertebral angle kanan dan kiri : Tidak ada.
Keluhan lain : Tidak ada.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
SISTEM PENCERNAAN
Nafsu makan : ( )Baik ( )Menurun ( √ )Lain-lain : Melalui NGT
Keluhan : ( )Mual ( )Muntah ( √ )Sulit menelan
Makan : Frekuensi : 3 x/hari, dengan Jumlah : 250 ml.
Minum : Frekuensi : 3 x/hari, Jumlah : 40 ml, Perut kembung : ( )Ya ( √ )Tidak
BAB : ( )Teratur ( √ )Tidak
Frekuensi BAB : Konsistensi: Cair, Warna: Hijau, darah(-), lendir(-)
5
Mulut: bibir : Lembab, stomatitis: Tidak ada inflamasi pada mukosa mulut, lidah: Tampak bersih, gingivitis
: Tidak ada radang pada gusi, gusi berdarah : Tidak berdarah, tonsil: Tidak ada amandel.
Gigi: caries : Tidak ada, gigi tanggal : 2 (Gigi geraham kanan dan geraham kiri).
Terpasang NGT hari : Pertama.
Abdomen: bentuk abdomen : Simetris/Normal, bayangan/gambaran bendungan pembuluh darah vena :
Tidak tampak, spider naevi : Tidak ada, distensi abdomen : Tidak tampak.
Anus: hemorrhoid : Tidak ada, fissura : Tidak ada, fistula : Tidak ada, tanda – tanda keganasan : Tidak ada.
Auskultasi:
Bising usus : 14 x/menit, Kuat.
Palpasi:
Hepar tidak teraba, nyeri tekan : Tidak ada.
Limpa tidak teraba, nyeri tekan : Tidak ada.
Nyeri tekan di regio/kuadran : Tidak ada nyeri tekan pada daerah abdomen.
Nyeri lepas di regio/kuadran : Tidak ada nyeri lepas pada daerah abdomen.
Perkusi:
Terdengar : Timpani.
Keluhan lain : Tidak ada.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
SISTEM MUSKULOSKELETAL
Deformitas : ( )Ya ( √ )Tidak ( )Lokasi:
Contusio : ( )Ya ( √ )Tidak ( )Lokasi:
Abrasi : ( )Ya ( √ )Tidak ( )Lokasi:
Laserasi : ( )Ya ( √ )Tidak ( )Lokasi:
Edema : ( √ )Ya ( )Tidak ( )Lokasi: Pada
daerah paha.
Dekubitus : (√ ) Ya ( )Tidak ( ) Lokasi: Pada
daerah lumbal.
Tanda Kompartmen/DVT: (√ ) tidak ada
( ) diketahui:
( ) bengkak ( )nadi bagian distal tidak teraba.
DropFoot : ( )ada ( √ )tidak ada
Keluhanlain : Tidak ada.
Masalah Keperawatan : Intoleransi aktivitas.
PENOMORAN LOKASI LUKA
1. Laserasi 2. Abrasi 3. Hematoma 4. Kontusio
5. Dislokasi 6. Fr. Terbuka 7. Luka tembak 8. Luka
tusuk
9. Luka bakar 10. Luka dingin 11. Edema 12. Amputasi
13. Avulsi 14. Nyeri 15. Fr. Tertutup 16. Lain-lain : Tidak ada.

6
SISTEM IMUN DAN HEMATOLOGI
Inspeksi: pembesaran kelenjar getah bening/limfe : Tidak ada pembesaran.
Lesi : Tidak ada. Rumple leed test : Tidak ada.
Palpasi: pembesaran kelenjar getah bening/limfe : Tidak ada pembesaran.
Keluhan lain : Tidak ada.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
SISTEM REPRODUKSI
Inspeksi:
Mammae : Tampak simetris.
Genetalia eksterna : Tampak bersih, lesi : Tidak ada luka, pengeluaran cairan/discharge (warna, bau,
banyak/jumlah) : Tidak ada.
Edema pada genetalia eksterna : Tidak ada edema.
Hipospaida : Tidak ada, edema scrotum : Tidak ada edema pada scrotum, massa : -, lesi : Tidak ada luka.
Palpasi:
Mammae: massa/benjolan : Tidak ada, lesi : Tidak ada luka.
Gynaecomastia : Tidak ada pembengkakan.
Keluhan lain : Tidak ada.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
SISTEM PERSEPSI SENDORI
Penglihatan: conjungtiva : Anemis, sclera : Tidak ikterik, palpebra : Tidak bengkak, pupil : Isokor, reaksi
cahaya : +/+ diameter : 2/2.
Pendengaran: pinna sejajar dengan auther cantus ayas, canalis auditorius eksterna : Tidak terkaji, Refleks
cahaya politzer : Ada, membran timpani : Utuh, battle sign : Tidak ada ekimosis di belakang telinga,
pengeluaran cairan dari telinga : Tidak ada, lesi : Tidak ada.
Palpasi:
Penglihatan: TIO : Tidak ada Pendengaran: pinna : Sejajar dengan auther cantus eyes.
Keluhan lain : Tidak ada.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
SISTEM INTEGUMEN
Inspeksi:
Rambut: warna : Hitam beruban, distribusi : Merata, rontok/tidak rontok
Kuku: Pendek dan bersih.
Kulit: Bersih.
Lesi (lokasi, ukuran, tanda-tanda peradangan) : Tidak ada.
Ptekie : Tidak ada, ekimosis : Tidak ada.
Palpasi:

7
Tekstur kulit : Baik, Kelembaban : Lembab.
Turgor kulit : Elastis, Nyeri tekan : Tidak adanyeri tekan.
Keluhan lain : Tidak ada.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
DATA PSIKOLOGIS

Masalah Perkawinan : ( √ )Tidak ada ( )Ada: Cerai/istri/suami baru/simpanan/ lain-lain: Tidak

ada.
Mengalami kekerasaan Fisik : ( √ )Tidak Ada ( )AdaMencederai diri/oranglain ( ) Pernah ( ) Tidak Pernah
Trauma dalam kehidupan : ( √ )Tidak Ada ( )Ada, Jelaskan :-
Gangguan tidur : ( √ )Tidak Ada ( )Ada
Konsultasi dengan psikologis/psikiater : ( √ )Tidak Ada ( )Ada
Assesment :
Berdasarkan data hasil pengkajian, terlihat ada beberapa masalah pada data psikologis. Dari beberapa
masalah tersebut di temukan klien tidak pernah berada dalam masalah tersebut.
DATA SOSIAL EKONOMI DAN SPIRITUAL

Status Pernikahan Single  Menikah  Bercerai  Janda/Duda

Anak Tidak ada (√) ada, jumlah anak: 2 orang
Pendidikan SD SMP (√) SMA  Akademi Sarjana .....
Terakhir
Warganegara WNI WNA
Pekerjaan PNS Swasta TNI/Polri Tidak Bekerja
Pembiayaan Biaya Sendiri Asuransi Perusahaan ....................
Kesehatan
Tinggal Bersama Istri Anak Orang Tua Sendiri ..................
Agama Islam Kristen Katolik Hindu Budha Kong Hu .........
Cu

qSOFA (QUICK SEQUENTIAL ORGAN FAILURE ASSESMENT)

Kriteria qSOFA Poin

Laju Pernapasan ≥ 22x/menit 0/1
Perubahan Status 0/1
Mental/Kesadaran
Tekanan darah sistolik < 100 0/1
mmHg

Skor qSofa: 2

Catatan: Skor qSOFA ≥ 2 mengindikasikan terdapat disfungsi organ

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Initial blood test results
Arterial Ph and Blood Gas Tensions Value
(F1O2); PEEP 5 cm H2O
PH 6,9
PCO2 47 mmHg
HCO3 49 mmHg
8
 Peripheral blood cells 10 mEq/L
WBC 16,9 x 10³ cell/μl
Hgb 10.0 mg/dl
Blood studies
Na 139 mEq/L
K 6.2 mEq/L
Lactate 11.0 mmol/L
Anion gap 21
Troponin-I 10.82 ng/ml

Radiologi
Pemerikasaan X-ray dada (CXR) menunjukkan pneumonia.
Hasil EKG menunjukkan inferior ST-segment elevations.

TERAPI OBAT
Nama obat : Ceftizoxime
Golongan : Antibiotik golongan sefalosporin.
Dosis untuk pasien : 2x1 gram (IV).
Indikasi untuk pasien : Untuk mengobati infeksi serius yang di sebabkan oleh bakteri.
Kontra indikasi obat : Hipersensitivitas.
Efek samping obat : Gangguan sistem pencernaan seperti: mual, muntah, diare, ruam pada kulit, demam,
gatal, kenaikan enzim hati, gangguan hematologic, mati rasa, efek samping yang dapat bersifat fatal antara
lain syok anafilaksis dan colitis pseudomembran.
Farmakokinetik : Ceftizoxime di distribusikan dengan baik ke dalam cairan tubuh seperti sputum,
efusi pleura, cairan billier, cairan serebrosppinal dan berpenetrasi dengan baik ke dalam jaringan seperti
tonsil, kandung empedu, uterus, dan prostat. Tidak di temukan metabolit anti bakterial di dalam urine.
Ceftizoxime di ekskresikan secara primer ke ginjal. Tingkat ekskresi obat melalui urin (sampai dengan 6
jam) pada pasien dewasa sehat adalah 80-90% ketika di berikan secara intravena dan 60-70% ketika di
berikan secara intramuskuler.

Nama obat : Methylprednisolone.

Golongan : Kortikosteroid.
Dosis untuk pasien : 62,5 mg (IV).
Indikasi untuk pasien : Untuk kondisi inflamasi dan alergi, reumatik yang responsive terhadap terapi
kortikosteroid, penyakit saluran nafas dan kulit, gangguan endokrin, macam-macam
penyakit autoimun, gangguan hematologic, sindroma nefrotik.
Kontra indikasi obat : Alergi terhadap methylprednisolone, infeksi fungal sistemik, pemberian dosis
imunosupresan bersamaan dengan vaksinasi.
Efek samping obat : Lebih mudah terkena infeksi, naiknya kadar gula dalam darah, mual dan muntah,
sulit tidur, keringat berlebih, sakit maag, nyeri otot.
Farmakokinetik : Bergantung pada jenis sediaan dan cara pemberian. Methylprednisoline oral di
absorpsi dengan cepat, dalam onset 1-2 jam sudah mencapai puncak, dan bertahan selama 30-36 jam.
Pemberian secara intramuskular mencapai puncak dalam 4-8 hari dan bertahan selama 1-4 minggu.

9
Nama obat : Suprasma
Golongan : Bronkodilator (beta 2- agonist )
Dosis untuk pasien : 1 Flc
Indikasi untuk pasien : Untuk mengobati asma (memperbaiki aliran nafas), bronchitis kronis dan emfisema.
Kontra indikasi obat : Hipertiroid, penyakit jantung koroner.
Efek samping obat : Nadi meningkat, nyeri dada, denyut jantung cepat, tremor terutama pada tangan,
kram otot, sakit kepala dan gugup. Efek samping lain yang sering terjadi : pelebaran
pembuluh darah jaringanaritmia,dan gangguan tidur. Hipokalemia bila diberikan
pada dosis tinggi
Farmakokinetik : Termasuk obat golongan agonis adrenoreseptor beta-2selektif kerja pendek pada
otot-otot bronkus (short acting beta-adrenergic receptor agonist).

Golongan : Sukralfat
Golongan : Antiulcerant
Dosis untuk pasien : 1 gr 4 x/hari.
Indikasi untuk pasien : Untuk mengobati ulkus gaster, ulkus duodenum, gastritis kronik
Kontra indikasi obat : Penggunaan sukralfat dikontraindikasikan pada pasien yang diketahui memiliki
riwayat reaksi hipersensitivitas terhadap kandungan yang ada di dalam sukralfat_
Efek samping obat : Kontipasi, sakit kepala, vertigo, pusing, diare, insomnia, perut kembung, mual dan
muntah.
Farmakokinetik : Absorbsi: setelah pemberian oral, sukralfat di absorbsi dalam jumlah kecil dari
saluran cerna. Bioavailabilitas oral (lokal): komponen disakarida 5%, aluminium < 0,02%. Distribusi:
kedalam jaringan dan cairan tubuh setelah absorbsi sistemik belum di tentukan. Ekskresi: sukralfat bereaksi
dengan asam klorida dalam saluran cerna, membentuk sukrosa sulfat yang tidak di metabolisme. Sejumlah
kecil sukralfat (3-5%) diabsirbsi sebagai sukrosa sulfat, diekskresi dalam bentuk tidak berubah melalui urin
dalam waktu 48 jam.

LAIN – LAIN

Diit : Lembek.
Acara Infus : Ringer Laktat, Faktor tetes: 20 tetes/menit.
Mobilisasi: : Bed rest.

Nama dan Tanda Tangan Perawat Pengkaji

(Elleonora B. Hayon)

PENGELOMPOKAN DATA DAN ANALISA DATA

1. Pengelompokan Data
Data Subjektif Data Objektif
 Keluarga klien mengatakan klien  Keadaan umum : lemah.
10
 datang ke IGD dengan keluhan  GCS : 8.
penurunan kesadaran. Nilai normal GCS: 15.
 Tampak terjadi peningkatan otot napas
tambahan.
 Tampak menggunakan otot bantu
pernapasan RFM.
 Hasi pengukuran tanda-tanda vital
klien:
TD : 97/56 x/m.
S : 36,2 °C.
HR : 47 x/m.
RR : 36 x/m.
SPO2 : 70%
- Klien tampak sesak
- Ada suara napas tambahan : Ronchi,
Wheezing, Gurgling.
- Ada pernafasan cuping hidung.
- Batuk (+).
- Sputum (+).
- Tampak di lakukan suction.
- Tampak adanya sianosis.
- CRT > 2 detik.
- pH : 6,9.
- PCO2 : 47 mmHg.
- PO2 : 49 mmHg.
- HCO3 : 10 mEq/L.
- Ada retraksi dada.
- Pola nafas tidak teratur.
- Ada sumbatan jalan nafas.
- Tampak edema pada paha.
- Tampak ada luka dekubitus pada daerah
lumbal.

2. Analisa Data
N Data Etiologi Masalah
O
1 DS : Inhalasi, virus, jamur, bakteri. Gangguan pertukaran
- Keluarga mengatakan gas.
klien datang ke IGD
dengan keluhan Peradangan alveolus (parenkim
penurunan kesadaran. paru).
DO :
 Keadaan umum : lemah.
11
  GCS : 8. Ekspansi cairan serosa ke dalam
Nilai normal GCS: 15. alveoli.
 Tampak terjadi
peningkatan otot napas
Terbentuknya eksudat dalam
tambahan. dalam alveoli.
 Tampak menggunakan
otot bantu pernapasan
RFM. Penumpukan cairan dalam
 Hasi pengukuran tanda- alveoli.
tanda vital klien:
TD : 97/56 x/m.
Ganggun proses difusi di alveoli.
S : 36,2 °C.
HR : 47 x/m.
RR : 36 x/m.
SPO2 : 70% Gangguan pertukaran gas.
- Klien tampak sesak
- Ada suara napas
tambahan : Ronchi,
Wheezing, Gurgling.
- Ada pernafasan cuping
hidung.
- Batuk (+).
- Sputum (+).
- Tampak di lakukan
suction.
- Pola nafas tidak teratur.
- Ada sumbatan jalan
nafas.
- pH : 6,9.
- PCO2 : 47 mmHg.
- PO2 : 49 mmHg.
- HCO3 : 10 mEq/L.
2 DS : Kerusakan jaringan paru. Perfusi jaringan
- Keluarga mengatakan kardiopulmonal tidak
klien datang ke IGD efektif.
Alveolus kolaps.
dengan keluhan
penurunan kesadaran.
DO :
- CRT > 2 detik. Hipoksia.
- pH : 6,9.
- PCO2 : 47 mmHg.
- PO2 : 49 mmHg. Kontriksi vaskuler pulmonal.
- HCO3 : 10 mEq/L.
- Ada retraksi dada.
- Tampak menggunakan Penurunan pengembangan paru.
otot bantu pernapasan.

12
 - Tampak ada sianosis.
Hipoksemia.

Perfusi jaringan kardiopulmonal

tidak efektif.

3 DS : Trauma pada paru. Intoleransi aktivitas.

- Keluarga mengatakan
klien datang ke IGD
dengan keluhan Kerusakan membran kapiler
penurunan kesadaran. alveoli.
DO :
- Keadaan umum : Lemah. Edema alveolar dan interstitial.
- Tampak edema pada
paha.
- Tampak ada luka
dekubitus pada daerah Kelemahan otot.
lumbal.

Mudah lelah.

Intoleransi aktivitas.

4 DS : Gangguan pernapasan. Ansietas.

- Keluarga mengatakan
klien datang ke IGD
dengan keluhan Perubahan status kesehatan.
penurunan kesadaran.
DO :
Koping individu tidak efektif.
- Keadaan umum : Lemah.
- Tampak cemas.

Kurang informasi tentang

penyakitnya.

Stress psikologis.

Ansietas.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

13
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan proses infeksi pada jaringan paru.
2. Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif berhubungan dengan hipoventilasi.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan kesadaran.
4. Ansietas berhubungan dengan penurunan status kesehatan.

14
INTERVENSI KEPERAWATAN

No
Diagnosa Keperawatan NOC NIC Rasional
Dk
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan Setelah di lakukan tindakan 1. Kaji keadaan umum klien. 1. Untuk menentukan
dengan proses infeksi pada jaringan keperawatan selama 2x24 2. Berikan otot bantu intervensi selanjutnya dan
paru. jam, di harapkan tingkat pernasan. tindakan yang harus di
DS : oksigen yang adekuat untuk 3. Kaji Tanda-Tanda Vital lakukan.
- Keluarga mengatakan klien keperluan tubuh dapat di klien. 2. Untuk mengurangi sesak
datang ke IGD dengan keluhan pertahankan dengan Kriteria 4. Kaji frekuensi ke dalaman, pada klien.
penurunan kesadaran. Hasil : kemudian bernapas klien. 3. Untuk mengetahui
DO :  Klien tidak 5. Lakukan suction pada klien. perkembangan klien.
- Keadaan umum : Lemah. mengalami sesak 6. Berikan nebulizer pada 4. Untuk memberikan
- GCS : 8 napas. klien. informasi tentang
- Tampak terjadi peningkatan  Tanda-tanda vital 7. Auskultasi bunyi nafas. pernapasan klien.
otot napas tambahan. dalam batas normal. 8. Observasi warna kulit, 5. Untuk memperlancar jalan
- Tampak menggunakan otot  Tidak ada tanda- membran mukosa bibir. napas klien.
bantu pernapasan RFM. tanda syanosis. 9. Tinggikan kepala, anjurkan 6. Unutk mengurangi dahak
- Hasi pengukuran tanda-tanda  GDA dalam rentang napas dalam dan batuk atau sputum.
vital klien: normal. efektif. 7. Beberapa derajat spsme
TD : 97/56 x/m.  PCO2 : 34 - 45 10. Ajarkan dan anjurkan klien bronkus terjadi dengan
S : 36,2 °C. mmHg. untuk napas dalam dan obstruksi jalan napas dan
HR : 47 x/m.  PO2 : 80 – 100 batuk efektif. dapat di manifestasikan
RR : 36 x/m. mmHg. 11. Tingkatkan masukan cairan dengan adanya bunyi
SPO2 : 70%  PH : 7,35 – 7,45. sampai 3000 ml/hari. nafas.
- Ada sumbatan jalan napas. 12. Pertahankan istirahat tidur. 8. Untuk mengetahui adanya
- Klien tampak sesak napas. 13. Kolaborasi dalam syanosis.
- Tampak adanya syanosis. pemberian oksigen dan 9. Untuk meningkatkan
- pH : 6,9. pemeriksaan lab (GDA). inspirasi dan pengeluaran
- PCO2 : 47 mmHg. sekret.
- PO2 : 49 mmHg. 10. Unutk mengurangi nyeri.
15
 - HCO3 : 10 mEq/L.
2. Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak Setelah di lakukan tindakan
efektif berhubungan dengan keperawatan selama 2x24
jam, di harapkan
hipoventilasi.
ketidakefektifan perfusi
DS : jaringan kardiopulmonal
- Keluarga mengatakan klien teratasi, dengan Kriteria
datang ke IGD dengan keluhan Hasil:
penurunan kesadaran.  Tekanan systole dan
DO : diastole dalam
- CRT > 2 detik. rentang yang di
- pH : 6,9. harapkan.
- PCO2 : 47 mmHg.  CVP dalam batas
- PO2 : 49 mmHg. normal.
- HCO3 : 10 mEq/L.  Nadi perifer kuat dan
- Ada retraksi dada. simetris.
- Tampak menggunakan otot  Tidak ada oedema
bantu pernapasan. perifer dan asites.
- Tampak ada sianosis.  Denyut jantung,
AGD, ejeksi fraksi
dalam batas normal.
 Bunyi jantung
abnormal tidak ada.
 Nyeri dada tidak ada.
 Kelelahan yang
1. Kaji keadaan umum klien.
2. Monitor nyeri dada (durasi,
intensitas dan faktor-faktor
presipitasi).
3. Observasi perubahan ECG.
4. Auskultasi suara jantung dan
paru.
5. Monitor irama dan jumlah
denyut jantung.
6. Monitor elektrolit (potassium
dan magnesium).
7. Monitor status cairan.
8. Evaluasi oedema perifer dan
denyut nadi.
9. Monitor peningkatan kelelahan
dan kecemasan.
10. Instruksikan pada pasien untuk
tidak mengejan selama BAB.
11. Jelaskan pembatasan intake
kafein, sodium, kolesterol dan
lemak.
12. Tingkatkan istirahat (batasi
pengunjung, kontrol stimulasi
lingkungan).
11. Hidrasi membantu
menurunkan kekentalan.
12. Untuk mencegah agar
pasien tidak terlalu letih.
13. Untuk mengevaluasi proses
penyakit dan mengurangi
distress respirasi.
1 Untuk menentukan intervensi
selanjutnya dan tindakan yang
harus di lakukan.
2 Untuk mengetahui adanya
lokasi nyeri dada.
3 Untuk memberi masukan
pasien pada tenaga kesehatan
untuk menegakkan diagnosis
keperawatan.
4 Untuk mengetahui adanya
suara napas tambahan atau
tidak.
5 Untuk mengetahui irama
jantung dan jumlah jantung.
6 Untuk menjaga organ-organ
tubuh agar berfungsi secara
normal.
7 Untuk mengetahui jenis cairan
dan jumlah cairan yang masuk
ke dalam tubuh.
8 Untuk mengetahui keadaan
umum klien.
9 Untuk mengetahui tingkat
kelelahan dan kecemasan
16

3. Intoleransi aktivitas berhubungan
dengan penurunan kesadaran.
DS :
- Keluarga mengatakan klien
datang ke IGD dengan keluhan
penurunan kesadaran.
DO :
- Keadaan umum : Lemah.
ekstrim tidak ada.
 Tidak ada ortostatik
hipertensi.
Setelah di lakukan tindakan
keperawatan selama 2x24
jam, di harapkan toleransi
klien terhadap aktivitas
meningkat, dengan kriteria
hasil :
 Klien dapat
melakukan aktivitas
13. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat.
10
11
12
13
 Kaji keadaan umum klien.
 Latih klien untuk
melakukan pergerkan.
 Ajarkan teknik relaksasi dan
distraksi pada klien.
 Kaji aktivitas yang di
lakukan klien.
 Berikan dukungan kepada
klien, dan membantu
mengetahui penangan yang
tepat untuk di lakukan
selanjutnya.
Untuk membuang sisa
makanan yang sudah tidak di
gunakan oleh tubuh lagi,
karena sisa makanan ini
semakin lammengendap di
usus akan semakin sulit di
keluarkan karena air akan
semakin banyak di serap oleh
usus.kotoran yang sudah
keluar ini akan menimbulkan
rasa nyeri di dubur hingga
keluar darah ketika mengejan.
Untuk menjaga agar tubuh
tetap sehat, tetap fit, sehinga
tubuh tidak mudah lelah.
Untuk menjaga kesehatan
klien.
Agar tidak terjadi kesalahan
atau kelebihan dosis.
1. Untuk menentukan
intervensi selanjutnya dan
tindakan yang harus di
lakukan.
2. Supaya otot-otot tidak
mengalami kekakuan.
3. Agar klien tetap merasa
rileks, sehingga tidak
17
 - Tampak edema pada paha.
- Tampak ada luka dekubitus
pada daerah lumbal.
4. Ansietas berhubungan dengan
penurunan status kesehatan.
DS :
- Keluarga mengatakan klien
datang ke IGD dengan keluhan
penurunan kesadaran.
DO :
- Keadaan umum : Lemah.
- Tampak cemas.
dengan mudah. klien dalam melakukan terjadi kekakuan dan
 Klien tidak latihan secara teratur : pembengkakan.
memerlukan bantuan berjalan perlahan atau 4. Untuk mengetahui
selama beraktivitas. latihan lainnya. perkembangan aktivitas
 Kelelahan  Kolaborasi dengan ahli klien.
berkurang/hilang. terapi. 5. Untuk meminimalkan
kelelahan dan membantu
keseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen.
6. Untuk menentukan
program latihan spesifik
sesuai kemampuan klien.
Setelah di lakukan tindakan 1. Kaji keadaan umum klien. 1. Untuk menentukan
keperawatan selama 2x24 2. Observasi peningkatan intervensi selanjutnya dan
jam, di harapkan tingkat pernafasan, agitasi, tindakan yang harus di
kecemasan klien dapat kegelisaan dan kestabilan lakukan.
teratasi dengan Kriteria emosi. 2. Hipoksemia dapat
Hasil : 3. Pertahankan lingkungan yang menyebabkan kecemasan.
- Klien mampu tenang dengan 3. Cemas berkurang oleh
mengidentifikasi dan meminimalkan stimulasi. meningkatnya relaksasi
mengungkapkan Usahakan perawatan dan dan pengawetan energi
gejala cemas. prosedur tidak mengganggu yang di gunakan.
- Mengidentifikasi, waktu istirahat. 4. Memberi kesempatan untuk
mengungkapkan dan 4. Bantu dengan teknik pasien untuk
menunjukkan tehnik relaksasi, meditasi. mengendalikan
untuk mengontol 5. Identifikasi persepsi pasien kecemasannya dan
cemas. dari pengobatan yang merasakan sendiri dari
- Vital sign dalam dilakukan. pengontrolannya.
batas normal. 6. Dorong pasien untuk 5. Menolong mengendalikan
- Postur tubuh, mengekspresikan asal kecemasan/ketakutan
ekspresi wajah, kecemasannya. yang dialami.
18
 bahasa tubuh dan 7. Sediakan informasi tentang
tingkat aktivitas keadaan yang sedang
menunjukkan dialami.
berkurangnya 8. Memberikan sedative sesuai
kecemasan. indikasi dan monitor efek
yang merugikan.
6. Langkah awal dalam
mengendalikan perasaan-
perasaan teridentifikasi dan
terekspresi.
7. Menolong pasien untuk
menerima apa yang sedang
terjadi dan mengurangi
kecemasan/ketakutan.
8. Mungkin dibutuhkan untuk
menolong dalam
mengontrol kecemasan dan
meningkatkan istirahat.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl Jam No.Dk Implementasi Nama &Ttd

Senin / 04 08.00 I, II, III, IV  Mengkaji keadaan umum klien Tn.K. Ellenora B. Hayon.
Mei 2020 Respon: Keluarga klien mengatakan klien mengalami penurunan
kesadaran, Keadaan umum: Klien tampak lemah.
Hasil:
- GCS: 8.
- Klien tampak sesak.
- Tampak menggunakan otot bantu pernapasan RFM.
- Ada suara napas tambahan : Ronchi, Wheezing, Gurgling.
- Ada pernafasan cuping hidung.
- Batuk (+).
- Sputum (+).
- Pola nafas tidak teratur.
- Ada sumbatan jalan nafas.
- CRT > 2 detik.

19
 - pH : 6,9.
- PCO2 : 47 mmHg.
- PO2 : 49 mmHg.
- HCO3 : 10 mEq/L.
- Ada retraksi dada.
- Tampak ada sianosis.
- Tampak edema pada paha.
- Tampak ada luka dekubitus pada daerah lumbal.
- Tampak cemas.
08.15 I, II  Melakukan pengukuran Tanda-Tanda Vital pada klien Tn.K
Respon: Klien tampak tenang.
Hasil: TD : 97/56 x/m.
S : 36,2 °C.
HR : 47 x/m.
RR : 36 x/m.
SPO2 : 70%
08.20 I, II, III, IV  Melakukan observasi warna kulit dan mukosa bibir klien Tn.K.
Respon: Klien tampak berbaring di tempat tidur dan di temani oleh
keluarga.
Hasil: Setelah di observasi di dapatkan hasil warna kulit klien tampak
pucat dan mukosa bibir terdapat sianosis.
08.30 I, II, III, IV  Melakukan suction pada klien Tn.K.
Respon: Sebelum di lakukan tindakan klien tampak tenang tetapi saat
tindakan sedang berlangsung klien tampak meronta-ronta.
Hasil: Tampak lendir berwarna putih ke abuan dalam jumlah yang banyak
pada selang suction.
09.40 I  Memberikan nebulizer pada klien Tn.K.
Respon: Klien tampak tenang pada saat di lakukan nebu.
Hasil: Setelah di berikan nebu klien merasa baikan.
09.50 I  Memberi makan dan minum pada klien Tn.K melalui NGT.
Respon: Klien tampak mengangguk tanda mengiyakan apa yang di katakan
20
 oleh perawat.
Hasil : Klien menghabiskan makanan dalam konsisten cair 250 ml dan air
putih 40 ml.
09.40 I, II, III, IV  Memberikan obat injeksi Methylprednisolone melalui IV bolus pada Tn.K.
Respon: Klien tampak tenang dan menerima pengobatan yang di berikan
oleh perawat.
Hasi: Tidak ada phlebitis dan tidak ada alergi obat.
09.50 I, II, III, IV  Memonitor nyeri dada (durasi, intensitas dan faktor-faktor presipitasi).
Respon : Klien tampak berbaring sambil memegang dada.
Hasil : klien tampak kesakitan karena nyeri dada yang di rasakan.
10.00 II  Melakukan auskultasi suara jantung dan paru pada klien Tn.K.
Respon: Klien tampak berbaring di tempat tidur
Hasil: Tampak terdengar ada suara jantung tambahan.
10.10 II  Memonitor status cairan klien Tn.K.
Respon: Klien tampak berbaring di tempat tidur di temani oleh keluarga.
Hasil: Cairan yang terpasang Ringer Laktat, dengan faktor tetes 20
tts/menit, jumlah caira 500 ml, sisa cairan 350 ml.
10.20 II  Melatih klien Tn.K untuk melakukan pergerkan.
Respon: Klien tampak berbaring di tempat tidur.
Hasil: Klien tidak mampu mengikut gerakan yang di ajarkan oleh perawat.
10.30 III  Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi pada klien Tn.K.
Respon: Klien tampak berbaring di tempat tidur.
Hasil: Klien tidak mampu mengikut gerakan yang di ajarkan oleh perawat.
10.40 III, IV  Mengkaji aktivitas yang di lakukan klien.
Respon: Klien tampak berbaring di tempat tidur.
Hasil: Klien tidak mampu mengikut gerakan yang di ajarkan oleh perawat.
10.50 III  Memposisikan klien Tn.K dengan posisi semifowler.
Respon: Memposisikan kepala klien lebih tinggi dari posisi badan
(semifowler).
Hasil: Posisi kepala klien tampak lebih tinggi dari posisi badan.
11.00 I, II, III, IV  Mengobservasi peningkatan pernafasan, agitasi, kegelisaan dan kestabilan
21
 emosi pada klien Tn.K.
Respon: Klien tampak berbaring di tempat tidur.
Hasil: Klien tampak berbaring di tempat tidur dan terlihat tampak cemas.
11.10 I  Kolaborasi dengan dokter untuk melakukan pemeriksaan AGD pada klien
Tn.K.
Hasil: Hasil pemeriksaan Lab AGD Tn.K dalam batas normal (80).
11.20 I, II  Mengukur urin kateter klien Tn.K.
Respon: Klien tampak berbaring di tempat tidur.
Hasil: Volume urin kateter 800 ml.
11.30 I, II, III, IV  Melakukan kolaborasi dengan ahli terapi untuk membuat jadwal latihan
pada pasien.
11.50 IV  Mengkaji tingkat kecemasan klien Tn.K.
Respon: Klien tampak berbaring di tempat tidur dan di temani oleh
keluarga.
Hasil: Klien tampak cemas dengan kondisi kesehatannya saat ini.
12.00 I, II, III, IV  Mengkaji keadaan umum klien Tn.K
Respon: Klien tampak berbaring di tempat tidur, saat di panggil oleh
perawat klien tampak bergumam.
Hasil: Kesadaran klien tampak membaik.
TD : 100/60 mmHg.
HR : 59 x/m.
S : 36, 6 °C.
RR : 28 x/m.
SPO2 : 80%.
- GCS: 12.
- Sesak berkurang.
- Sudah tidak menggunakan otot bantu pernapasan.
- Ada suara napas tambahan : Ronchi.
- Masih ada pernafasan cuping hidung.
- Batuk berkurang.
- Sputum berkurang.
22
 - Masih ada sumbatan jalan nafas.
- CRT < 2 detik.
- pH : 6,9.
- PCO2 : 47 mmHg.
- PO2 : 49 mmHg.
- HCO3 : 10 mEq/L.
- Ada retraksi dada.
- Masih ada sianosis.
- Tampak edema pada paha.
- Luka dekubitus pada daerah lumbal sudah mengering.
- Kecemasan berkurang.

EVALUASI KEPERAWATAN

Hari / Tgl No. Dk SOAP Nama & Ttd

Senin / 04 1 S: Elleonora Hayon
Mei 2020 - Klien tampak berbaring di tempat tidur.
O:
- KU : Tampak membaik.
- GCS: 12.
- TD : 100/60 mmHg.
HR : 59 x/m.
S : 36, 6 °C.
RR : 28 x/m.
SPO2 : 80%.
- Sesak berkurang.
- Sudah tidak menggunakan otot bantu pernapasan.
- Ada suara napas tambahan : Ronchi.
- Masih ada pernafasan cuping hidung.

23
 - Batuk berkurang.
- Sputum berkurang.
- Masih ada sumbatan jalan nafas.
A:
Masalah teratasi sebagian.
P:
Intervensi di hentikan, Klien pindah ruangan.
Senin / 04 2 S: Elleonora Hayon
Mei 2020 - Klien tampak berbaring di tempat tidur.
O:
- KU : Tampak membaik.
- GCS: 12.
- TD : 100/60 mmHg.
HR : 59 x/m.
S : 36, 6 °C.
RR : 28 x/m.
SPO2 : 80%.
- CRT < 2 detik.
- pH : 6,9.
- PCO2 : 47 mmHg.
- PO2 : 49 mmHg.
- HCO3 : 10 mEq/L.
- Ada retraksi dada.
- Masih ada sianosis.
A:
Masalah teratasi sebagian.
P:
Intervensi di hentikan, Klien pindah ruangan.
Senin / 04 3 S: Elleonora Hayon
Mei 2020 - Klien tampak berbaring di tempat tidur.
O:
24
 - KU : Tampak membaik.
- GCS: 12.
- TD : 100/60 mmHg.
HR : 59 x/m.
S : 36, 6 °C.
RR : 28 x/m.
SPO2 : 80%.
- Tampak edema pada paha.
- Luka dekubitus pada daerah lumbal sudah mengering.
A:
Masalah teratasi sebagian.
P:
Intervensi di hentikan, Klien pindah ruangan.
Senin / 04 4 S: Elleonora Hayon
Mei 2020 - Klien tampak berbaring di tempat tidur.
O:
- KU : Tampak membaik.
- GCS: 12.
- TD : 100/60 mmHg.
HR : 59 x/m.
S : 36, 6 °C.
RR : 28 x/m.
SPO2 : 80%.
- Kecemasan berkurang.
A:
Masalah teratasi sebagian.
P:
Intervensi di hentikan, Klien pindah ruangan.

25