ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

M DENGAN CKD
DI RUANG ICU RS PANTI WILASA CITARUM

Disusun Oleh
Agnes Yunita AP (1607004)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2017
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M DENGAN CKD
DI RUANG ICU RS PANTI WILASA CITARUM

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari senin tanggal 27 November 2017 di ruang ICU
RS.Panti Wilasa Citarum secara alloanamnesa dan autoanamnesa.

A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
a) Nama : Tn. M
b) Umur : 66 tahun
c) Jenis Kelamin : Laki-laki
d) Agama : Islam
e) Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
f) Status Perkawinan : Menikah
g) Pekerjaan : wiraswasta
h) Alamat : Semarang
i) No. RM : 569692
j) Tanggal Masuk RS : 14 November 2017
k) Diagnosa Medis : CKD
2. Identitas Penanggung Jawab
a) Nama : Ny. S
b) Umur : 66 tahun
c) Jenis Kelamin : Perempuan
d) Pendidikan Terakhir : SMA
e) Pekerjaan : Wiraswasta
f) Alamat : Semarang
g) Hubungan dengan Klien : istri
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama : Klien mengatakan sesak nafas
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : Klien masuk dengan keluhan sesak,
pusing
3. Riwayat Kesehatan Dahulu : riwayat CHF
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga mengatakan tidak
mempunyai riwayat CKD
C. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway : pasien tampak sesak nafas, gelisah, banyak secret pada
jalan nafas, nampak sulit bernafas, terpasang ETT
2. Breathing : Rr=22 X/menit, suara tambahan ronchi, menggunakan
alat bantu nafas ventilator spontan, FiO2=45%, peep=6, PS=6,
SPO2=99%
3. Circulation : TD = 150/79 mmHg, Nadi = 93X/menit, capilarry
reffil <3detik, akral dingin, warna kulit pucat, oedema di
ekstremitas
4. Disability : kesadaran composmentis
GCS : E4, M6, V=ETT
Pupil ishokor
5. Eksposure : sudah dilakukan pemeriksaan laboratorium, EKG,
dilakukan HD

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis
Skala Koma Glasgow : E=5, M=6, V=ETT
TTV : Nadi : 93 x/mnt, Res. rate : 21
x/mnt
Suhu : 36,90C, SPO2 : 99%,
Tekanan Darah : 150/79 mmHg.
 Sistem Pernafasan
Gejala (subyektif)
a. Riwayat Penyakit Pernapasan : Klien memberi isyarat bahwa
nafas terasa sesak
b. Dyspnea : Klien memberi isyaat sekarang masih merasa sesak
nafas.
c. Sputum : Klien memberi isyarat ingin mengeluarkan dahak
d. Penggunaan Alat Bantu : terpasang ventilator spontan dengan
FiO2=45%, peep=6, PS=6
 Pemeriksaan fisik
a. Kepala : Mesochepal, rambut beruban, banyak keringat

b. Mata : Simetris, pupil ishokor

c. Hidung : Bersih, tidak ada polip.

d. Telinga : Simetris, bersih tidak ada serumen

e. Mulut : Mukosa bibir kering, kotor

f. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

g. Jantung : I : Ictus cordis tak tampak, P : Ictus cordis kuat angkat

P : Batas jantung tidak melebar, A : BJ I dan BJ II reguler

h. Paru : I : Pengembangan dada kanan dan kiri sama, P :

Fremitus raba kanan = kiri, P : Sonor, A : Ronchi

i. Abdomen : I : Dada sejajar perut, A : Peristaltik usus 12

x/menit, P : Supel, tidak ada nyeri tekan, P : Tympani

j. Genetalia : Bersih, terpasang kateter

 k. Ektremitas : Superior: tidak ada nyeri, bisa digerakan tidak ada
kelainan, Pada tangan kanam terpasang infus RL 24 tpm,
syringe pump Nicardipin 20cc, kedua tangan oedem,. Inferior :
Bisa digerakan, tidak ada kelainan, Pada kedua kakinya oedem

l. Integumen : Turgor kering dan terdapat ruam kemerahan.

 Sistem Persyarafan
Gejala (subyektif)
a. Nyeri dada
P : Klien mengatakan nyeri saat bernafas.
Q : Klien mengatakan nyeri seperti tertusuk hingga
tembus belakang.
R : Klien mengatakan nyeri pada dada sebelah kiri.
S : Klien mengatakan nyeri dengan skala 5.
T : Klien mengatakan muncul sering
E. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Hasil laborat tanggal 26-11-2017 :
Hb 8,2 gr/dl, Leukosit 9100, Hematokrit 23,1, Trombosit
232.000
2. Pemeriksaan EKG
Hasil : sinus normo rythem
3. Terapi Medikasi

No Keterangan
Nama obat Penggunaan
. Waktu

1. Ringer Laktat Inf. 24 tpm

 2. Nicardipin 2mg/jam

3. levofloxacyn 1 x 750 g

4. Ranitidin 2 x 1 ampul Pagi dan sore

5. Cardesartan 1 x 16mg Jam 12.00

6. Euthyrax 1 x 100 mg Jam 08.00

7. Xanax 1 x 1 tablet Jam 20.00

8. Hemobion 1 X 1 tablet Jam 20.00

9. Herbeser 100 2 X 1 tablet Jam 04.00 dan

16.00

10. Clonidin 3 X 0,5 mg Jam 08, 16, 24

11. Dopamet 3 X 1 tablet Jam 08, 16, 24

12. Domperidon 3 X 1 tablet Jam 08, 16, 24

13. CaCo3 3X1 Jam 08, 16, 24

14. Calcamiol 2X1 Jam 04 dan 16

4. Tanda-Tanda Vital

TD ND SPO2 Res. Rate Suhu

No Hari/tanggal
(mmHg) (/”) (%) (/”) (0C)

1. Senin, 27 nov 2017 150/79 93 99 21 36,9

2. Selasa, 28 nov 2017 151/71 92 98 25 37.0

3. Rabu, 29 nov 2017 171/96 94 99 24 37.0

II. ANALISA DATA

NO DATA INTERPRETASI MASALAH

(SIGN/SYMPTOM) (ETIOLOGI) (PROBLEM)
1. DS : Pengumpulan sekret Bersihan jalan
 Keluarga mengatakan klien nafas tidak
di mulut banyak sekret efektif
DO :
 Tampak banyak sekret

2. DS : Hypoventilasi Ketidak
 Keluarga mengatakan klien efektifan pola
sesak nafas nafas

DO :
 RR 25 X/menit
 Klien terpasang alat bantu
pernafasan
 Klien tampak gelisah

3. DS : Mekanisme pengaturan Kelebihan

 Keluarga mengatakan kaki dan melemah volume cairan
tangan klien bengkak

DO :
 Ekstremitas atas bawah
tampak oedem
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS MASALAH)
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi
sekret kental
b. Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan hypoventilasi
c. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan mekanisme pengaturan
melemah

IV. RENCANA KEPERAWATAN

No Tgl/ja Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

m
1. Senin, Bersihan Jalan NOC : NIC :
Nafas tidak  Respiratory status : Airway suction
27-11-
Efektif Ventilation  Pastikan kebutuhan
2017  Respiratory status : oral / tracheal
Definisi : Airway patency suctioning
Ketidakmampuan  Aspiration Control  Auskultasi suara
untuk nafas sebelum dan
membersihkan Kriteria Hasil : sesudah suctioning.
sekresi atau  Mendemonstrasikan  Informasikan pada
obstruksi dari batuk efektif dan klien dan keluarga
saluran suara nafas yang tentang suctioning
pernafasan untuk bersih, tidak ada  Minta klien nafas
mempertahanka sianosis dan dyspneu dalam sebelum
n kebersihan (mampu suction dilakukan.
jalan nafas. mengeluarkan  Berikan O2 dengan
sputum, mampu menggunakan nasal
bernafas dengan untuk memfasilitasi
mudah, tidak ada suksion nasotrakeal
pursed lips)  Gunakan alat yang
 Menunjukkan jalan steril sitiap melakukan
nafas yang paten tindakan
(klien tidak merasa  Anjurkan pasien
tercekik, irama nafas, untuk istirahat dan
frekuensi pernafasan napas dalam setelah
dalam rentang kateter dikeluarkan
 normal, tidak ada dari nasotrakeal
suara nafas abnormal)  Monitor status
 Mampu oksigen pasien
mengidentifikasikan  Ajarkan keluarga
dan mencegah factor bagaimana cara
yang dapat melakukan suksion
menghambat jalan  Hentikan suksion dan
 nafas berikan oksigen
apabila pasien
menunjukkan
bradikardi,
peningkatan saturasi
O2, dll.

Airway Management
 Buka jalan nafas,
guanakan teknik chin
lift atau jaw thrust
bila perlu
 Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
 Identifikasi pasien
perlunya pemasangan
alat jalan nafas
buatan
 Pasang mayo bila
perlu
 Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
 Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
 Auskultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan
 Lakukan suction pada
mayo
 Berikan bronkodilator
bila perlu
 Berikan pelembab
udara Kassa basah
 NaCl Lembab
 Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan
status O2

2. Senin, Pola Nafas tidak NOC : NIC :

27-11- efektif  Respiratory status :
Ventilation Airway Management
2017 Definisi :  Respiratory status :  Buka jalan nafas,
Pertukaran udara Airway patency guanakan teknik chin
inspirasi  Vital sign Status lift atau jaw thrust
dan/atau Kriteria Hasil : bila perlu
ekspirasi tidak  Mendemonstrasikan  Posisikan pasien
adekuat batuk efektif dan untuk
suara nafas yang memaksimalkan
bersih, tidak ada ventilasi
sianosis dan dyspneu  Identifikasi pasien
(mampu perlunya pemasangan
mengeluarkan alat jalan nafas
sputum, mampu buatan
bernafas dengan  Pasang mayo bila
mudah, tidak ada perlu
pursed lips)  Lakukan fisioterapi
 Menunjukkan jalan dada jika perlu
nafas yang paten  Keluarkan sekret
(klien tidak merasa dengan batuk atau
tercekik, irama nafas, suction
frekuensi pernafasan  Auskultasi suara
dalam rentang nafas, catat adanya
normal, tidak ada suara tambahan
suara nafas abnormal)  Lakukan suction pada
 Tanda Tanda vital mayo
dalam rentang normal  Berikan bronkodilator
(tekanan darah, nadi, bila perlu
pernafasan)  Berikan pelembab
udara Kassa basah
NaCl Lembab
 Atur intake untuk
cairan
 mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan
status O2

Terapi Oksigen
 Bersihkan mulut,
hidung dan secret
trakea
 Pertahankan jalan
nafas yang paten
 Atur peralatan
oksigenasi
 Monitor aliran
oksigen
 Pertahankan posisi
pasien
 Onservasi adanya
tanda tanda
hipoventilasi
 Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
 Catat adanya
fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi,
RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas
dari nadi
 Monitor frekuensi
dan irama pernapasan
  Monitor suara paru
 Monitor pola
pernapasan abnormal
 Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis
perifer
 Monitor adanya
cushing triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital
sign

3. Senin, Kelebihan NOC : NIC :

27-11- Volume Cairan  Electrolit and acid Fluid management
base balance  Timbang
2017 Definisi : Retensi  Fluid balance popok/pembalut jika
cairan isotomik  Hydration diperlukan
meningkat  Pertahankan catatan
Kriteria Hasil: intake dan output
 Terbebas dari edema, yang akurat
efusi, anaskara  Pasang urin kateter
 Bunyi nafas bersih, jika diperlukan
tidak ada  Monitor hasil lAb
dyspneu/ortopneu yang sesuai dengan
 Terbebas dari distensi retensi cairan (BUN ,
vena jugularis, reflek Hmt , osmolalitas urin
hepatojugular (+) )
 Memelihar  Monitor status
a tekanan vena hemodinamik
sentral, tekanan termasuk CVP, MAP,
kapiler paru, output PAP, dan PCWP
jantung dan vital sign  Monitor vital sign
dalam batas normal  Monitor indikasi
 Terbebas retensi / kelebihan
dari kelelahan, cairan (cracles, CVP ,
kecemasan atau edema, distensi vena
kebingungan leher, asites)
 Menjelaska  Kaji lokasi dan luas
n indikator kelebihan edema
cairan  Monitor masukan
makanan / cairan dan
hitung intake kalori
harian
 Monitor status nutrisi
 Berikan diuretik
sesuai interuksi
 Batasi masukan cairan
pada keadaan
hiponatrermi dilusi
dengan serum Na <
130 mEq/l
 Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih
muncul memburuk

Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat
jumlah dan tipe intake
cairan dan eliminaSi
 Tentukan
kemungkinan faktor
resiko dari ketidak
seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi
diuretik, kelainan
renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi
hati, dll )
 Monitor berat badan
 Monitor serum dan
elektrolit urine
 Monitor serum dan
osmilalitas urine
 Monitor BP, HR, dan
RR
 Monitor tekanan
darah orthostatik dan
perubahan irama
jantung
  Monitor parameter
hemodinamik infasif
 Catat secara akutar
intake dan output
 Monitor adanya
distensi leher, rinchi,
eodem perifer dan
penambahan BB
 Monitor tanda dan
gejala dari odema
 Beri obat yang dapat
meningkatkan output
urin

V. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Tgl/jam Implementasi Evaluasi TTD/

. Nama
1. Senin, 27- Diagnosa 1 S : klien mengisyaratkan
11-2017 masih sesek
- Memposisikan pasien
jam 11.00 untuk memaksimalkan O : terpasang ventilator
ventilasi spontan dengan FiO2

- Mengeluarkan sekret 45%, peep 6, PS 6, RR

dengan suction 21X/ menit, SPO2=99%
klien tampak sesek
- Mengobservasi
respirasi dan O2 A : masalah bersihan
jalan nafas tidak efektif
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
2. Auskultasi suara nafas,
 catat adanya suara
tambahan
3. Berikan bronkodilator
bila perlu
4. Monitor respirasi dan
status O2
5. Monitoring TTV

Diagnosa 2
S : klien mengisyaratkan
- Memposisikan pasien masih sesek
untuk memaksimalkan O : nampak sesek,
ventilasi
keringat banyak, gelisah,
- Mengeluarkan sekret terpasang ventilator
dengan suction
A : masalah pola nafas
- Mengobservasi tidak efektif belum
respirasi dan O2 teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
2. Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
3. Berikan bronkodilator
bila perlu
4. Monitor respirasi dan
status O2
5. Monitoring TTV
Diagnosa 3

 Mempertahankan
catatan intake dan S : keluarga mengatakan
output yang akurat
 Memasang urin urin klien sedikit
kateter jika O : output urin 50cc,
diperlukan
ekstremitas oedem
 A : masalah kelebihan
volume cairan belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor input dan
output
2. Beri diuretik bila
diperlukan
3. Kaji luas oedema
2. Selasa, Diagnosa 1 S : klien mengisyaratkan
28-11- masih sesek
- Memposisikan pasien
2017 jam untuk memaksimalkan O : terpasang ventilator
17.00 ventilasi spontan dengan FiO2

- Mengeluarkan sekret 45%, peep 6, PS 6, RR

dengan suction 30X/ menit, SPO2=98%
klien tampak sesek
- Mengobservasi
respirasi dan O2 A : masalah bersihan
jalan nafas tidak efektif
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
2. Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
3. Berikan bronkodilator
bila perlu
4. Monitor respirasi dan
status O2
5. Monitoring TTV
3. Rabu, 29- Diagnosa 2 S : klien mengisyaratkan
11-2017 masih sesek
- Memposisikan pasien
jam 15.00 untuk memaksimalkan O : terpasang ventilator
ventilasi spontan dengan FiO2

- Mengeluarkan sekret 45%, peep 6, PS 6, RR

dengan suction 29X/ menit, SPO2=99%
klien tampak sesek
- Mengobservasi
respirasi dan O2 TD 171/96, HR
99X/menit, S 37 0C,
A : masalah bersihan
jalan nafas tidak efektif
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
2. Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
3. Berikan bronkodilator
bila perlu
4. Monitor respirasi dan
status O2
5. Monitoring TTV

4. Kamis, Diagnosa 3 S : keluarga mengatakan

30-11- urin klien sedikit
 Mempertahankan
2017 jam catatan intake dan O : output urin 100cc,
12.00 output yang akurat ekstremitas oedem
A : masalah kelebihan
volume cairan belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor input dan
output
2. Beri diuretik bila
diperlukan
3. Kaji luas oedema