FORM PENILAIAN LOMBA KEBERSIHAN, KEINDAHAN DAN KETERTIBAN

ASRAMA POLTEKES TNI AU CIUMBULEUIT BANDUNG

TAHUN 2018/2019

Nama Asrama :

Instruksi : Memberikan penilaian dengan memberi tanda centang (✓).

Skor Perolehan : Kurang Sekali = 6 Kurang = 7 Cukup = 8 Baik = 9 Baik Sekali = 10

No. Aspek Indikator (✓) Skor Perolehan Catatan

1 Kebersihan dan Kerapian Ruang 1. Tidak ada sampah di dalam ruang kamar
Kamar 2. Tidak ada kotoran di lantai atau keramik
3. Tidak ada coretan di dinding
4. Tidak ada debu
5. Tidak ada sarang laba-laba
6. Kerapian rak lemari
7. Buku dan berkas tersusun rapi
8. Adanya tata cahaya yang memadai
9. Adanya sirkulasi udara yang baik
10. Ruangan tertata dengan rapi
11. Ruangan dalam kondisi harum

2 Kebersihan dan Kerapian Aula dan 1. Kelengkapan alat makan dan minum
Dapur 2. Tidak ada sampah di Aula dan Dapur
3. Tidak ada kotoran di lantai atau keramik
4. Kebersihan wastafel
5. Alat makan dan minum tertata dengan rapi
6. Ruang Aula dan Dapur tertata dengan rapi

3 Kebersihan dan Kerapian Kamar 1. Kelengkapan alat kebersihan

Mandi 2. Tidak ada sampah di dalam kamar mandi
3. Tidak ada kotoran di lantai atau keramik
4. Alat kebersihan tertata dengan rapi

4 Kebersihan, Kerapian dan 1. Kebersihan pintu masuk

Kenyamanan di sekitar Lingkungan 2. Kebersihan dan kerapian inventaris asrama
Asrama (Meja,kursi,dispenser)
 3. Kebersihan jendela
4. Kebersihan dan kerapian jemuran
5. Ruangan dalam kondisi harum
6. Tingkat ketenangan (Tidak gaduh)
7. Penataan sandal dan sepatu
8. Kebersihan halaman atau jalan di lingkungan
asrama
9. Kebersihan saluran pembuangan

5 Tempat Sampah 1. Tersedia tempat sampah di sekitar ruangan

2. Tersedia tempat sampah yang
berpenutup dan mudah dibuka
3. Tempat sampah kuat dan tidak mudah bocor
4. Tempat sampah dilapisi plastik
5. Tempat sampah terbagi dari jenisnya (sampah
basah dan kering)
6. Kebersihan tempat sampah

6 Identitas Asrama 1. Adanya struktur organisasi Asrama

2. Adanya jadwal piket
3. Adanya buku absensi Asrama
4. Adanya buku keluar masuk Asrama
5. Adanya buku IB

7 Ketertiban dan Keamanan 1. Kepatuhan mentaati semua peraturan yang Point 10.
ada di lingkungan Asrama Jika terjadi
2. Sikap penghuni asrama ramah (senyum, salam pelanggara
dan sapa). n maka
point
dikurangi.

Bandung, ………………………
Penilai

(TTD dan Nama)