PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM

....................................................................................................................................
.........................................................................................................
...........................................................................................................

BIDANG KEGIATAN:
PKM PENELITIAN EKSAKTA

Diusulkanoleh:

(nama).................................... Ketua (nim).................... 2015

............................................... Anggota ............................. 2015
............................................... Anggota ............................. 2016

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2018

i
 PENGESAHAN PROPOSAL PKM-PENELITIAN

1. Judul Kegiatan : ..................................................................

..................................................................
..................................................................
..................................................................
2. Bidang Kegiatan : PKM-P
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap : ..................................................................
b. NIM : ..................................................................
c. Jurusan : ..................................................................
d. Universitas : Universitas Islam Sultan Agung Semarang
e. Alamat Rumah dan Telp/HP : ..................................................................
f. Email : ..................................................................
4. Anggota Pelaksana Kegiatan : .... orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : ..................................................................
b. NIDN : ..................................................................
c. Alamat Rumah/Telepon : ..................................................................
..................................................................
6. Biaya Kegiatan Total
a. Kemristekdikti : Rp...........................
b. Sumber lain : Rp...........................
7. Jangka Waktu Pelaksanaan :... bulan
Semarang, 1 November 2018
Menyetujui
Wakil Dekan I Ketua Pelaksana Kegiatan
Fakultas ...............
UNISSULA
Ttd asli
Ttdketua
dan stempel asli

(...............................................................) (...............................................................)
NIP/NIK. ........................................ NIM. ........................................

Direktur Kemahasiswaan Dosen Pendamping

UNISSULA
Ttdpendamping
Ttd asli dan stempel asli

(Ir. H. Prabowo Setiyawan, MT., Ph.D) (...............................................................)

NIP. 0607046802 NID. ........................................

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL..........................................................................................i
HALAMAN PENGESAHAN................................................................................ii
DAFTAR ISI..........................................................................................................iii
BAB 1. PENDAHULUAN....................................................................................1
1.1 Latar Belakang...................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah..............................................................................1
1.3 Tujuan Program.................................................................................2
1.4 Luaran Program.................................................................................3
1.5 Manfaat Program...............................................................................3
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA...........................................................................4
2.1 Bahan X.............................................................................................4
2.2 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx....................................................................5
2.3 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx....................................................................5
2.4dst........................................................................................................5
BAB 3. METODE PELAKSANAAN...................................................................6
3.1 Waktu dan Tempat.............................................................................6
3.2 Alat dan Bahan...................................................................................6
3.3 Variabel penelitian.............................................................................6
3.4 Perhitungan sampel............................................................................7
3.5 Teknik pengumpulan data..................................................................8
3.6 Analisis data.......................................................................................8
3.7 Rancangan penelitian.........................................................................8
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN.....................................................8
4.1 Anggaran Biaya.................................................................................8
4.2 Jadwal Kegiatan.................................................................................8
BAB 5. DAFTAR PUSTAKA...............................................................................9
BAB 6. LAMPIRAN-LAMPIRAN......................................................................10
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pendamping yang
ditandatangani...........................................................................10
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan...................................................18
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan PembagianTugas.........21
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Kegiatan..............................................22

iii
 4

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

.....................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
.............................................................
.....................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
.............................................................

1.2 Rumusan Masalah

a. .................................................................................................
b. .................................................................................................
c. dst.

1.3 Tujuan Program

a. ........................................
b. ........................................
c. dst.

1.4 Luaran Program

......................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
......................................................

1.5 Manfaat Program

a. ......................................................
b. .....................................................

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ……………………………………
.....................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
 5

............................................................................................................................
.............................................................
.....................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
.............................................................
.....................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
.............................................................
2.2 .........................................................
.....................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
................................................
.....................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
.............................................................
.....................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
.............................................................

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

3.1 Waktu dan Tempat

.....................................................................................................................
............................................................................................................................
.........................................................
3.2 Alat dan Bahan
......................................................................................................................
.............................................................................................................................
.......................................................
3.3 Variabel Penelitian
…………………………………………………………………………………
 6

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………….
3.4 Perhitungan Jumlah Sampel

.Contoh perhitungan sampel :

Perhitungan jumlah sampel berdasarkan rumus (Kemas, 2015) adalah
sebagai berikut:

Dimana:
n = jumlah pengulangan /besar sampel dalam kelompok
t = jumlah perlakuan/banyaknya kelompok (3 kelompok)

Maka jumlah sampel yang dibutuhkan dalam kelompok adalah:

Jumlah sampel untuk 3 kelompok adalah 3 x 8 = 24 ekor mencit. Jumlah24

ekor mencit adalah jumlah minimal sampel yang diperlukan untuk
uji................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.....................................

3.5 Teknik Pengumpulan Data

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.......
3.6 Analisa Data
....................................................................................................................................
.................................................................................................................................
3.7 Rancangan Penelitian
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
......................
 7

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

No Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)
1 Peralatan penunjang Rp........................,-
2 Bahan habis pakai Rp........................,-
3 Perjalanan Rp........................,-
4 Lain-lain Rp........................,-
Jumlah Rp........................,-

4.2 Jadwal Kegiatan

Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan
No Kegiatan Ke-1 Ke-2 Ke-3 Ke-4 Ke-5
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Proposal
2 Persiapan alat
dan bahan
3 Kegiatan
penelitian
4 .......
5 Dst

BAB 5. DAFTAR PUSTAKA

....................................................................................................................................
..........................................................................................................................
................................................
....................................................................................................................................
..........................................................................................................................
................................................
....................................................................................................................................
..........................................................................................................................
................................................

LAMPIRAN
 8

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pembimbing yang

Ditandatangani
Lampiran Ketua
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir  
6 E-mail
7 Nomer Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
  SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah ( Oral Presentation )

Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel
No Waktu dan Tempat
Seminar Ilmiah
 1 - - -

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah.
Semarang, 1 November 2018
Pengusul,

(.......................................)

Lampiran Anggota
A. Identitas Diri
 9

1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir  
6 E-mail
7 Nomer Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
  SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah ( Oral Presentation )

Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel
No Waktu dan Tempat
Seminar Ilmiah
 1 - - -

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah.
Semarang, 1 November 2018
Pengusul,

(.......................................)
 10

Lampiran Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir  
6 E-mail
7 Nomer Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
  SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah ( Oral Presentation )

Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel
No Waktu dan Tempat
Seminar Ilmiah
 1 - - -

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah.
Semarang, 1 November 2018
Pengusul,

(.......................................)

Lampiran Dosen Pembimbing

 11

A. IdentitasDiri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomer Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
  S1 S2 S3
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah ( Oral Presentation )

Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel
No Waktu dan Tempat
Seminar Ilmiah
1
2
3

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hokum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah.

Semarang, 1 November 2018

Dosen Pembimbing,

(.......................................)
Lampiran 2.Justifikasi Anggaran Kegiatan
1. Peralatan Utama dan Penunjang
 12

HargaSatuan
Material JustifikasiPemakaian Kuantitas Jumlah (Rp)
(Rp)
Peralatan Penunjang 1
Peralatan Penunjang 2
Peralatan Penunjang 3

SUB TOTAL (RP)

2. Bahan Habis Pakai

Justifikasi HargaSatuan
Material Kuantitas Jumlah (Rp)
Pemakaian (Rp)

Material 1  
SUB TOTAL (RP)

3. Biaya Akomodasi

HargaSatuan
Material JustifikasiPemakaian Kuantitas Jumlah (Rp)
(Rp)
Perjalanan ke
kota n
SUB TOTAL (RP)  

4. Lain-lain

HargaSatuan Jumlah
Material JustifikasiPemakaian Kuantitas
(Rp) (Rp)

SUB TOTAL (RP)

TOTAL KESELURUHAN

Lampiran 3. SusunanOrganisasi Tim KegiatandanPembagianTugas

 13

Program AlokasiWaktu
No. Nama / NIM BidangIlmu UraianTugas
Studi (jam/minggu)

 1.

 2.

3. 

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Kegiatan

 14

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM...saya dengan judul: XXXXX ,

yang diusulkan untuk tahun anggaran 2018 adalah asli karya kami dan belum
pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya.

Semarang, 1 November 2018

Mengetahui, Yang menyatakan,
Wakil/Pembantu Dekan atau Kepala Jurusan/
Departemen/Program Studi/
Pembimbing Unit Kegiatan Mahasiswa
Materai Rp 6.000

TTD &Stempel ASLI Tanda tangan

(nama lengkap)
NIP. NIM.