Anda di halaman 1dari 2

1.

LPMP

KOP SEKOLAH

PERNYATAAN KESANGGUPAN
MENYETORKAN SISA DANA YANG TIDAK DIGUNAKAN KE KAS NEGARA

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : .......................................................................(nama kepala sekolah).
NIP : ............................................................................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Penyelenggara Satuan Pendidikan:
Nama Sekolah : ............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
Kab./Kota : ............................................................................................................
Provinsi : ............................................................................................................
Tel/Fax : ............................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia menerima Bantuan Pemerintah yang disalurkan
melalui LPMP Kepulauan Riau sebesar Rp 20.000.000,00 (dua puluh juta rupiah) dan
menggunakan dana tersebut secara penuh untuk pelaksanaan program SPMI sesuai dengan
Petunjuk Pelaksanaan. Kami akan menyetorkan sisa dana yang tidak digunakan ke Kas Negara.
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.

....................., ……………………..2019
Komite Sekolah Kepala Sekolah

Materai
Rp. 6.000

............................................... ...........................................
NIP. ...............................

Mengetahui:
Kepala Dinas Pendidikan
Kab/Kota .....................

............................................
NIP. ..........................
2. Sekolah

KOP SEKOLAH

PERNYATAAN KESANGGUPAN
MENYETORKAN SISA DANA YANG TIDAK DIGUNAKAN KE KAS NEGARA

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : .......................................................................(nama kepala sekolah).
NIP : ............................................................................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Penyelenggara Satuan Pendidikan:
Nama Sekolah : ............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
Kab./Kota : ............................................................................................................
Provinsi : ............................................................................................................
Tel/Fax : ............................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia menerima Bantuan Pemerintah yang disalurkan
melalui LPMP Kepulauan Riau sebesar Rp 20.000.000,00 (dua puluh juta rupiah) dan
menggunakan dana tersebut secara penuh untuk pelaksanaan program SPMI sesuai dengan
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.

....................., ……………………..2019
Komite Sekolah Kepala Sekolah

Materai
Rp. 6.000

............................................... ...........................................
NIP. ...............................

Mengetahui:
Kepala Dinas Pendidikan
Kab/Kota .....................

............................................
NIP. ..........................