KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN DIABETES MELLITUS

DIRUANG VIII RUMAH SAKIT PUTRI HIJAU

A. PENGKAJIAN

1. Biodata

a. Identitas Pasien

Nama : Tn S.

Umur : 48 Tahun

Alamat : Jln. Sekip

Pekerjaan : Wiraswasta ( Tukang)

No. Reg. : 61.858

Tanggal Masuk : 31 Maret 2020 , jam 22.00

Tanggal Pengkajian : 01 April 2020, jam 08.00

Diagnosa medik : DM, Ulkus DM

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. K

Umur : 42 tahun

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

 Hub. Dengan Pasien : Istri pasien

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama

Klien Mengatakan cekot-cekot diluka pergelangan kaki kiri, luka

tidak sembuh.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Kurang lebih satu minggu sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan

habis jatuh dari tempat tidur dan terdapat luka gores ± 5 sentimeter. Luka

tidak sembuh-sembuh makin lama makin melebar, terasa nyeri, keluar

nanah dari luka tersebut akhir-akhir ini. Klien sering merasa lemas dan

pusing. Klien juga mengatakan kedua kakinya sering merasa kesemutan.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien sebelumnya pernah dirawat selama 6 (enam) kali di Rumah

Sakit Islam Kendal karena sakit yang sama dan Klien juga mempunyai

riwayat hipertens
 d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat Diabetus Militus

maupun Hipertensi

3. Pola Kesehatan Fungsional

a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Klien mengatakan kesehatan adalah hal yang sangat penting. Apabila ada

keluarga ataupun dirinya sakit, maka keluarga pasien membawa ke

pelayanan kesehatan, klinik ataupun puskesmas. Selama ini klien

mengetahui kalau dirinya menderita penyakit Diabetus Militus.

b. Data Nutrisi dan Metabolik

Klien mengatakan sebelum sakit biasa makan 3 kali sehari dan habis satu

porsi, Klien sudah mengetahui kalau menderita DM, namun klien kurang

tau cara perawatan penyakitnya. Selama sakit klien tidak mengalami

gangguan dalam nafsu makan. Klien makan 3 kali sehari dan habis 1 porsi

yang sudah disediakan oleh Rumah Sakit dan klien dan lien tidak makan

makanan yang lain selain makanan dari Rumah Sakit.

c. Pola Cairan dan Metabolisme

Sebelum sakit dan dibawa kerumah sakit klien banyak minum air putih

(kira-kira 1500 ml/hari). Selama sakit klien jadi jarang minum (kira-kira

1000 ml/hari), klie tidak pernah minum kopi.

d. Pola Istirahat dan Tidur

Klien mengatakan pola tidur tidak tentu. Kalau siang hari setiap merasa

ngantuk langsung tidur, begitupun juga dimalam hari stiap habis shalat
 isya klien tidur tapi jam 12 malam kadang klien bangun dan melaksanakan

shalat malam.

e. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum masuk Rumah Sakit klien bekerja sebagai tukang. Selama sakit

dan kaki klien ada luka dan klien sering merasa lemas sehingga klien lebih

sering tiduran karena kaki klien terasa sakit jika digunakan untuk gerak.

f. Pola Eliminasi

Sebelum dirawat di Rumah Sakit klien biasa BAK ± 5-6 kali sehari dan

buang air besar 1 kali sehari. Selama sakit frekuensi BAK berkurang

menjadi 4-5 kali sehari. Klien mengatakan sudah BAB 1kali hari ini. BAB

sebelum sakit berwarna kecoklatan lembek berbentuk.

g. Pola Persaepsi dan Kognitif

Klien tidak mengalami gangguan sensorik seperti pendengaran,

pengecapan maupun penghidung. Gangguan sedikit terjadi pada indra

peraba yaitu terjadi di pergelangan kaki dekat ulkus. Indra peraba kurang

peka bila ada sensor dari luar. Klien merasakan nyeri dan cekot-cekot di

ulkus pergelangan kaki kiri. Adapun karakter nyeri yang dirasakan klien

yaitu :

P : Ulkus Diabetus Militus dipergelangan kaki kiri

Q : Nyeri hilang timbul, tetapi sakit bertambah jika digunakan untuk

bergerak

R : Nyeri Terjadi di sekitar ulkus, disekitar pergelangan kaki kiri

S : Drajat nyeri antara 5-6

 T : Nyeri sering dirasakan waktu malam hari, lamanya sekitar kurang

lebih 10 menit hilang dan timbul lagi. Tapi klien merasa nyeri

berkurang setiap kali selesai dirawat

h. Pola reproduksi dan sesual

Klien adalah seorang ayah dengan 3 orang anak, anak pertama sudah

menikah, anak ke dua dan ke tiga belum menikah. Istri klien hanya sebagai

ibu rumah tangga. Sebelum sakit klien masih melakukan hubungan seksual

namun selama sakit klien tidak melakukan hubungan seksual lagi.

i. Pola Persepsi dan Konsep Diri

Klien mengatakan saat ini klien ingin cepat sembuh dan lukanya cepat

mongering dan tidak menjalar kemana-mana. Dengan kondisi yang

sekarang ini klien tidak putus asa. Klien optimis akan hidupnya

j. Pola Mekanisme Koping

Klien sangat dekat dengan istrinya. Setiap kali klien mempunyai masalah

selalu mendiskusikan dengan istrinya.

k. Pola Nilai dan Kepercayaan

Klien maupun keluarga klien beragama islam. Mereka selalu menjalankan

ibadah shalat 5 waktu. Klien percaya bahwa segala sesuatu berawal dari

Allah SWT. Dan akan kembali lagi kepada-Nya. Selama sakit klien tidak

pernah menjalankan shalat 5 waktu.

4. Pemeriksaan Fisik

a. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan klien : klien lemah

 2. Kesadaran klien : Compor Mentis

3. Pemeriksaan tanda-tanda vital :

a. Tekanan darah : 140/90 mmhg

b. Suhu Tubuh : 36,2 ºC

c. Respirasi : 20 X /menit

d. Nadi : 84 X /menit

b. Pengukuran Antropometri

a. BB : 50 kg

b. TB : 154 cm

BB 50 b 50
Dari Pengukuran ──── = ──── = ──── = 21,082 (Normal)
(TB)² (1,54) 2,3716

Kriteria : Under weight bila 1MT < 20

Normal weight bila 1MT = 20-22

Over weight bila 1MT > 22

c. Kepala : Bentuk meshosepal, tidak ada luka

d. Rambut : Rambut klien hitam dan campur putih

e. Mata : Skiera tidak Ikterik, Konjungtiva tidak anemis,

mata bersih dalam pemeriksaan visus dapatkan

visus 2/60

f. Hidung : Bersih, simetrik, tidak ada polip, tidak ada

napas cuping hidung

g. Telinga : Bersih, tidak ada serumen, tidak

 mengalami penurunan pendengaran

h. Mulut : Mukasa bibir lembab, mulut sedikit kotor,

gigi kotor dan sebagian gigi sudah ompong.

i. leher : simetris, tidak ada pembengkakan kelenjar

tiroid, tidak ada luka ataupun benjolan

j. Dada : Simetris, tidak ada alat bantu pernapasan

k. Perut : Bersih, tidak ada massa

l. Genetalia : Bersih, tidak mengalmi gangguan, tidak

terpasang kateter

m. Ekstermitas atas : Kedua tangan masih bisa bergerak secara

normal. Terpasang infus tanggal31 Maret

2020 jam 22.00 WIB. dengan cairan

infusNaCl 0,9 % 40 tetes per menit. Infus

terpasang di tangan kiri

n. Ekstermis bawah : Kaki kiri terdapat ulkus di pergelangan

kaki dengan grade: 3 luas 1 X 5 cm. Ulkus

klien terdapat pus basah. Daerah sekitar luka

/ ulkus tampak kehitaman. Kaki kanan normal,

klien mengalami gangguan dalam aktivitas, karna

kaki terasa sakit bila digerakan.

o. Kulit : Kulit pasien kering warna sawo matang.

Tidak terdapat edema, kulit sekitar edema

menghitam.
5. Pemeriksaan Penunjang

1. Hematologi (Laboratorium 31 Maret 2020)

Jenis Hasil Normal

Hemoglobin 12,07 gr % 12.00 - 15.00 gr %

Hemotoklit 36,70% 35.00 - 47.00 %
Trombosit 213.000 mm3 150.000 - 400.000 mm³
Lekosit 7.800 mm3 4.000 - 10.000 mm³
Eritrosit 2,76 mm3 4,5 - 6 juta / mm³
GDS 479 mg/dl < 200 mg/dl
Ureum 40 mg/dl 20 - 40 mg/dl
Creatinin 20 mg/dl 20 - 40 mg/dl
SGOT 30 gr/dl s.d 37 gr/dl
SGPT 16 gr/dl s.d 37 gr/dl
Asam Urat 5,7 mg/dl 2,5 - 6,5 mg/dl
Cholesterol 375 < 200
Trigliserida 327 < 200

2. Therapy

a. Terapi Parental

- Infus NaCl 40 tetes per menit

- Clidamicin 2x150 mg

- Vit B kompleks 3x1 tab

- Captopril 3x12,5 mg

- Aspilet 1x80 mg

- Diit rendah Garam

- Rawat luka tiap hari

B. PENGELOMPOKAN DATA

Ds : - Klien mengatakan cekot-cekot pada pergelangan kaki kiri

- Klien mengatakan luka tidak sembuh-sembuh

- Klien menyatakan sering merasa lemes dan kakinya tambah sakit jika

digerakan

- Klien mengatakan kedua kakinya sering merasa kesemutan

- Klien mengatakan kurang tau tentang cara perawatan penyakitnya

- Klien mengatakan sebelumnya pernah dirawat 6 X di Rumah Sakit

karena sakit yang sama

Do: - Terdapat ulkus di pergelangan kaki kiri ukuran 1 X 5 cm

- Luka basah dan ada pus

- Daerah sekitar ulkus kehitaman, bila kaki digerakan terasa nyeri

- Karakteristik nyeri :

P :Ulkus diabetus militus di pergelangan kaka kiri, ulkus klien terdapat

pus,basah.

Q :Nyeri hilang timbul tetapi sakit bertambah, jika digunakan untuk

bergerak.

R :Nyeri terjadi disekitar ulkus, disekitar pergelangan kaki kiri

S :Drajat nyeri diantara 5-6

T :Nyeri sering dirasakan waktu malam hari , lamanya sekitar kurang

lebih 10 menit, hilang dan timbul lagi

- Klien hanya tiduran ditempat tidur

- GDS : 479 g /dl
- Trigliserida : 327
C. ANALISA DATA
Nama : Tn S
No. Reg : 61.858
NO. DATA MASALAH ETIOLOGI
1 Ds : Klien mengatakan cekot-cekot Gangguan rasa Diskontinuitas
pada luka di pergelangan kaki nyaman dan nyeri jaringan
kiri
Do : P:Ulkus diabetus militus di
pergelangan kaka kiri, ulkus
klien terdapat pus,basah.
Q:Nyeri hilang timbul tetapi
sakit bertambah, jika
digunakan untuk bergerak.
R:Nyeri terjadi disekitar ulkus,
disekitar pergelangan kaki kiri
S:Drajat nyeri diantara 5-6
T:Nyeri sering dirasakan
waktu
malam hari , lamanya sekitar
kurang lebih 10 menit, hilang
dan timbul lagi.

Ds: Klien sering mengatakan

2 sering
Kesemut
an Gangguan perfusi Penurunan aliran
Do: Terdapat ulkus dipergelangan jaringan perifer darah vena-arteri
kaki kiri. Ukuran 1x5 cm,
Ulk
us klien terdapat pus,
basah.Daerah sekitar ulkus
kehitaman
Kerusakan integritas kulit Penurunan aliran darah
3 DS : dan nutrisi ke jantung
klien
mengat
akan
luka
tidak
sembuh-sembuh
DO : terdapat ulkus di
pergelangan kaki kiri dengan
ukuran 1x 5 cm
 E. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri

2. Gangguan Perfusi Jaringan Perifer

3.Gangguan Integritas Kulit

N DIAGNOSA NOC NIC

O
1. Nyeri akut NOC : NIC :
berhubungan dengan: ❖ Pain Level, ▪ Lakukan
Agen injuri (biologi, ❖ pain control, pengkajian nyeri secara
kimia, fisik, ❖ comfort level komprehensif termasuk
psikologis), kerusakan Setelah dilakukan tinfakan lokasi, karakteristik,
jaringan keperawatan selama …. durasi, frekuensi, kualitas
Pasien tidak mengalami dan faktor presipitasi
- nyeri, dengan kriteria hasil: ▪ Observasi reaksi
● Mampu mengontrol nonverbal dari
nyeri (tahu penyebab ketidaknyamanan
nyeri, mampu ▪ Bantu pasien dan
menggunakan tehnik keluarga untuk mencari
nonfarmakologi untuk dan menemukan
mengurangi nyeri, mencari dukungan
bantuan) ▪ Kontrol lingkungan
● Melaporkan bahwa yang dapat
nyeri berkurang dengan mempengaruhi nyeri
menggunakan manajemen seperti suhu ruangan,
nyeri pencahayaan dan
● Mampu mengenali kebisingan
nyeri (skala, intensitas, ▪ Kurangi faktor
frekuensi dan tanda nyeri) presipitasi nyeri
● Menyatakan rasa ▪ Kaji tipe dan
nyaman setelah nyeri sumber nyeri untuk
berkurang menentukan intervensi
● Tanda vital dalam ▪ Ajarkan tentang
rentang normal teknik non farmakologi:
● Tidak mengalami napas dala, relaksasi,
 gangguan tidur distraksi, kompres hangat/
dingin
▪ Berikan analgetik
untuk mengurangi nyeri:
……...
▪ Tingkatkan istirahat
▪ Berikan informasi
tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari
prosedur
▪ Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
Perfusi jaringan NOC : NIC :
cerebral tidak efektif ❖ Circulation status ❖ Monitor TTV
b/d gangguan afinitas ❖ Neurologic status ❖ Monitor AGD,
Hb oksigen, penurunan ❖ Tissue Prefusion : ukuran pupil,
konsentrasi Hb, cerebral ketajaman,
Hipervolemia, Setelah dilakukan asuhan kesimetrisan dan
Hipoventilasi, selama……… reaksi
gangguan transport O2, ketidakefektifan perfusi ❖ Monitor adanya
gangguan aliran arteri jaringan cerebral teratasi diplopia, pandangan
dan vena dengan kriteria hasil: kabur, nyeri kepala
- ❖ Tekanan systole dan ❖ Monitor level
diastole dalam rentang kebingungan dan
yang diharapkan orientasi
❖ Tidak ada ❖ Monitor tonus otot
ortostatikhipertensi pergerakan
❖ Komunikasi jelas ❖ Monitor tekanan
❖ Menunjukkan intrkranial dan respon
konsentrasi dan nerologis
orientasi ❖ Catat perubahan
 ❖ Pupil seimbang dan pasien dalam
reaktif merespon stimulus
❖ Bebas dari aktivitas ❖ Monitor status
kejang cairan
❖ Tidak mengalami ❖ Pertahankan
nyeri kepala parameter
hemodinamik
❖ Tinggikan kepala 0-
45o tergantung pada
konsisi pasien dan
order medis

3. Risiko gangguan NOC : NIC : Pressure

integritas kulit - Tissue Integrity : Management
Skin and Mucous ▪ Anjurkan pasien
Faktor-faktor risiko: Membranes untuk menggunakan
Eksternal : - Status Nutrisi pakaian yang longgar
- Hipertermia - Tissue ▪ Hindari kerutan
atau hipotermia Perfusion:perifer padaa tempat tidur
- Substansi kimia - Dialiysis Access ▪ Jaga kebersihan
- Kelembaban Integrity kulit agar tetap bersih
udara dan kering
- Faktor mekanik Setelah dilakukan tindakan ▪ Mobilisasi pasien
(misalnya : alat keperawatan selama…. (ubah posisi pasien)
yang dapat Gangguan integritas kulit setiap dua jam sekali
menimbulkan luka, tidak terjadi dengan kriteria ▪ Monitor kulit akan
tekanan, restraint) hasil: adanya kemerahan
- Immobilitas ❖ Integritas kulit yang ▪ Oleskan lotion atau
fisik baik bisa dipertahankan minyak/baby oil pada
- Radiasi ❖ Melaporkan adanya derah yang tertekan
- Usia yang gangguan sensasi atau ▪ Monitor aktivitas
ekstrim nyeri pada daerah kulit dan mobilisasi pasien
- Kelembaban yang mengalami ▪ Monitor status
kulit gangguan nutrisi pasien
- Obat-obatan ❖ Menunjukkan ▪ Memandikan
- Ekskresi dan pemahaman dalam pasien dengan sabun dan
 sekresi proses perbaikan kulit air hangat
Internal : dan mencegah terjadinya ▪ Gunakan
- Perubahan sedera berulang pengkajian risiko untuk
status metabolik ❖ Mampu melindungi memonitor faktor risiko
- Tulang kulit dan pasien (Braden Scale,
menonjol mempertahankan Skala Norton)
- Defisit kelembaban kulit dan ▪ Inspeksi kulit
imunologi perawatan alami terutama pada tulang-
- Berhubungan ❖ Status nutrisi tulang yang menonjol
dengan dengan adekuat dan titik-titik tekanan
perkembangan ❖ Sensasi dan warna ketika merubah posisi
- Perubahan kulit normal pasien.
sensasi ▪ Jaga kebersihan alat
- Perubahan tenun
status nutrisi ▪ Kolaborasi dengan
(obesitas, ahli gizi untuk pemberian
kekurusan) tinggi protein, mineral
- Perubahan dan vitamin
pigmentasi ▪ Monitor serum
- Perubahan albumin dan transferin
sirkulasi
- Perubahan
turgor (elastisitas
kulit)
Psikogenik