ASUHAN KEPERAWATAN

INTRANATAL
Berdasarkan Teori Unpleasant Symptom

No. Register :- Ruang/ kamar : VK 05

Tanggal Masuk : 27 Agustus 2018 Tanggal Pengkajian : 28 Agustus 2018

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas Ibu
1) Nama : Ny. N.L
2) Umur : 25 tahun
3) Pendidikan : S1
4) Pekerjaan : pegawai BUMN
5) Suku/ Bangsa : Sunda/ WNI
6) Gol. darah/Rhesus :-
7) Agama : Islam
8) Alamat : Jl. Kinabalu IV No. 25 Komplek Pinus Regency

b. Identitas Suami (Penanggung Jawab)

1) Nama : Tn. Y
2) Umur : 29 tahun
3) Pendidikan : S1
4) Pekerjaan : Pegawai swasta
5) Suku/ Bangsa : Sunda/WNI
6) Gol. darah/Rhesus :-
7) Agama : Islam
8) Alamat : Jl. Kinabalu IV No. 25 Komplek Pinus Regency

2. Riwayat Persalinan Sekarang

a. Keluhan utama :
Klien Mengatakan mules dan nyeri perut bagian bawah dimulai sejak pukul
13.00

b. Kala I
1) Faktor Fisiologis
a) Mulai Persalinan : Mulai kala I jam 13.00 WIB
b) Keadaan umum ibu : Klien tampak mules dan nyeri perut bagian
bawah, klien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis , GCS =
15 ; E = 4, M = 5, V = 6.
 c) TTV :
BP : 110 / 80 mmHg, RR: 20 bpm, T: 36,70C Pulse: 84 bpm
d) Kontraksi uterus : Lamanya 20 - 25 detik, frekuensi: 3x/10 menit
intensitas atau kekuatan : Belum adekuat, lokasi ketidaknyamanan:
perut bagian bawah
e) Manajemen nyeri : Menganjurkan klien melakukan relaksasi nafas
dalam.
f) Leopold I :TFU 3 jari di bawah px, bagian fundus teraba
bulat, lunak dan tidak melenting (bokong)
TFU menurut Mc. Donald : 29 Cm
Taksiran Berat Badan Janin : ( 29 – 11) x 155 =
2790 gram
Leopold II : kanan teraba bagian-bagian kecil janin
(ekstremitas) dan kiri teraba keras, panjang,
datar seperti papan (punggung)
Leopold III : bagian terendah ibu teraba bulat, tidak melenting
(kepala)
Leopold IV : Bagian terendah sudah masuk panggul 3/5 bagian
g) Denyut jantung janin: 148x/ menit, teratur
h) Pengeluaran pervaginam : didapatkan adanya cairan ketuban, tidak
ada bloody show
i) Pemeriksaan dalam : klien dilakukan pemeriksaan dalam, pembukaan
serviks 3 – 4 cm, porsio tebal lunak, ketuban (+),
penurunan Kepala H II
j) Keadaan kandung kemih : klien belum BAK sebelumnya dan saat
dipalpasi adanya distensi kandung kemih
atau penuh
k) Keadaan vagina : Tidak ada infeksi pada vagina
l) Makan dan minum terakhir pukul :15.00 , air mineral.
BAB dan BAK : klien mengatakan sudah 1 x BAB, dan 1 x BAK
Tidur : Selama ± 8 jam
2) Faktor Psikologis
a) Mood : klien tampak gelisah saat merasakan nyeri
setelah diinduksi
b) Tingkat kecemasan : klien tampak cemas ketika merasakan kontraksi
c) Pengambilan keputusan : klien mengatakan pengambilan keputusan
dirinya dilakukan oleh suami
3) Faktor Situasional
a) Perekonomian / ketersediaan dana
Klien berasal dari keluarga yang mempunyai perekonomian cukup dan
tidak ada masalah
 b) Peran serta keluarga/ suami
Suami menemani dan mendukung klien selama proses persalinan dan
keluarga sedang menunggu diluar
c) Akses pelayanan kesehatan
Klien mengatakan bahwa biasanya memeriksa di Rumah Sakit
d) Gaya hidup
Klien mengatakan jarang berolahraga dan pernah mengikuti senam
hamil 1 kali
e) Riwayat proses kelahiran sebelumnya
Persalina ini merupakan persalinan pertama klien. G1P0A0
f) Lingkungan fisik (kebisingan, pencahayaan, temperature ruangan)
Klien mengatakan tinggal di perumahan yang cukup pencahayaan, dan
nyaman

c. Kala II
1) Dimulai pukul : 07.35 wib s/d 07.57 WIB
2) Keadaan umum ibu : klien tampak sakit berat, klien terpasang infus
dengan obat tambahan 1 amp furamin dan oksigen,kesadaran klien compos
mentis GCS = 15 (E= 4 M=5 V=6)
3) TTV
BP: 110/ 70 mmHg, RR : 20 x/menit, T:36,7 0C, Pulse: 80 bpm
4) Kontraksi uterus : lamanya 35 detik dengan frekuensi 3 kali/10 menit,
intensitas adekuat, dan klien mengatakan mengeluh tidak nyaman pada
bagian perut bagian bawah disertai ingin mengedan
5) Pengeluaran pervaginam : darah dan lendir
6) Keadaan kandung kemih : kosong
7) Pemeriksaan dalam : pukul 07.30 WIB dilakukan oleh Dokter, dan
pembukaan servik lengkap (10 cm).
8) Episiotomi : dilakukan, jenis perineum kaku ( medial sinistra )
9) Obat – obatan yang diberikan : syntosinon
10) Status psikologis ibu : klien tampak lemas, kelelahan dan juga tampak
senang ketika bayinya lahir
11) Bayi lahir : jam 07. 57 dengan cara lahir spontan belakang
kepala

d. Kala III
1) Dimulai pukul 07.57 WIB s/d pukul 08.07 WIB
2) Kedaan klien tampak sakit berat, klien terpasang infus dengan obat
tambahan 10 U oksitosin dan oksigen,kesadaran klien compos mentis GCS
= 15 (E= 4 M=5 V=6)
 3) TTV :
BP: 110/80 mmHg, RR : 20 x/menit, T:36,7 0C, Pulse: 84 bpm
4) Kontraksi uterus : saat dipalpasi uterus teraba keras
5) Kandung kemih : saat dipalpasi kandung kemih kosong
6) Plasenta lahir : pukul 08.07 WIB, plasenta lengkap dengan 20
kotiledon dan 1 vena, 2 arteri
7) Keadaan perineum : Tampak perineum menonjol
8) Obat – obatan yang diberikan : phospargin

e. Kala IV
1) Dimulai pukul 08.07 WIB s/d 10.07
2) Kedaaan klien tampak sakit sedang, klien terpasang infus, kesadaran klien
compos mentis GCS = 15 (E= 4 M=5 V=6)
3) TTV :
BP: 110/80 mmHg, RR 20x/menit, T:36,70C, Pulse: 80 bpm
4) Kontraksi uterus : lamanya 20 detik, frekuensi: 3x/10 his adekuat
5) Kandung kemih : kosong
6) Jumlah perdarahan : 300 cc

Observasi kala IV
Jam TD S N TFU Kontraksi Kandung Perdarahan
(mmHg) (0C) (bpm) Uterus kemih (ml)

08.22 110 / 80 36, 7 80 2 jari dibawah pusat keras kosong 300

08.37 110 / 80 80 2 jari dibawah pusat keras kosong -

08.52 110 / 70 84 2 jari dibawah pusat keras kosong -

09.07 110 / 70 84 2 jari dibawah pusat keras kosong -

09.37 110 / 70 36, 7 84 2 jari dibawah pusat keras kosong -

10.07 100 / 80 84 2 jari dibawah pusat keras kosong 10

B. ANALISA DATA
No Data Problem Etiologi
1. Kala I Gangguan Kontraksi uterus
DS : rasa nyaman
 klien mengatakan mules dan nyeri : Nyeri Dikeluarkan hormon histamin,
pada perut bagian bawah brakinin dan sirotinin
DO :
 KU : klien tampak sakit Dikeluarkan melalui substansia
ringan glatinosa
 Kesadaran : compos
mentis Spinothalamus lateralis
 UK : 39 – 40 minggu thalamus
 Skala nyeri : 2/10
 Kontraksi uterus 3 x/ 10 Cortex serebri
menit lamanya 15 - 20 detik
Sensasi nyeri
 Hasil TTV :
TD: 110/80 mmHg
Gangguan rasa nyaman : nyeri
N : 84 bpm
RR : 20 bpm
T : 36, 7 0C
 Pemeriksaan leopold:
- Leopold 1 : TFU 3 jari di
bawah px, bagian fundus teraba
bulat, lunak dan tidak melenting
(bokong) TFU menurut Mc.
Donald : 29 Cm Taksiran Berat
Badan Janin : ( 29 – 11) x 155
=2790 gram
- Leopold II : kanan teraba
bagian-bagian kecil janin
(ekstremitas) dan kiri teraba
keras, panjang, datar seperti papan
(punggung)
- Leopold III : bagian
terendah ibu teraba bulat, tidak
melenting (kepala)
- Leopold IV : Bagian
terendah sudah masuk panggul
3/5 bagian
 DJJ : 148x/ menit
 PD : pembukaan 3 Cm,
ketuban utuh
2. Kala II Nyeri Kehamilan 39 – 40 minggu
DS :
 Klien mengatakan Kontraksi uterus
kontraksi semakin sering dan kuat
 Klien mengatakan Masuk PAP
merasakan nyeri dan ingin BAB
 Klien mengatakan adanya Dilatasi serviks
 dorongan untuk meneran
DO : Pembukaan lengkap (10 cm)
 KU : klien tampak sakit
sedang Proses persalinan
 Kesadaran : compos
mentis Nyeri
 Hasil TTV :
TD: 110/80 mmHg
N : 84 bpm
RR : 20 bpm
T : 36, 7 0C
 Kontraksi uterus 5x/10
menit dengan durasi 40-45 detik
 DJJ : 150 x/ menit
 Tampak anus dan vulva
membuka, perineum menonjol
 PD : pembukaan 10 cm
(lengkap), ketuban meconium,
presentasi kepala 0/5
 Bayi lahir pada pukul
07.57 WIB, menangis kuat,
gerakan aktif, jenis kelamin laki-
laki
3. Kala III Nyeri Ruptur perineum
DS :
 Klien mengatakan kerusakan kontinuitas jaringan
perutnya mules
 Klien mengatakan nyeri Pelepasan mediator kimia
pada daerah perineum (bradikinin, serotonin,
DO : histamin,prostlagandin)
 KU : klien tampak sakit
ringan Nociceptor
 Kesadaran : Compos
mentis Korteks serebri
 Tampak luka episiotomi
medial lateralis Nyeri
 Skala nyeri : 2/10
 Plasenta lahir spontan
lengkap
 TFU setinggi pusat

4. Kala IV Resiko Ruptur Perineum

DS : infeksi
 Klien mengatakan lega Media berkembangnya kuman
karena bayi dan ari – arinya sudah
keluar Resiko infeksi
 Klien mengatakan
perutnya masih terasa mules
  Klien mengatakan sakit
pada luka jahitan
DO :
 KU : klien tampak sakit
ringan
 Kesadaran : Compos
mentis
 Hasil TTV :
TD : 110/70 mmHg
S : 36,7 0C
RR : 20 x/menit
Pulse: 80 bpm
 Plasenta lahir lengkap
pada pukul 08.10 WIB
 Kontraksi : keras
 TFU : 2 jari dibawah
pusat
 Jumlah Perdarahan : 300
cc
 Terdapat laserasi jalan
lahir

C. Diagnosa Keperawatan
Kala I
1. Gangguan rasa aman : nyeri berhubungan dengan adanya kontraksi uterus
Kala II
2. Nyeri berhubungan dengan fisiologis : proses persalinan
Kala III
3. Nyeri berhubungan dengan fisiologis : luka episiotomi
Kala IV
4. Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas kulit (episiotomi)

D. Rencana Keperawatan
No Diagnosa dan Tujuan Intervensi Rasional
1. Kala I 1. Monitor tanda – tanda 1. Mengetahui keadaan
Dx : Gangguan rasa aman vital klien umum klien
 nyeri berubungan dengan
adanya kontraksi uterus 2. Monitor DJJ dan His 2. Mengetahui keadaan
Tujuan : Setelah dilakukan janin dan kontraksi klien
asuhan keperawatan selama
kala 1, diharapkan nyeri 3. Ajarkan teknik relaksasi
berkurang 3. Mengurangi nyeri dan
Kriteria Hasil : memudahkan kemajuan
 Rasa nyaman persalinan
terpenuhi 4. Atur posisi klien
4. Memberikan rasa
nyaman
5. Awasi respon emosional
klien terhadap proses
nyeri 5. Menilai keadaan nyeri

6. Awasi tanda – tanda

persalinan lengkap 6. Mendukung persalinan
normal
7. Beri posisi yang nyaman
pada klien 7. Dengan memberikan
posisi yang nyaman
dapat mengurangi rasa
nyeri klien
2. Kala II 1. Observasi DJJ dan His 1. Identifikasi kondisi dan
Dx : Nyeri berhubungan kehidupan janin
dengan fisiologis : proses 2. Latih pasien untuk 2. Teknik mengejan yang
mengejan secara benar
persalinan benar dapat menghemat
Tujuan : Setelah dilakukan 3. Anjurkan pasien untuk energi ibu
asuhan keperawatan selama mengejan saat ada HIS 3. Memaksimalkan
kala 2 nyeri pasien dapat atau kontraksi pengeluaran bayi
terkontrol
Kriteria Hasil : 4. Siapkan pertolongan
 Pasien dapat persalinan 4. Persiapan yang baik
mengejan maksimal memperlancar persalinan
5. Siapkan pertolongan BBL
 Bayi dapat segera
lahir 5. Pertolongan BBL
 Skala nyeri menyelamatkan bayi
berkurang
3. Kala III 1. Kaji tingkat nyeri klien, 1. Mengetahui tingkat
Dx : Nyeri berhubungan intensitas dan frekuensi nyeri pasien, intensitas dan
dengan fisiologi : luka frekuensi
episiotomi
Tujuan : Setelah dilakukan 2. Lakukan tindakan yang 2. Nafas dalam
asuhan keperawatan selama membantu meredakan mengurangi nyeri
kala 3, nyeri pasien dapat nyeri : nafas dalam
terkontrol
Kriteria Hasil : 3. Lakukan masase pada 3. Mengurangi
 Skala nyeri daerah uterus kontraksi uterus
berkurang
 Pasien mengatakan
nyeri dapat terkontrol
 Pasien dapat
menahan nyeri sampai
mengeluarkan plasenta
4. Kala IV 1. Observasi tanda – 1. Observasi tanda infeksi
Dx : Resiko infeksi tanda vital dan tanda infeksi untuk mengetahui
berhubungan dengan pada luka jahitan ketidaknormalan lebih
kerusakan integritas kulit dini
(episiotomi)
Tujuan : setelah dilakukan
2. Ajarkan ibu untuk 2. Perawatan perineum
asuhan keperawatan selama
merawat perineum dan yang rutin dengan
kala 4, pasien tidak infeksi
perawatan luka jahitan secara antiseptik meminimalkan
Kriteria Hasil :
mandiri resiko infeksi
 Meningkatnya
penyembuhan luka
3. Anjurkan ibu untuk 3. Merawat luka secara
 Bebas tanda – tanda
merawat luka setiap selesai rutin setelah mandi dapat
infeksi (rubor, kalor, dolor,
mandi mencegah infeksi
tumor) luka bekas jahitan
episiotomi
4. Anjurkan ibu 4. Genetalia yang bersih
 TTV normal menjaga kebersihan genetalia bebas dari bakteri
dan mengganti pembalut patogen sehingga
sesering mungkin mencegah infeksi

5. Anjurkan pasien 5. Makanan tinggi protein

untuk makan makanan tinggi mempercepat
protein penyembuhan
E. Implementasi dan Evaluasi
Diagnosa Implementasi Evaluasi Nama/TTD
Gangguan rasa 1. Memonitor S : pasien mengatakan
aman nyeri tanda – tanda vital nyerinya semakin bertambah,
berubungan klien semakin lama kontraksinya
dengan adanya 2. Memonitor semakin sering
kontraksi uterus DJJ dan His O:
3. mengajarka 1. KU : tampak
n teknik relaksasi sakit sedang
4. mengatur 2. Kesadaran :
posisi klien Compos mentis
5. mengawasi 3. Wajah klien
respon emosional meringis menahan
klien terhadap nyeri, DJJ :
proses nyeri 145x/menit, HIS
6. mengawasi 3x/10 menit dengan
tanda – tanda frekuensi 20 – 25
persalinan lengkap detik
7. memberi 4. Pasien bisa
posisi yang nyaman melakukan nafas
pada klien dalam
5. TD: 110/80 mmHg
Nadi: 80x/menit
Suhu: 36,7oC
RR: 24x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P :Intervensi Dilanjutkan
Nyeri 1. mengobservasi DJJ dan S : klien mengatakan sakit
berhubungan HIS sekali
dengan fisiologis : 2. melatih pasien untuk O:
proses persalinan mengejan secara benar 1. KU : tampak
3. menganjurkan pasien sakit sedang
untuk mengejan saat ada 2. Kesadaran :
HIS atau kontraksi Compos mentis
4. menyiapkan pertolongan 3. tampak posisi
persalinan klien dengan cara
5. menyiapkan pertolongan mengedan yang benar
BBL 4. klien bisa
melaksanakan cara
mengedan yang benar
5. klien
dilakukan episiotomi
6. pertolongan
BBL sudah siap
A : Masalah teratasi
P : lanjutkan pengeluaran
plasenta
Nyeri 1. mengkaji tingkat nyeri S : klien mengatakan nyeri
berhubungan klien, intensitas dan masih terasa, klien
dengan fisiologi : frekuensi mengatakan lebih lega
O:
luka episiotomi 2. melakukan tindakan
1. KU: Tampak
yang membantu
 meredakan nyeri : nafas sakit ringan
dalam 2. Kesadaran :
3. melakukan masase pada Compos mentis
daerah uterus 3. Klien sudah
bisa dan dapat
menerapkan nafas
dalam ketika sakit
4. Klien terlihat
bisa menahan nyeri
A : masalah teratasi
P : observasi keadaan umum
Resiko infeksi 1. Mengobservasi tanda – S : klien mengatakan
berhubungan tanda vital dan tanda mengerti untuk merawat luka
dengan kerusakan infeksi pada luka jahitan perineum setiap selesai mandi
integritas kulit dan tentang menjaga
2. Mengajarkan ibu untuk
(episiotomi) kebersihan
merawat perineum dan O:
perawatan luka jahitan 1. KU: Tampak
secara mandiri sakit ringan
3. Menganjurkan ibu untuk 2. Kesadaran :
merawat luka setiap Compos mentis
selesai mandi 3. Hasil TTV :
TD : 110/80 mmHg
4. Menganjurkan ibu
S : 36,7 oC
menjaga kebersihan N : 80 x/menit
genetalia dan mengganti RR : 20 x/ menit
pembalut sesering 4. Tidak ada
mungkin tanda dan gejala
5. menganjurkan pasien infeksi
untuk makan makanan 5. pasien
tinggi protein tampak mengerti dan
mau melakukan
sesuai anjuran
A : masalah teratasi sebagian
P : kolaborasi pemberian
antibiotik